® клинической реабилитологии” российская федерация, Г. Тула 300041,ул. Оборонная, 21. (4872) - 31 - 11 - 12. Е-шаii: iсгеаь(ii1а. Пе информационное письмо эффективность применения метода поэтапных

® КЛИНИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ”
Российская Федерация, г.Тула 300041, ул. Оборонная, 21. (4872) - 31 - 11 - 12. е-шаii: iсгеаЬ(Ii1а.пе
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ПОЭТАПНЫХ ФИБРО ТОМИЙ ПО В.Б. УЛЬЗИБА ТУ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПА ТОЛОГИЕЙ ОПОРНОДВИГА ТЕЛЬНОГО АППАРА ТА
ЗЛО «Институт клинической реабилитологии» является негосударственным научно- исследовательским медицинским учреждением. Центр организован в г. Тула 29.0б.92г. основу деятельности института положены б запатентованных изобретений его основателя, заслуженного изобретателя РФ, доктора медицинских наук, профессора Ульзибата. Сотрудниками института защищено 8 кандидатских диссертаций и 1 докторская, опубликовано более 150 научных статей.
Основной методикой, используемой для оперативного лечения пациентов с врожденной и приобретенной патологией опорно-двигательного аппарата (ОДА), является метод поэтапных фибротомий по В.Б. Ульзибату. Методика основана на устранении локальных мышечных контрактур и миофасциального болевого синдрома с целью улучшения функции мышц (патент СССР)1621901, приоритет от 24.09.87г.).
Общеизвестно, что поиск оптимальных способов коррекции патологических установок, контрактур и деформаций ОДА является одним из приоритетных направлений развития современной ортопедии. Раннее выявление и устранение мышечных контрактур - необходимое условие в лечении больных ортопедического профиля, так как длительное существование болевого синдрома и патологических установок приводит к развитию суставных контрактур и стойких деформаций ОДА.
Патогенетическим обоснованием метода ПФТ явились проведенные сотрудниками института с участием независимых экспертов-врачей клинико-инструментальные и морфологические исследования, которые позволили считать одной из причин двигательных расстройств и мьишечной боли при различных заболеваниях ОДА наличие дистрофически-склеротического процесса в скелетной мускулатуре. Исходом этого процесса является формирование мьишечных контрактур - фиксировано укороченных и уплотненных участков мышц, болезненных при пальпации и не исчезающих при релаксации мышц. Различные по нозологии заболевания ОДА проявляются ограничением объема движений, дисфункцией мышц, миофасциальным болевым синдромом, обусловленными наличием мьтшечных контрактур.
Метод поэтапных фибротомий по В.Б. Ульзибату — это способ устранения мышечных контрактур и миофасциального болевого синдрома, основанный на поэтапном подкожном пересечении фиброзно-измененных мышечных волокон в зоне их прикрепления кости с помощью специального скальпеля (микрофибриллотома В.Б. Ульзибата; па- гент СССР Х21560143, приоритет от 17.08.87г.) с целью улучшения функции мышц. Метод «Поэтапная фибротомия в ортопедии» и «микрофибриллотом В.Б. Ульзибата» вне- сены в Государственный Реестр Российской Федерации (рег. удостов. К ФС 001/2004 от 06.12.2004; рег.удостов. Х2 ФС 02261998/0187-04 от 03.08.2004).
Для окончательной дифференциации функциональной (мышечно-дистонической) и органической (дистрофической) стадии мышечных контрактур, установления вида, степени выраженности контрактур и деформаций опорно-двигательного аппарата используется ингаляционный наркоз (хирургическая стадия, 2-3 уровень) или введение местных анестетиков (новокаин, лидокаин, тримекаив): при релаксации мышцы «функциональные» контрактуры исчезают, а «органические» сохраняются в виде уплотненного и болезненного при пальпации тяжа.
достоинствами данной методики являются:
- универсальность при разных видах патологии ОДА в связи с единством механизмов развития в мышечной ткани идентичных процессов (дистрофия, некроз, склероз), исходом которых является формирование мышечных контрактур, независимо от вида этиотропного фактора;
- функциональность, обеспечиваемая одновременным воздействием на разные группы мышц с учетом их синергизма и антагонизма; возможность комбинации операций на любых поверхностных скелетных мышцах головы, туловища, конечностей для достижения максимального эффекта;
- минимальная травматичность, достигаемая за счет четких движений скальпеля специальной конструкции, отсутствие разреза на коже и кровопотери, полного пересечения и трансплантации мышц, работы на сухожилиях, костях и необходимости последующей гипсовой иммобилизации, что способствует сокращению восстановительного периода и ранней активизации пациента после операций;
- техническая простота метода при воспроизведении, небольшая продолжительность одного этапа лечения, составляющая 15-20 минут, позволяют проводить операции в амбулаторных условиях, на базе «стационара одного дня», что способствует более быстрому восстановлению в привычных для пациента условиях.
