Общая часть
Рак толстой кишки – злокачественное новообразование толстой кишки, исходящее из эпителиальной ткани (чаще всего встречается аденокарцинома).
Проявляется рак толстой кишки обычно наличием крови в стуле или жалобами со стороны кишечника. Скрининговый метод обследования – определение скрытой крови в кале. Диагностируется с помощью колоноскопии с проведением биопсии. Лечение хирургическое и в дальнейшем химиотерапия при наличии метастазирования в лимфатические узлы.
У 3-5% людей в течение жизни диагностируется колоректальный рак (КРР). Согласно данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире 940 000 человек заболевают и 500 000 умирает от рака толстой кишки.
На сегодняшний день статистические данные свидетельствуют о том, что в России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. За последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с 6-го на 3-е место. В России среди заболевших злокачественными новообразованиями мужчин колоректальный рак составляет 8.7%, прочно занимая 3-е место после рака легкого (26.5%) и желудка (14.2%). Среди заболевших женщин соответственно 11.1% вслед за раком молочной железы (18.3%) и кожи (13.7%). Более того, все чаще отмечается, что заболеваемость этой формой рака выходит на второе место после рака легких у мужчин и после рака молочной железы у женщин. Во многих странах по распространенности и смертности колоректальный рак опережает рак желудка.
Мужчины заболевают раком прямой кишки в 1.5 раза чаще, чем женщины.
Наибольший удельный вес рака прямой и толстой кишки отмечено в возрасте старше 60 лет у мужчин (6.4% и 5.8%) и женщин (9.8% и 7.0%).
Возраст - это фактор риска для развития рака толстой кишки, и риск развития заболевания увеличивается у людей старше 40 лет. Считается, что с возрастом развиваются изменения в эпителиальных клетках кишечниках, приводящие впоследствии к развитию рака.
У людей, у которых наблюдается наследственная предрасположенность к развитию этого заболевания, рак развивается в молодом возрасте. Например, у больных семейным аденоматозным полипозом в 100% случаев развивается рак толстого кишечника в возрасте около 20-30 лет, если не проводится хирургического лечения.
Обычно в клинической практике используются три классификации ракка толстой кишки: классификация TNM, классификация по Дьюксу и классификация по степени дифференцировки раковых клеток.
Классификация TNM
T (tumor) – размеры первичной опухоли, N (node) – метастазы в регионарные лимфатические узлы, M (metastasis) – отдаленные метастазы).
Стадия
| Первичная опухоль (T)
| Региональные узлы (N)
| Отдаленные метастазы (М)
|
Стадия 0
| Карцинома in situ
| N
| M
|
Стадия I
| Опухоль проникает в подслизистую T 1 или мышечную оболочку T 2
| N
| M
|
Стадия II
| Опухоль проникает в мышечную оболочку (T 3 ) или периректальные ткани (T 4 )
| N
| M
|
Стадия IIIA
| T 1-4
| N 1
| M
|
Стадия IIIB
| T 1-4
| N 2-3
| M
|
Стадия IV
| T 1-4
| N 1-3
| M 1
|
Стадия 0 - Carcinoma in situ. Раковые клетки обнаруживаются только в слизистой оболочке (внутренняя выстилка) толстой и прямой кишки. В большинстве случаев колоректальный рак на этой стадии может быть вылечен с помощью полипэктомии (удаление опухолевого образования внутри стенки)
Стадия I. Рак прорастает через слизистую оболочку и проникает в мышечную оболочку прямой и толстой кишки. Не распространяется в прилежащие ткани и лимфатические узлы.
Стадия IIА. Опухоль прорастает через стенку кишечника или прямой кишки и может распространяться в прилегающие ткани. Не проникает в прилегающие лимфатические узлы (T 3, N 0, M).
Стадия IIB. Рак проникает через толстую или прямую кишку в прилегающие органы. Не распространяется в прилегающие лимфатические узлы.
Стадия IIIA. Рак прорастает через внутреннюю выстилку или через мышечные слои кишечника и в 1-3 прилегающих лимфатических узла, но отсутствуют отдаленные метастазы.
Стадия IIIВ. Рак прорастает через стенку кишечника или в окружающие ткани, и в 1-3 прилегающих лимфатических узла, но отсутствуют отдаленные метастазы.
