Параллелометрия. Понятие, краткая историческая справка. Типы параллелометров и основные правила параллелометрии

Параллелометрия. Понятие, краткая историческая справка. Типы параллелометров и основные правила параллелометрии

Параллелометром называется аппарат, предназначенный для определения параллельности стенок опорных зубов, нанесения на них межевой линии, определения вида и места расположения элементов кламмеров, что обеспечивает надежную фиксацию протеза, свободное введение и выведение его из полости рта.

Применение первых устройств для параллелометрии относят к концу XIX — началу XX века. В этот период широкое распространение получили различные конструкции мостовидных протезов на завинчивающихся и съемных коронках, съемных штифтовых зубах, кольцах на коронках с пружинящими выступами, замковых соединениях и других опорах. Для изготовления этих конструкций требовалась высокая точность и параллельность опорных частей, что способствовало созданию устройств для параллелометрии.

В этот же период получили распространение опорно- удерживающие кламмеры для фиксации съемных мостовидных протезов (Аккера и др.), а также съемные мостовидные протезы с бюгелем, одновременно замещающие несколько дефектов зубного ряда. Это послужило толчком к дальнейшему совершенствованию параллелометров и расширению показаний к их применению. В частности, для точного расположения кламмеров требовались определение наибольшего периметра зуба и обозначение кламмер- пой линии на каждом из опорных зубов. Результатом явилось введение в конструкцию параллелометров, применяю-щихся при изготовлении мостовидных протезов, графитового штифта. Первым специалистом, оценившим целесообразность использования технических устройств для точного расчерчивания кламмерной линии, был врач Fortunati. В 1918 г. он продемонстрировал в Бостоне метод использования параллелометра для мостовидных работ, в котором впервые был установлен полый металлический стержень с графитовым сердечником, с помощью которого очерчивался экватор опорных зубов. В дальнейшем аналогичные устройства, получившие название кламмерографов, или кламмерных разметчиков, нашли широкое распространение при изготовлении бюгельных протезов (рис. 411).

Рис. 411. Схема кламмерографа.

Особенно возрос интерес к вопросам предварительного расчета конструкций и определения параллельности зубов с появлением стальных сплавов для литья протезов и их деталей. Применение сталей открывало перспективу для массового и сравнительно недорогого протезирования. Однако применение этих сплавов для изготовления цельнолитых бю- гельпых протезов длительное время сдерживалось из-за отсутствия эффективных источников для расплаапения тугоплавких сталей и значительной усадки отлитых каркасов. В нсменьшей степени этому способствовали и многочисленные неудачи, связанные с неточным изготовлением конструкций. Так, произвольное моделирование бюгельных каркасов, без специальных измерений и расчетов на опорных зубах неизбежно требовало сложной и трудоемкой припасовки отливок как на модели, так и в полости рта. Необоснованный выбор и неточное расположение опорных и удерживающих элементов бюгельных каркасов также приводили к многочисленным ошибкам. Совершенствование технологии литья, разработка высокопрочных стальных сплавов и способов уменьшения их усадки послужили основанием для дальнейшего совершенствования параллелометров и разработке методов, позволяющих производить предварительные расчеты, а также тщательный анализ и оценку оставшихся на челюсти зубов с учетом их пространственного перемещения и наклонов, увеличивающих нспараллельность.

В настоящее время известно множество конструкций па-раллелометров, с помощью которых в основном решаются однотипные задачи, связанные главным образом с расчетом и конструированием бюгельных и шинирующих протезов. Единой классификации типов параллелометров не существует. Некоторые авторы предлагают различать две группы параллелометров, основываясь на конструктивных особенностях горизонтального кронштейна и наличии съемного или несъемного столика.

Все параллелометры условно можно разделить на три группы: 1. Стандартные параллелометры, предназначенные для выполнения общих клинических и лабораторных работ.

2. Специальные устройства, предназначенные для выполнения строго определенных операций, например, внутриротовые микропараллелометры, обеспечивающие параллельность при препарировании зубов. 3. Универсальные парал- лелометры, имеющие многофункциональное назначение за счет включения в их конструкцию специальных блоков, например, фрезерного устройства или цанги для установки наконечника бормашины, координатного или угломерного приспособления.

