Анкета Ассоциации пациентов «Семьи СМА».

Анкета Ассоциации пациентов «Семьи СМА».

1. Контактные данные
Пациент
Фамилия Имя Отчество, Дата рождения
Мать
Фамилия Имя Отчество, Телефон, E-mail
Отец
Фамилия Имя Отчество, Телефон, E-mail
Адрес
Адрес проживания
2. Состояние
Диагноз
СМА (или другой), Тип СМА, Возраст или Дата постановки диагноза и наименование учреждения
Дыхание
Самостоятельное (или НИВЛ / ИВЛ, постоянно / ночью), Возраст начала вентиляции, Аппарат
Питание
Самостоятельное/Зонд/Гастростома, Рацион питания (общий стол, спец.питание и пр.)
Терапия
Принимаемые лекарственные препараты, Проводимые процедуры, Реабилитация, Особенности ухода
Оборудование
Используемое оборудование для жизнеобеспечения и повседневного ухода, средства ортопедической коррекции
Состояние
Двигательные возможности (Держит голову / Сидит / Стоит / Ходит), другие особенности состояния
Наблюдение
Врач, Учреждение
3. Инвалидность и средства реабилитации (заполняется по желанию)
Оформление
Инвалидность оформлена (да / нет), Дата (или возраст) установления инвалидности
ИПР
Перечислить внесенные в ИПР средства реабилитации, ортопедию и услуги
Нуждается
В чем нуждается (из того, что не прописано в ИПР)
Фонды
Перечислить Фонды, помогающие Участнику
4. Комментарии (заполняется по желанию)
	Дата		/Фамилия И.О. /		Подпись
Информированное согласие на обработку персональных данных В соответствии с Федеральным законом РФ «О персональных данных» №152-ФЗ от 27.07.2006 г., даю свое согласие Ассоциации пациентов со спинальной мышечной атрофией «Семьи СМА» на обработку персональных данных пациента и его законных представителей без установления предельных сроков обработки этих данных, под которой подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, публикация на сайте Ассоциации «Семьи СМА» и в других средствах массовой информации в целях освещения деятельности Ассоциации «Семьи СМА» и любые другие действия (операции) с персональными данными, а также предоставленными пациентом или законным представителем или полученными на организуемых при участии Ассоциации «Семьи СМА» мероприятиях фото и видеоматериалами. Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент путем направления в Ассоциацию «Семьи СМА» письменного заявления. Отзыв Согласия не распространяется на публикации, размещенные до даты прекращения действия Согласия.
	Подпись

Дата добавления: 2015-08-28