Стадия IIIС. Опухоль (любого размера) проникает в 4 и более лимфатических узла, но отсутствуют отдаленные метастазы.
Стадия IV. Рак метастазирует в отдаленные части тела. Любое T, любое N, M 1.
Классификация по Дьюксу
Стадия
| Характеристики
|
Стадия А
| Карцинома in situ, ограниченная слизистой и подслизистой оболочкой (T 1, N, M)
|
Стадия B
| Рак проникающий в мышечную оболочку (стадия B 1 ), или в серозную оболочку (B 2 )
|
Стадия C
| Рак, проникающий в региональные лимфатические узлы (T 1-4 , N 1 , M)
|
Стадия D
| Рак с отдаленными метастазами (T 1-4 , N 1-3 , M 1 )
|
Существует четкая корреляция между стадией заболевания и 5-летними показателями выживаемости.
·
Этиология и патогенез
Четко определить причины развития колоректального рака не представляется возможным. Однако существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию колоректального рака.
К предраковым относятся следующие заболевания:
В большинстве случаев рак толстой кишки – это аденокарцинома, развивающаяся из предшествующего аденоматозного полипа. Перерождени аденомы в карциномуе происходит в связи с развитием генетических изменений на молекулярном уровне.
Было выявлено большое количество генетических изменений, которые приводят к развитию рака толстой кишки. В молодом возрасте рак толстой кишки развивается при вовлечении APC-гена (гена аденоматозного полипоза толстого кишечника), у людей, у которых есть ген наследственного аденоматозного полипоза. Происходит деградация бета-катенина, белка, входящего в комплекс, приводящий к активации онкогенов, таких как циклин D` или c-myc.
При раке и полипозе толстой кишки наблюдается снижение метилирования ДНК. Гипометилирование приводит к активации онкогенов. При развитии крупного полипа толстой кишки отмечаются мутации генов ras.
С развитием рака толстой кишки связывают делецию генов в ножке хромосомы 18q. Частые находки при раке толстой кишки – это делеция в ножке 17p и мутации гена супрессора роста опухолей p53. Ранней находкой является оверэкспрессия гена Bcl 12, приводящая к снижению сигналов о запланированной клеточной смерти. При наличии делеции 18q риск развития рецидива после радикального лечения намного выше, и таким пациентам необходима более сильная вспомогательная терапия.
Другим предраковым состоянием является наследственный неполипозный рак толстой кишки, при котором обнаруживаются мутации генов, отвечающих за восстановление ДНК, таких как MSH2, MLH1 и PMS2. Эти генные мутации можно обнаружить при исследовании кала пациентов, что может быть полезно в будущем при ранней диагностике рака толстой кишки.
Доказано, что постоянный прием нестероидных противовоспалительных препаратов приводит к увеличению числа полипов.
Формы рака толстой кишки разнообразны: грибовидные на плоском основании, циркулярные, стриктурирующие просвет кишки, и др.
Аденокарциному толстой кишки классифицируют по степени дифференцировки клеток; недифференцированные опухоли более инвазивны, чем дифференцированные.
Наличие в опухолях секретирующих слизь круглых перстневидных клеток указывает на высокую вероятность их метастазирования.
Клиника и осложнения
Колоректальный рак развивается достаточно медленно, и может длительное время течь бессимптомно.
Наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:
Особенности жалоб в зависимости от локализации рака толстой кишки
Проявления заболевания зависят от локализации, типа и протяженности опухоли, а также наличия осложнений.
Клинические формы колоректального рака
Эта клиническая форма характеризуется функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. Начальные клинические признаки диспептической формы проявляются болями в животе и симптомами желудочно-кишечного дискомфорта — потеря аппетита, неприятные ощущения во рту, тошнота, отрыжка, срыгивание, периодическая рвота, чувство тяжести и вздутия в эпигастральной области.
