Прашу выдаць (абмяняць) пашпарт у сувязi

Форма №1

Месца для фотакарткi

Заява

Асабiсты №

рэгістрацыйны нумар

Пашпарт сапраўдны

У (назва органа)

Чачэрскі РАУС

Прашу выдаць (абмяняць) пашпарт у сувязi (адзначыць прычыну)

заканчэнне тэмiна дзеяння

па беларуску

па руску

(запаўняецца па жаданню заяўнiка) лацiнская транскрыпцыя

1.Прозвiшча

Iваненка

Иваненко

2.Iмя

Максiм

Максим

3.Iмя па бацьку

Алегавiч

Олегович

4.Дата нараджэння

04.12.2002

12.

5.Месца нараджэння

вёска, пасёлак, горад

г. Чачэрск

г. Чечерск

Пол

раён

М

Ж

вобласць (край)

Гомельская

Гомельская

Х

краiна

Рэспубліка Беларусь

Республика Беларусь

6.Бацькi

Прозвiшча

Iмя

Iмя па бацьку

бацька

Iваненка

Алег

Барысавiч

мацi

Iваненка

Галiна

Мiкалаеуна

7.Муж, жонка

Іваненка

Надзея

Сцяпанаўна

прозвiшча да шлюбу

Балотнікава

Дата нараджэння

Дата рэгістрацыі

пасведчанне выдадзена

Чачэрскі ЗАГС

а/з

Халасты/Незамужняя

Разведзены(ая)

Удавец(ва)

8.Дзеці (да 18-гадоў)

Прозвiшча

Iмя

Iмя па бацьку

Дата нараджэння

Іванека

Сяргей

Міхайлавіч

9. Адрас месца жыхарства – назва вобласцi, раёна, сельсавета, горада (пасёлка, вёскi), вылiцы, дом№, корпус №, кватэра №

па беларуску

Гомельская вобл., г.Чачэрск, вул. Савецкая, д.101, кв.1

па руску

Гомельская обл., г.Чечерск, ул. Советская, д. 101, кв. 1

10. Знаходжанне ў замежным грамадзянстве (з якой краiны прыбыў, калi набыў грамадзянства РБ, на падставе якога дакумента)

не знаходзiуся

Подпiс грамадзянiна

Дата

г.

сведчу (подпiс, прозвiшча)

11. Падставы для выдачы пашпарта

Назва дакумента

Серыя

Нумар

Дата, а/з

Кiм выдадзены

Пашпарт

НВ

Чачэрскім РАУС

12.Заяву i прадстаýленыя дакументы, якiя пацвярджаюць грамадзянства Рэспублiкi Беларусь, прыняý(ла) (прозвiшча супрацоýнiка службы, подпiс, дата)

13.Пашпарт аформiý (пасада, прозвiшча, подпiс, дата)

14.Пашпарт выдаý (пасада, назва органа, прозв., подпiс)

Пашпарт серыi

нумар

ад

атрымаý (ла) (подпiс, дата)

Раней атрыманы пашпарт серыi

нумар

здадзены (дата, калi не – адзначыць прычыну)

службовыя адзнакi:

Дата добавления: 2015-08-28