Показаниями к применению метода поэтапных фибротомий по В.Б. Ульзибату является наличие органических мышечных контрактур и стойкого миофасциальпого бо- левого синдрома; отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Абсолютными противопоказаниями к применению ПФТ являются наличие пороков развития и хронических заболеваний в стадии декомпенсации, нарушение жизненно важных функций организма.
Относительными противопоказаниями к операции являются: острые инфекционные и соматические заболевания (включая период реконвалесценции); хронические заболевания в периоде обострения; непереносимость лекарственных препаратов для анестезии; наличие повреждений и воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей; заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью; состояние после вакцинации (не ранее 1 месяца).
В нашей клинике проводится оперативное лечение пациентов с различными врожденными и приобретенными ортопедическими заболеваниями: последствиями детского церебрального паралича, травматических и инфекционных поражений опорнодвигательного аппарата, мышечной кривошеей, косолапостью, деформациями суставов й стон, сколиозом, хроническим миофасциальным болевым синдромом различной локализации, мышечно-тоническим синдромом при остеохондрозе позвоночника, контракту- рой дюпюитрена.
За почти 14 лет работы нашего центра принято на лечение 21 067 пациентов (данные на 30.12.05), в том числе 14 988 детей (75,3%). В этот период было прооперировано 955 иностранных граждан (в том числе 736 ребенок) из Испании, Югославии, Германии, США, Мексики, Италии, Греции, Швеции, Индии, Польши, Египта, Израиля, Ливана. Ежегодно у нас оперируется около 3500 больных. Среди них поступает на лечение 1500 первичных пациентов, в том числе более 1000 детей.
У 1,5% больных была врожденная патология ОДА: кривошея, косолапость, деформации суставов, артрогрипоз. у 20,9% пациентов выявлялась приобретенная патология ОДА: последствия инфекций и травм, сколиоз, деформации суставов, нейропатии, миофасциальный болевой синдром. У взрослых пациентов наиболее часто показанием для проведения ПФТ были хронические мышечно-тонические болевые синдромы, локализующиеся в области позвоночника и крупных суставов.
Среди всех прооперированных с патологией ОДА пациентьи в возрасте до 3 лет составили 12,8%, от 4 до 7 лет — 28,9 %, от 8 до 10 лет — 16%, от 11 до 15 лет — 17,5%, старше 15 лет—24,8%.
С диагнозом «детский церебральный паралич» (дЦГI) поступило 16 552 больных (77,6% от общего числа пациентов). Среди них было 14 052 детей (84,7%). Пациенты с дЦГI среди прооперированных детей составили 87,4%. Среди пациентов с дЦГI в возрасте до 1 года было 0,3%, от 1 до 3 лет - 13,8%, от 4 до 7 лет — 33,4 %, от 8 до 10 лет
— 18%, от 11 до 15 лет —19,1%, старше 15 лет — 15,4%.
Распределение по формам ДЦП было следующим: двойная гемиплегия - у 39% больных, спастическая диплегия - у 36,1%, гемипаретическая форма - у 14,6%, гиперкинетическая — у 7,9%, атонически-астатическая форма — у 2,4% больных.
Курс оперативного лечения с использованием поэтапных фибротомий включает несколько этапов. В среднем на одного пациента приходилось 2 этапа лечения, на каждом этапе произведено в среднем 15 микроопераций на мышцах.
Нами систематически проводится статистический анализ эффективности применения метода поэтапных фибротомий у пациентов с разными видами патологии ОДА. Оценивались результаты клинико-инструментальных исследований (катамнестический, клинические, ангулометрия, рентгенологический, ультразвуковой, плантография, электромиография, альгометрия, фото- и видеосъемка).
Анализ отдаленных результатов лечения 2133 пациентов, проведенный врачами из разных городов России (638 чел.) и сотрудниками института (1495 чел.) в период с 1993 года по 2004 показал, что в среднем в 91,9% достигнут «хороший» общеклинический эффект в виде увеличения объема движений, появления комплекса новых двигательных навыков и существенного улучшения имеющихся, формирование качественно нового двигательного стереотипа, исчезновение или уменьшение болевого синдрома и гиперкинезов. у 5,7% больных отмечен «удовлетворительный» результат — улучшение отдельных двигательных актов и навыков, расширение функциональных возможностей в пределах исходного уровня моторного развития. В 2,3% случаев существенной динамики в состоянии пациентов не было, у 0,1% больных появление боли в неоперированных ранее зонах мышц расценено как ухудшение, однако эти изменения были устранены на последующих этапах лечения. По отношению к локальной ышечной контрактуре или точке боли эффективность поэтапных фибротомий составила в среднем 97,5%.
Установлено, что кроме улучшения показателей двигательного развития при устранении мышечных контрактур отмечены дополнительные положительные эффекты:
улучшение речи (62%), жевания (49%), глотания (5 0%), мимики (22%), эмоциональноповеденческих показателей (64%), сна (49%), аппетита (5 8%), уменьшение косоглазия (55%), слюнотечения (5 6%), нистагма (22%), увеличение остроты зрения (17%) и слуха (15%), уменьшение частоты и тяжести эпилептических приступов (25%).