Боли в животе и симптомы дискомфорта являются характерными начальными клиническими проявлениями рака правой половины толстой кишки. Однако эти явления могут быть и при раке левой половины поперечно-ободочной кишки. Боли в животе и наличие кишечного дискомфорта иногда длительное время мало беспокоят больных. Эти расстройства они связывают с заболеванием желудка или нарушением пищевого режима. Нередко и врачи связывают эти симптомы с заболеванием желудка. Такие больные с диагнозом «гастрит», «язвенная болезнь», «рак желудка» большей частью обследуются, но обследование часто ограничивается изучением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
В начальных стадиях заболевания клиническая картина диспептической формы характеризуется «малыми симптомами», частота отдельных симптомов бывает различной. Последующее нарастание кишечных расстройств или нарушение кишечной проходимости приводит больных в лечебные учреждения, где им проводится клиническое обследование толстой кишки, и только тогда выясняется характер заболевания.
По мере прогрессирования заболевания болевой синдром и явления кишечного дискомфорта становятся все более выраженными. В дальнейшем присоединяются кишечные расстройства и может развиться кишечная непроходимость. Страдает и общее состояние больных— развивается слабость и исхудание.
Обтурационная форма
Эта клиническая форма характеризуется ранним появлением симптомокомплекса нарушения проходимости кишечника. Она наблюдается наиболее часто при раке левой половины толстой кишки и обусловлена морфологической структурой опухоли и анатомо-физиологическими особенностями этого отдела толстой кишки. Эндофитные опухоли левой половины уже на ранних стадиях заболевания приводят к нарушению перистальтики и сужению просвета кишки в участке расположения опухоли, с последующим развитием застоя кишечного содержимого.
Клиническая картина при обтурационной форме нарастает постепенно от симптомов кишечных расстройств (запоры, чередование длительных запоров с кратковременными поносами, вздутия и урчания в кишечнике. явления копростаза), частичной непроходимости до наступления полной обтурации кишечника. Среди начальных клинических проявлений на первый план выступает болевой синдром. Боли в животе вначале бывают тупыми, ноющего характера без определенной четкой локализации. Болевой синдром сопровождается появлением упорных запоров.
По мере прогрессирования заболевания боли в животе усиливаются и становятся приступообразными. Первые приступы болей в животе бывают кратковременными и обычно проходят самостоятельно. Затем приступы кишечных колик становятся более частыми и продолжительными. Такие приступы болей в животе сопровождаются вздутием кишечника, урчанием в животе, усиленной перистальтикой кишечника и задержкой газов и стула. Приступ может закончиться самостоятельно или при применении клизм обильным выделением зловонных каловых масс. Постепенно частота приступов и их продолжительность нарастают, и развивается хроническая непроходимость кишечника. С течением заболевания, в один из приступов, развивается полная кишечная непроходимость.
Обтурационная клиническая форма рака толстой кишки в начальных стадиях заболевания может протекать с клинической картиной хронического спастического колита, спаечной болезни брюшной полости и различных видов хронической, а с прогрессированием заболевания и острой непроходимости кишечника.
Псевдовоспалительная форма
Эта клиническая форма характеризуется отсутствием или малой выраженностью симптомов кишечного дискомфорта, кишечных расстройств и общих нарушений в организме больного — наиболее типичных клинических проявлений рака толстой кишки. При псевдовоспалительной форме среди начальных клинических проявлений на первый план выступают симптомы воспалительного процесса в брюшной полости: боли в животе, раздражение брюшины и напряжение мышц брюшной стенки, повышение температуры, нарастание лейкоцитоза и повышение СОЭ. Со стороны органов брюшной полости отмечаются воспалительные изменения с возможным последующим развитием воспалительных инфильтратов, абсцессов и флегмон.
Вышеуказанный симптомокомплекс является клиническим проявлением воспалительного процесса, часто сопутствующего раку толстой кишки. В зависимости от локализации опухоли, осложнившейся воспалительным процессом, клиническая картина может быть сходной с аппендицитом, холециститом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, заболеваниями почек, мочевого пузыря, женских половых органов, а также воспалительными процессами брюшной стенки и забрюшинного пространства.
Эта форма клинического течения колоректального рака названа так из-за преобладания симптомокомплекса общих расстройств в организме больного. Среди начальных клинических проявлений у больных выступают такие симптомы, как недомогание, слабость, быстрая утомляемость, потеря сил и работоспособности, повышение температуры, бледность кожных покровов и развитие прогрессирующей анемии. Бледность покровов с развитием заболевания постепенно нарастает; цвет лица больного приобретает землистый оттенок.