Как правило, параллеломсгр состоит из основания, на котором укреплена стойка, вокруг оси ее вращается кронштейн с подвижными звеньями, приспособленными для укрепления и них сменных инструментов, с помощью которых определяют параллельность контуров опорных зубов и срезают воск. В одних конструкциях шарнирный сголик для фиксации модели неподвижно соединен со станиной, в других — кронштейн со стойкой соединен неподвижно, а подвижным в вертикальном направлении является фиксатор. В этих конструкциях модели укрепляют на шарнирном подвижном столике. В третьих вообще нет столика (рис. 412).

Прежде чем приступить к разбору различных методов па- раллеломстрии, необходимо уяснить такие понятия, как «экватор зуба», «межевая линия» (разделительная линия, линия обзора), «опорная» и «ретенционная» поверхности iy6a. Это наглядно можно проследить на примере предмета яйцевидной формы, укрепленного на столике параллеломе- тра (рис. 413). При вертикальном положении этого предмета на столике, когда продольная ось и вертикальный стержень параллелометра параллельны друг другу, графитовый стержень очертит на поверхности этого предмета наибольший периметр — экватор (на рисунке очерчен пунктирной линией). Наклоняя столик параллелометра вместе с яйцевидным предметом, когда его вертикальная ось не будет параллельна стержню параллелометра, графитовый стержень вычертит новую линию, не совпадающую с экватором. Эта линия будет соответствовать наибольшему периметру предмета при данном его наклоне и будет называться межевой линией, по отношению к которой поверхность делится на две зоны (над линией — опорная, подлинней — удерживаю- щая или ретенционная). Подобная картина наблюдается и на зубах, которые в одних случаях не имеют наклона и тогда экваторная линия совпадает с межевой линией зуба, в других случаях (при наклоне зуба) экваторная линия и наибольший периметр зуба имеют различные очертания.

Слово «межа» является исконно русским словом, под которым следует понимать черту, разделяющую две плоскости, рубеж, грань, границу (словарь В. Даля, 1995. том 2, стр. 314). Термин «межевая линия» может иметь и синонимы, например, «разделительная линия». Но се нелыя называть «линией обзора» или «направляющей линией-, искажающими подлинный смысл рассматриваемою явления, поскольку речь идет лишь о разграничении поверхности зуба па опорную и удерживающую юны. Она не можег называться и «экваторпой линией», обошлчаюшей наибольший периметр зуба и являющейся анатомическим понятием, Межевая линия определяется на i ипсовоп диагнос- Iической модели с помощью параллелометра и никогда не совпадает с экватором в связи с непараллельным расположением зубов и, следовательно, ни в коем случае не может быть идентифицирована с ним.

Межевая линия разделяет поверхность iyoa на две части: опорную и удерживающую. Жесткая верхняя часть плеча кламмера вместе с окклюзионной накладкой должна находиться выше межевой линии, а более эластичная нижняя часть опускается под нес в сторону десневого края. Наиболее важной для фиксации протеза считается удерживающая зона, располагающаяся между межевой линиеи и десневым краем. Одним из главных ее качеств является поднутрение, под которым понимают пространство, расположенное под межевой линией и ограниченное анализирующим стержнем параллелометра, десной и поверхностью зуба в этом месте (рис. 414 6). В зависимости от глубины поднутрения выбирают место для расположения пружинящей части кламмера. Именно за счет последней так называемой удерживающей части плеча происходит фиксация съемного протеза.

На рис. 414 видно, что при различной глубине поднутрения, что связано с различной степенью выпуклости экватора зуба, основание треугольника (X), образованного стержнем прибора и ретенционной поверхностью зуба, будет находиться на различном уровне. Глубину этой ниши определяют специальными инструментами — калибрами для уточнения вида кламмера и мест расположения удерживающих его концов. 

В наборе инструментов, прилагаемых к параллелометру, имеется три вида калибров, отличающихся друг от друга ди-аметром диска (№1 — 0,25 мм, №2 — 0,5 мм, №3 — 0,75 мм).