Катамнестические наблюдения за нашими пациентами в течение 13 лет подтверждают, что оптимальным является оперативное вмешательство на ранней стадии органических мышечных контрактур, до возникновения стойких контрактур и деформаций опорно-двигательного аппарата. В связи с этим предпочтительно при наличии соответствующих показаний начинать оперативное лечение в возрасте 3-5 лет для получения максимального положительного результата при минимальном числе операций и этапов лечения.
Таким образом, использование метода поэтапных фибротомий по В.Б.Ульзибату для лечения пациентов ортопедического профиля, имеющих мышечные контрактуры, способствует коррекции патологических установок и деформаций, купированию миофасциального болевого синдрома, что повышает общую эффективность реабилитационных мероприятий при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Мы считаем, что формирование стратегии послеоперационной реабилитации пациентов с ортопедической патологией, имеющих мышечные контрактуры, требует соблюдения всех основных принципов медицинской реабилитации: раннее начало, этапность, непрерывность, комплексность, индивидуальный подход.
Комплекс восстановительного лечения пациентов с заболеваниями ОДА, по нашему мнению, должен быть направлен на создание оптимальных условий для функционирования мьишечной системы и обязательно включать правильную организацию режима дня и двигательного режима, рациональное питание, выявление и лечение соматических заболеваний, дефицитных состояний, коррекцию нарушений анатомических аномалий ОДА, нарушений зрения, слуха, аномалий зубочелюстной системы.
Особенностью предлагаемой системы послеоперационной реабилитации является приоритетное использование лечебной гимнастики, направленной на раннюю коррекцию патологических поз, формирование и тренировку различных двигательных навыков, вестибулярного аппарата, обеспечение координированной работы мышц и закрепление нового двигательного стереотипа. для получения оптимальных результатов необходимо стимулировать разнообразную по качеству и количеству двигательную активность, используя различные методы и комплексы физических упражнений, адаптированные к возможностям больных тренажеры.
В течение 1-2 месяцев после операции, а также для лечения пациентов раннего возраста и больных с выраженным ограничением объема движений, суставными изменениями показано включение в комплекс упражнений пассивных движений для тренировки отдельных элементов двигательного акта. В процессе послеоперационной адаптации пациентов следует переходить к пассивно-активной и активной гимнастике для превращения нового двигательного стереотипа в автоматизм. Комплекс гимнастики должен составляться индивидуально с учетом состояния двигательной системы пациента. Упражнения должны выполняться систематически, многократно в течение дня, в спокойном ритме, плавно, нагрузка должна быть дозированной, нарастать постепенно и чередоваться с отдыхом.
Необходимо учитывать, что в патогенезе миофасциального синдрома при ортопедической патологии предполагаются конституционально обусловленная предрасположенность к микротравматизации мышц при сдавлении, растяжении, физической нагрузке, наличие особой реактивности тканей, их повышенной способности к выделению биологически активных веществ, склонность к развитию соединительной ткани, низкая способность к повышению кислородного обмена при физической нагрузке (О. А. Могапаi, 1971; И.Р. Шмидт, 1973; 1{.М. Веппе, 1990).
В связи с этим, при проведении реабилитации пациентов с ортопедической патологией следует избегать резких движений, насильственных растяжений, интенсивных и длительных нагрузок на одну группу мышц статического и динамического характера, упражнений с отягощением, силовых движений, связанных с максимальным напряжением мышц, фиксированных статических поз, общего и локального охлаждения, длительной иммобилизации конечностей, интенсивного сдавления мышц при массаже и гимнастике, направленного локального воздействия струи воды под давлением на область мышц (подводный душ-массаж).
Целесообразно использовать релаксирующий и точечный массаж, умеренные нагрузки в среднем темпе, упражнения на расслабление и растяжение пораженных мышц, нормализацию статических и динамических поз, умеренные по нагрузке занятия на тренажерах (велоэргометре, третбане, степпере), батуте, элементы дыхательной гимнастики, аэробики, подвижных и спортивных игр, музыку, танцы, обучение приемам миорелаксации. Фиксирующие приспособления, способствующие сохранению правильного положения тела и коррекции патологических поз (лонгеты, шины, туторы, ортезы, ортопедическая обувь, стельки, воротники, корсетЫи, валики, грузы, щиты, аппараты) относятся к вспомогательным средствам и используются индивидуально по показаниям в чередовании с различными видами лечебной гимнастики.
Используемые физиотерапевтические методы должны способствовать улучшению кровообращения и обмена веществ в мышечной ткани, нормализации мышечного тонуса, уменьшению болевого синдрома и гиперкинезов, не должны приводить к развитию соединительной ткани. Показаны лечебные ванны (35-37 градусов) с хвойным экстрактом, морской солью, седативными фитосборами, газовые (жемчужные, кислородные, азотные, углекислые), лечебная гимнастика в ванне или бассейне с теплой водой, плавание. Электропроцедуры, теплолечение, медикаментозное лечение назначаются по показаниям в комплексной терапии двигательных расстройств.
Генеральный директор
ЗАО «Институт клинической

реабилитологии»

Т.В.Ульзибат

Дата добавления: 2015-08-28