В таких случаях общее состояние и внешний вид больного указывают на наличие тяжелого заболевания.
Нарастание симптомов общих расстройств, наличие длительного субфебрилитета, прогрессирование анемии вызывают подозрение у врача на септическое состояние, эндокардит или заболевание крови типа В 12 –дефицитной анемии. С подозрением на всевозможные другие заболевания такие больные нередко длительно находятся на обследовании в лечебных учреждениях, но мысль о наличии злокачественной опухоли толстой кишки обычно высказывается с большим опозданием.
Несмотря на нарастание тяжести заболевания и выраженности симптомов токсико-анемической формы, характер заболевания длительное время может оставаться нераспознанным. Запоздалая диагностика объясняется ошибочной оценкой симптомокомплекса со стороны врачей и отсутствием целенаправленного полноценного обследования.
Со временем появляются и нарастают другие клинические симптомы: тошнота, периодически приступообразные боли в животе.
Энтероколитическая форма
Эта форма клинического течения колоректального рака характеризуется симптомокомплексом начальных клинических проявлений, вызванных нарушением функции кишечника. В клинической картине энтероколитической формы рака на первый план выступают такие симптомы, как запоры, поносы, чередование запоров с поносами, чувство распирания и вздутия кишечника, урчание в животе, расстройство акта дефекации, наличие кровянистых, кровянисто-слизистых и слизисто-гнойных выделений из заднего прохода.
Все вышеперечисленные симптомы сопровождаются болевым синдромом. Боли в животе бывают различной интенсивности — от слабых болей с неопределенной локализацией до значительных приступообразных, типа кишечных колик.
При энтероколитической клинической форме рака толстой кишки с начала заболевания доминирующим является симптомокомплекс кишечных расстройств. Эти расстройства с развитием заболевания постепенно прогрессируют и становятся более выраженными, а частота отдельных симптомов увеличивается. Запоры при раке толстой кишки особенно упорны, длительны и трудно устранимы обычными лечебными мероприятиями. Запоры длятся по нескольку дней и даже недель и обычно разрешаются отхождением обильного количества каловых масс. Появившийся вслед за запором понос сопровождается выделением зловонного водянистого стула. Скопление газов, вздутие кишечника, урчание в животе, смена запоров поносами указывают на нарушение функции кишечника.
Воспалительный процесс в опухолевом очаге и кишечной стенке, нарушение процессов всасывания, наличие процессов брожения и гниения, повышение секреции клинически могут проявляться появлением слизистых, кровянисто-слизистых и гнойных выделений из кишечника. Патологические выделения обычно наблюдаются при клинически выраженном раке толстой кишки, но нередко патологические выделения и скрытые кровотечения отмечаются и на ранних стадиях.
Опухолевая форма
Эта клиническая форма колоректального рака характеризуется наличием пальпаторно определяемой опухоли в брюшной полости при малой выраженности клинических симптомов заболевания.
Нередко среди полного благополучия сами больные или врачи во время профилактических осмотров обнаруживают опухоль в брюшной полости. При обследовании таких больных выясняется, что опухоль имеет отношение к толстой кишке и по своему строению является раковой опухолью. В таких случаях создается впечатление о бессимптомном течении, и лишь пальпаторное определение опухоли заставляет думать о злокачественном новообразовании толстой кишки. Однако при тщательном опросе больных выясняется, что за несколько месяцев до обнаружения опухоли у них наблюдались боли в животе, понижение аппетита, наличие тошноты, чувство тяжести в животе. В других же случаях среди предшествующих симптомов отмечались запоры, вздутие живота, поносы, выделения слизи из кишечника и другие симптомы. Больные не придавали этим симптомам никакого значения, и лишь случайно обнаруженная опухоль заставила их обратиться к врачу.
Рак толстой кишки, развившийся на фоне язвенного колита и болезни Крона
Рак толстой кишки, развившийся на фоне язвенного колита и болезни Крона характеризуется особенностями клинического течения и требует специальной хирургической тактики по сравнению с неосложненными формами.