Планирование конструкции бюгельного протеза включает в себя определение межевой линии для всех опорных зубов; выявление на каждом опорном зубе величины рстеп- циопной зоны и выбор кламмера; определение места расположения дуги бюгельного протеза на верхней и нижней челюстях; определение размеров, формы базиса и, самое главное, пути введения протеза.

Путем введения протеза называется движение его от пер-воначального контакта кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются в своих местах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа.

Путь выведения протеза определяется как его движение в обратном направлении, то есть от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элементов с опорными зубами. Возможно несколько путей введения протеза, но выбирать следует наиболее удобный.

Наилучшим путем введения и выведения протеза следует считать тот, при котором протез легко накладывается и снимается, встречая минимум помех, которые нельзя исключить, и одновременно обеспечивая одинаковую ретенцию на каждом зубе. Путь введения зависит от расположения кламмеров, а последнее, естественно, влияет на эстетику. Поэтому следует находить такое решение, при котором будут менее заметны кламмеры и сохранена форма передних чубов.

Основные правила параллелометрии.

1. Параллелометр дает возможность окончательно опре-делить конструкцию бюгельного протеза.

2. Общая кламмерная линия, несмотря на то что она изогнута, должна быть в целом параллельна окклюзионной плоскости.

3. Протез при фиксации его в полости рта должен передавать жевательное давление по оси зуба.

4. Протез должен быть сконструирован так, чтобы он ра-ционально распределял жевательное давление между остав-шимися зубами и альвеолярными отростками.

Выполнить все эти условия не всегда представляется воз-можным. Иногда для придания параллельности направляющим плоскостям, то есть дистальным контактным премоляров и мезиальным поверхностям моляров при включенных дефектах, зубы покрывают коронками, придавая им соответствующую форму.

Для изучения модели в параллелометре ее цоколь оформляют таким образом, чтобы на боковых поверхностях можно было вычерчивать линии и производить измерения. Высота основания модели должна быть в пределах 1,5-2 см, а боковые поверхности параллельны между собой и перпендикулярны основанию.

Диагностические модели должны иметь четкий рельеф всех тканей протезного ложа и особенно опорных зубов (окклюзионные поверхности с хорошим отображением рельефа бугорков и фиссур, боковые поверхности и шейки зубов).

Подготовленные модели устанавливают на столик парал- лелометра и изучают тем или иным способом. Широко рас-пространены произвольный метод параллелометрии, метол определения среднего наклона длинных осей опорных зубов и метод выбора.

Произвольный метод. При минимальном количестве опорных зубов, параллельности их вертикальных осей и несложной конструкции бюгельного протеза можно применить произвольный метод параллелометрии. Суть этого метода состоит в установлении модели на шарнирном столике иараллслометра таким образом, чтобы окклюзионная плоскость зубного ряда была перпендикулярна анализирующему (графитовому) стержню. Подведя последний к каждому опорному зубу, очерчивают наибольший периметр, по отно-шению к которому располагают элементы кламмера. При этом часть коронки зуба, расположенную выше наибольшего периметра, используют для расположения опорных элементов кламмера (окклюзионные накладки и части плеч кламмера), ниже периметра - для расположения ре- тенционной части плеча кламмера.

При частичной потере зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, как правило, смещены в различных плоскостях и степень их наклона зависит от многих факторов. Это приводит к затруднениям в конструировании кламмеров бюгельного протеза, созданию препятствий для свободного введения и выведения протеза и недостаточной фиксации его, поэтому необходимы другие методы параллелометрии, учитывающие результаты изучения всех опорных зубов с различными вариантами их наклона.

Метод определения среднего наклона длинных осей опорных зубов по Новаку. Анализируемая рабочая модель из супергипса должна отвечать всем клиническим требованиям, 

Рис. 415. Метод параллелометрии по Новаку: а - проекция осей в сагиттальной плоскости; б - схема образования равнобедренного треугольника; в — деление параллельных линий пополам; г - получение результатирующей трех проекций; д - получение результатирующей на задней стенке модели; е - установка штифта соответственно пути введения; ж — ориентация модели в параллелометре.