Развитие рака толстой кишки при неспецифическом язвенном колите встречается относительно часто. Длительное хроническое течение язвенного колита с выраженными кишечными расстройствами и кровянисто-слизисто-гнойными выделениями может маскировать клинические проявления рака толстой кишки. При хронических формах неспецифического язвенного колита отмечаются значительные изменения в слизистой на протяжении всей толстой кишки. Наличие множественных язв, псевдополипозных разрастаний, деформаций кишечной стенки затрудняет распознавание начальных форм рака. Рак толстой кишки, развившийся на фоне хронического язвенного колита, отличается более выраженной злокачественностью. При сочетанном поражении толстой кишки раком и неспецифическим язвенным колитом объем оперативного вмешательства будет иным, чем при неосложненных формах рака. Такое сочетание нередко требует расширенных оперативных вмешательств — субтотальной колэктомии, субтотальной проктколэктомии или тотальной проктколэктомии, выполняемых в несколько этапов или одномоментно.
Осложнения рака толстой кишки
При колоректальном раке могут развиться следующие осложнения:
Диагностика
Заподозрить наличие рака толстой кишки можно при наличии крови или слизи в кале, при дисфункции кишечника, снижении веса больного, ухудшении общего самочувствия и при выявлении железодефицитной анемии.
При малейшем подозрении на заболевание следует назначить колоноректоскопию.
Жалобы требуют углубленного и внимательного изучения. Очень важен кропотливый сбор анамнеза, в том числе и семейного.
Лабораторная диагностика
Может быть выявлена железодефицитная анемия.
Назначаются печеночные пробы, но результаты могут быть нормальными, даже при наличии метастазов. Снижается уровень общего холестерина.
Определение уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА) в предоперационном периоде может быть полезно при колоректальном раке. РЭА обычно не повышается при слабодифференцированных карциномах толстой или прямой кишки. Следует помнить о том, что 1) РЭА может повышаться при заболеваниях поджелудочной железы и печени, и повышение уровня может быть не обязательно в результате рецидива опухоли. 2) Рецидив опухоли может быть и без повышения уровня РЭА, даже в том случае если РЭА был повышен в предоперационном периоде. Для диагностики рецидивов лучше принимать во внимание данные компьютерной томографии и колоноскопии.
Определение онкомаркера 19-9 также может быть полезно, если его уровень изначально повышен. Повышение уровня онкомаркеров связывают с более высоким риском рецидива опухоли, и укорочением выживаемости.
Инструментальная диагностика
Колоноскопия используется для обследования больных с ректальным кровотечением, полипами, выявленными при ректороманоскопии и ирригоскопии, больных с отягощенным семейным анамнезом.
С помощью этого метода в 20-30% случаев выявляются полипы и новообразования, не обнаруженные при ирригоскопии у больных с ректальным кровотечением.
Колоноскопия позволяет также получить прицельно биоптат для гистологического исследования, результат которого часто необходим для оперативного лечения. Однако гистологическое исследование в дооперационном периоде не является обязательным для больных, у которых были получены типичные данные при ирригоскопии.
Ректороманоскопия (опухоли прямой и сигмовидной кишок определяются в 60% случаев). Метод эффективный в диагностике рака, в том числе его ранних стадий, эрозивных и язвенных форм и малигнизированных полипов на 30 см от анального отверстия.
Проводится стандартно. Помогает выявить метастазы в легкие.
Позволяет выявить опухоли толстой кишки, путем введения контрастного вещества с помощью клизмы.
Ирригоскопия методом двойного контрастирования (обычное исследование с контрастом малоинформативно) является начальным исследованием больных с нарушением стула. Иногда она проводится в тех случаях, когда колоноскопия не выявляет патологических изменений (а клинические признаки достаточно выражены), при сужении какого-либо сегмента кишки, причина которого неясна; для выбора способа хирургического вмешательства (определение длины отдельных частей толстой кишки и состояния окружающих тканей).
К рентгенологическим признакам КРР относятся: неправильной формы дефекты наполнения в стенке кишки (экзофитная опухоль), ригидность стенки (опухолевая инфильтрация), сужение просвета кишки по типу «яблочной сердцевины».
Рентгенограмма рака толстой кишки.
После введения контрастного вещества в кровеносный сосуд выполняется серия снимков. Это позволяет выявить расположение сосудов по отношению к метастазам опухоли для того, чтобы избежать серьезных кровотечений во время операции.