а боковые и задняя стенки цоколя должны быть перпендикулярны ее основанию и оформлены взаимно перпендикулярно: задняя стенка цоколя — во фронтальной плоскости, боковые — в сагиттальной.

Метод можно подробно изложить на примере поиска пути введения бюгельного протеза с опорой на — |у зубы. Этот метод включает два этапа, первый из которых проводится без параллелометра. Для лучшей ориентации боковую плоскость модели обозначают цифрой I, заднюю — II. Направление продольной оси каждого зуба устанавливают с помощью отрезков проволоки длиной 20 мм (можно спичками), укрепляемых липким воском посередине режущего края или в центре жевательной поверхности зуба. Чтобы положение отрезков проволоки соответствовало продольной оси зуба, каждый из них необходимо сориентировать вдоль коронки зуба, глядя на нее поочередно с вестибулярной и оральной сторон. За продольную ось зуба принимается линия, проходящая через середину корня и коронки зуба. Поскольку корень невидим, определение оси каждого из зубов производится только по его коронке. Проекцию этих осей в дальнейшем поочередно наносят вручную карандашом на обе подготовленные ранее плоскости (боковую и заднюю). На рис. 415, а показаны проекции осей двух опорных зубов ^|- па боковую поверхность модели, обозначенные как А| и Bi. Чаще всего получаемые проекции непараллельны между собой и, пересекаясь над моделью, образуют угол. Схема наклона проекций продольных осей зубов и образования угла приведена на рис. 415 б. Новак предлагает пересекать их двумя параллельными линиями, которые наносятся таким образом, чтобы углы и были равны между собой. Эти параллельные линии следует наносить как можно дальше друг от друга, чтобы увеличить точность проведения в дальнейшем линии, делящей пополам угол между проекциями осей. Отрезки обеих параллельно идущих линий, заключенные между проекциями осей Ai и Bj, делят пополам в точках О и 0| и соединяют последние линией Q, которая делит пополам угол между проекцией осей А) и В[ (рис. 415 в).

Затем на эту же поверхность модели наносят проекцию Di продольной оси зуба —. Проводят параллельные линии между направлениями Q и Di и находят искомую направлений продольных осей всех трех опорных зубов на первой плоскости. Обозначают ее буквой Е| (рис. 415 г). Аналогичным способом поступают и на задней плоскости модели. При этом вначале переносят направление проекций осей зубов 5j|—, которые обозначают уже как Ац и Вц- Между ними находят Си. Направление проекции продольной оси —|— на задней стенке цоколя модели обозначают как Du- Через линии Сц и Du проводят две параллельные линии и получают направление всех трех опорных зубов, обозначенное как Вц. По найденным направлениям Е| и Ец на взаимно перпендикулярных плоскостях (сагиттальной и фронтальной) восстанавливают пространственную ориентацию линии, проекции которой на указанные плоскости совпадают с Е| и Ец. Эта линия и является направлением или путем введения протеза. Для се обозначения примерно в центре модели укрепляют липким воском штифт длиной 3-4см. Далее ориентируют модель в руках таким образом, чтобы, если смотреть со стороны плоскости I (боковой), этот штифт был совмещен с направлением Ei, а со стороны плоскости II (задней) — с направлением Ец (рис. 415 е). При повторном (контрольном) осмотре в случае необходимости корректируют пространственное положение штифта. Установленный таким образом штифт дает направление пути введения протеза. На этом заканчивается первый этап и начинается второй, с укрепления модели на столике параллелометра. Наклоняя столик, совмещают направление штифта со стержнем параллелометра. Фиксируют найденное положение модели при помощи гипсового «подпитка»: с этой целью в специальную форму наливают гипс и помещают на его поверхность (пока он не затвердел) модель в найденном положении (для этого можно использовать специальный «переходник»), Зубной техник в дальнейшем, заменив анализирующий стержень параллелометра грифелем, наносит межевую линию (линию обзора) на все опорные зубы.

Описанный метод имеет определенные недостатки. В ча-стности, определение проекции продольных осей зубов

производится на глаз, сложно укреплять проволоку воском на каждом зубе, не учитывается эстетический фактор при расположении кламмеров.