По микроскопическому строению рак толстой кишки делится на 3 группы:
Железистая форма рака, или аденокарцинома, по своей микроскопической структуре имеет вид трубчатых полостей различной величины и формы. Железистые трубки выстланы сравнительно высоким цилиндрическим эпителием в один или несколько рядов. Клетки удлинены, вытянуты. Ядра клеток расположены на разных уровнях от основания, в виде округлой или неправильной формы темных образований. Митозы значительно выражены, большей частью в верхушечных слоях эпителия.
Солидный рак — альвеолярного строения опухоль, с умеренно развитой стромой. Паренхима состоит главным образом из клеток мало дифференцированного цилиндрического эпителия кубической, округлой или полигональной формы. Встречаются также полиморфные эпителиальные клетки. Ячейки железистых комплексов разделяются соединительнотканными тяжеподобными трабекулами на альвеолы больших или меньших размеров. Нередко в центре раковых ячеек обнаруживаются явления некроза и распада клеточных элементов.
Слизистый рак — по существу аденокарцинома, клеточные элементы которой обладают способностью к слизеобразованию.
Аденокарцинома толстой кишки.
Низкодифференцированная аденокарцинома толстой кишки.
Высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки.
Медуллярная карцинома толстой кишки с высокой степень злокачественности.
Муциноидная (коллоидная) карцинома толстой кишки.
Перстневидноклеточная карцинома толстой кишки.
Мелкоклеточная карцинома толстой кишки.
Недифференцированная карцинома толстой кишки.
Исследование полезно в диагностике рака толстой кишки, метастазирующего в лимфатические узлы и печень. Рак с множественными метастазами в печень слабо поддается хирургии и химиотерапии. Применяется также для скринингового обследования. Может дать информацию о распространенности опухоли, а также местах потенциальных метастазов. Перед проведением хирургических вмешательств всем пациентам желательно пройти компьютерную томографию, за исключением неотложных ситуаций. В этом случае компьютерную томографию нужно провести сразу после вмешательства, перед началом вспомогательной терапии.
Компьютерная томография полезна при выявлении метастазов в легких. Этот метод исследования применяют при контроле рецидивов и ответа на химиотерапию.
Компьютерная томограмма органов брюшной полости и таза при раке толстой кишки.
Ультразвуковое исследование
Трансректальное ультразвуковое исследование на сегодняшний день проводится всем пациентам с карциномой прямой кишки, так как решения о назначении лечения принимаются на основании этих данных (предоперационная химиотерапия, или резекция без подготовки). Трансректальное ультразвуковое исследование помогает выявить точную глубину проникновения опухоли в стенку кишки в 80-90% случаев, а также вовлечение лимфатических узлов в 70-80% случаев.
Трансректальный ультразвуковой датчик.
Ультразвуковое исследование. Раковая опухоль прямой кишки T 2 N 1
При этом методе не применяют контрастное вещество. Вводится лишь воздух для расширения толстой кишки. Затем используется спиральная компьютерная томография. Этот метод более эффективен, чем исследование с барием, но уступает колоноскопии в выявлении мелких полипов.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) полезна для определения стадии рака, и выявления рецидивов. Относительно новый метод исследования, который проводится с помощью меченой радиоизотопами 2-фтордиоксиглюкозы (18F). Является наиболее чувствительным функциональным методом диагностики опухолей на данный момент, и рака толстой кишки в особенности. При возникновении рецидива гиперметаболческая активность обнаруживается даже при отсутствии повышения уровня раковоэмбрионального антигена и отсутствии изменений при проведении компьютерной томографии.
Позитронно-эмиссионная томография. В правом верхнем квадранте печени выявлена гиперметаболическая активность - метастазирование.
У пациентов с наличием кровотечений нижних отделов желудочно-кишечного тракта проводится дифференциальная диагностики между раком толстой кишки и следующими заболеваниями:
Лечение
Наилучшим методом снижения смертности от рака толстой кишки является предупреждение его возникновения путем диагностики и лечения предраковых состояний.
Тактика ведения больного с колоректальным раком определяется локализацией и стадией рака, но оперативное лечение является незаменимым методом для радикального удаления опухоли, предупреждения кишечной непроходимости и остановки кровотечения.