Учитывая недостатки и трудоемкость параллелометрии по В.Новаку, клиницисты повсеместно пользуются методом, известным под различными названиями: метод выбора наклона модели, логический метод, определение линии обзора или просто метод выбора.

Метод выбора. Анализ положения линии наибольшего периметра (межевая линия) всех опорных зубов и их по-верхностей в большинстве случаев показывает, что на одних зубах имеются лучшие условия для расположения опорных частей кламмера, на других — удерживающих. Для того чтобы все кламмеры выполняли одинаково хорошо и опорную, и фиксирующую функции и все опорные зубы принимали одинаковое участие в перераспределении жевательного давления, необходимо найти такой наклон модели, при котором эти зоны были бы выражены в достаточной степени. Путем наклона модели можно найти наиболее рациональный тип кламмера для каждого опорного зуба и расположить его элементы наиболее выгодно в функциональном и эстетическом отношении. Для выполнения этих условий применяют метод выбора наклона модели н параллелометре по отношению к диагностическому стержню.

Влияние наклона диагностической модели на положение экватора на коронке и изменение межевой линии на каждом зубе иллюстрирует схема с яйцевидным телом (рис. 413). Изменяя положение модели относительно диагностического стержня, возможно изменять межевую линию, площадь окклюзионной и гингивальной зон, выбранных под опору зубов с целью обеспечения необходимой глубины ретенции, разумной с точки зрения фиксации и эстетики, расположения плеч кламмеров в соответствии с выбранной их конструкцией (последнее продиктовано анализом клинического состояния коронок опорных зубов, пародонта и его рентгенологической оценки, типом прикуса).

Практически значимы пять положений модели по отношению к вертикальному диагностическому стержню (рис. 416):

1) горизонтальное — нулевой наклон: ось диагностического стержня перпендикулярна окклюзионной плоскости жевательных зубов;

2) заднее, когда опущен задний отдел зубного ряда;

3) переднее, когда опущен передний отдел зубного ряда;

4) левое, когда модель наклонена влево;

5) правое, когда модель наклонена вправо.

Укрепив модель на столике параллелометра и придав «нулевое» положение, когда аналитический стержень установлен перпендикулярно окклюзионной поверхности зубов, определяют выраженность опорных и удерживающих зон у каждого опорного зуба. Например, если опорно-удер- живаюшие кламмеры необходимо расположить на группе видимых при улыбке зубов, то из соображений эстетики целесообразно максимально приблизить межевую линию к шейкам опорных зубов. Для этого применяют задний наклон модели, то есть модель наклоняют назад. Боковой наклон модели выбирают для равномерного распределения степени ретенции на опорных зубах обеих половин челюсти. Так, например, если при горизонтальном положении модели окажется, что на левых боковых зубах межевая линия располагается с щечной поверхности по шейкам зубов

Рис. 416. Положение моделей в параллеломе[ре относительно диашосшчсскою стержня.

(из-за язычного наклона зубов), то целесообразно наклонить модель влево, чтобы «поднять» межевую линию. Степень бокового наклона модели определяется по достаточности ретенционной зоны на боковых зубах. Такой способ выбора наклона зубов особенно показан при изготовлении шинирующих бюгельных протезов.

При наклоне модели в различных плоскостях и направлениях (вперед, назад, вправо, влево) на одних зубах будет хорошо выражена опорная зона, на других - удерживающая, а наклоняя модель вперед-назад, вправо-влево и изменяя расположение линии наибольшего периметра (межевой линии) на каждом опорном зубе, можно изменять выраженность этих зон.

Из нескольких наклонов надо выбрать такой, который обеспечит наилучшую рстенционную зону и условия для расположения кламмеров, рассматривая протез как единое целое.

Выбрав наиболее рациональный наклон.модели, фиксируют это положение на столике параллелометра, заменяют его анализирующий стержень грифелем и на всех опорных зубах очерчивают межевую линию (рис. 417).