Предупреждение малигнизации аденомы является наиболее эффективным методом лечения. Проводится при помощи сигмоидо-колоноскопии. Очевидно, что вылечить предраковое состояние значительно легче, чем проводить лечение злокачественной опухоли.
Полипэктомия с помощью нагретых хирургических щипцов.
Классической операцией при раке толстой кишки является передняя резекция с применением безконтактной изоляционной техники. Проводится ревизия брюшной полости на предмет операбельности опухоли, и сегментарная резекция (правосторонняя или левосторонняя гемиколонэктомия) с наложением аностомоза из конца в конец. Рекомендуется резекция на 10 см от края опухоли в обе стороны с удалением прилегающих лимфатических узлов. Тотальная резекция толстой кишки проводится пациентам с наследственным полипозом и множественными полипами толстой кишки.
Лапароскопическая резекция толстой кишки. В настоящее время уровень развития техники позволяет проводить резекцию толстой кишки лапароскопически. Недавние исследования показали хорошие послеоперационные результаты в течение 5 лет.
У пациентов с рецидивами рака и метастазами, ограниченными печенью, применяется частичная гепатэктомия. Во многих исследованиях было отмечено увеличение средней продолжительности жизни после этой операции.
Также применяются такие методы, как криоаблация и печеночная артериальная инфузия химотерапевтических препаратов с целью перевести опухоль в операбельное состояние.
Для лечения диссиминированного рака толстой кишки применяются такие методы, как криоаблация и радиочастотная аблация. Например, криоаблация метастазов в печень проводится у пациентов, которым невозможно провести резекцию печени.
Интраоперационная фотография, иллюстрирующая технику криоаблации с помощью жидкого азота под контролем ультразвука.
Химиотерапия (обычно проводится с помощью 5-фторурацила (5-Фторурацил-Эбеве, Фторурацил-ЛЭНС) и лейковорина) улучшает выживаемость пациентов с положительными метастазами в лимфатические узлы с 10 до 30%. При раке прямой кишки с метастазами в лимфатические узлы отмечается улучшение при поражении от 1 до 4 лимфоузлов. В случае, если поражается больше 4 лимфатических узлов, комбинированные схемы терапии не столь эффективны. Химиотерапия и радиотерапия в предоперационном периоде помогают повысить операбельность опухоли, и снизить количество метастазов в лимфатические узлы.
Наиболее частый побочный эффект химиотерапии - это диарея. Другие побочные эффекты - это мукозит, нейтропения, выпадение волос, и кожные реакции гиперчувствительности. Перфорация кишечника и желудочно-кишечные кровотечения возникают намного реже.
При проведении радиационной терапии применяются мощные источники энергии, например, рентгеновские лучи для того, чтобы уничтожить раковые клетки оставшиеся после хирургического вмешательства, для уменьшения размеров опухоли перед проведением операции, а также для облегчения симптомов рака толстой и прямой кишки.
Радиационная терапия редко применяется на ранних стадиях рака толстой кишки, но это важная часть лечения рака толстой кишки на ранних стадиях, особенно когда рак прорастает через стенку прямой кишки или распространяется в прилегающие лимфатические узлы. Радиационная терапия, часто комбинирующаяся с химиотерапией, может применяться после хирургического вмешательства для снижения риска развития рецидива рака в той же области, где он первично возник.
Побочные эффекты при применении радиационной терапии это диарея, ректальные кровотечения, слабость, потеря аппетита и тошнота.
Необходимо тщательное наблюдение за пациентами для своевременного выявления рецидивов и назначения соответствующей терапии.
У пациентов при наличии метастазов опухоли терапия на основе 5-фторурацила проводится до тех пор, насколько это позволяют побочные эффекты. В период проведения терапии обычно проводится компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки каждые 2 месяца.
Если есть такая возможность, то проводится ПЭТ, что помогает выявить рецидивы.
При прогрессировании заболевания возможно применение внутрипеченочной химиотерапии.
Прогноз
Для определения прогноза имеют значение гистопатологические критерии, распространенность опухоли и некоторые другие данные.
Профилактика
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 37 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| | | Комментарии к свету на пути 1 страница |