После нахождения межевой линии для всех опорных зубов очень ответственной задачей для врача является грамотное расположение жестких и пружинящих элементов кламмера по отношению к этой линии. Следует помнить, что при наложении цельнолитого кламмера на опорный зуб образуется система «кламмер — зуб» (рис. 418), оптимальное функционирование которой зависит от многих условий как с биологической, так и с чисто технической точек зрения. Планируя конструкцию кламмера, необходимо, чтобы все жесткие элементы его находились в зоне между окклюзион

ной поверхностью и межевой линией опорного зуба. И наоборот, пружинящие элементы должны пересекать межевую линию, отклоняясь от нее в момент наложения на разную величину в зависимости от эластичности применяемого сплава, устойчивости опорных зубов, типа кламмера и точки расположения конца его удерживающего плеча (рис. 417-419). Эта точка, называемая ретенционной, определяется с помощью измерительных стержней или калибров (рис. 414, 418, 419) стандартных размеров в 0,25; 0,5 и 0,75 мм (0,01; 0,02;

0, 03 дюйма). Они и указывают величину горизонтального от-клонения конца удерживающей части кламмера, благодаря чему и обеспечиваются его фиксирующие свойства.

Если установить стержень параллелометра так, чтобы он касался экватора зуба, то между стержнем и коронкой ниже экватора образуется ниша (углубление или поднутрение), идущая вокруг зуба. Ее величина различна в зависимости от экватора или наклона зуба. Врач в полости рта не может визуально определить расположение ретенционной зоны для удерживающих элементов кламмера, особенно если опорные зубы конвергируют или дивергируют. Поэтому после нанесения межевой линии с помощью калибров измеряют выраженность ниши (рисунки 414, 418-420).

К каждому опорному зубу (для которого предварительно выбрана конструкция кламмера на основании клинического анализа, рентгенологической оценки пародонта и типа прикуса) подводится стержень таким образом, чтобы он касался межевой линии, а калибровочный диск находился на уровне десневого края. Затем стержень медленно поднимается так, чтобы он плотно касался межевой линии, а ребро калибра - поверхности зуба, что и укажет расположение ретенционной

точки уде ржи паю щей части кламмера (рис. 419, 420 е). При отсутствии одновременного контакта стержня с поверхностью зуба (рис. 420 в) устанавливают стержень с другим (большим или меньшим) калибром (рис. 419, 420 е).

Определив точку расположения удерживающего окончания плеча кламмера, отмечают ее положение на стенке зуба остро заточенным цветным или химическим карандашом (можно это сделать, предварительно покрасив ребро калибра). Аналогичным образом определяют и размечают расположение рс- тенционпой точки на всех остальных опорных зубах (рис. 417).

В зависимости от наклона модели межевая линия будет по-разному располагаться на опорных зубах как со стороны дефекта, так и с вестибулярной и оральной сторон. Различают пять основных вариантов прохождения линии на поверхности зуба. Эта систематизация имеет большое практическое значение для ориентации в выборе типа кламмера и точного расположения его опорных и удерживающих элементов на каждом опорном зубе (рис. 421).

1. Срединное расположение межевой линии (рис. 421 а), которая идет от контактной поверхности зуба со стороны дефекта и через середину вестибулярной и оральной. Такое расположение позволяет удобно разместить опорпо-удер- живающий кламмер 1 типа по системе Нея (кламмер Акке- ра). Нахождение ретенционной точки можно произвести с помощью калибра №1 или №2.

2. Диагональное (рис. 421 б, в): 1-й класс — когда на стороне дефекта межевая линия опущена к шейке зуба, а с про-тивоположной стороны приподнята к его окклюзионной по-верхности, и 2-й класс — если межевая линия со стороны дефекта расположена близко к окклюзионной поверхности опорного зуба, а с противоположной стороны опущена к его шейке. В этих случаях опорная поверхность на стороне наклона зуба практически отсутствует. Над межевой линией можно поместить только окклюзионную накладку, то есть удобен кламмер 2 типа. При использовании этого кламмера горизонтальное отклонение его упругих окончаний может варьировать в пределах 0,5-0,75 мм, то есть кгитибр №2-3.

3. Высокое расположение межевой линии, то есть вблизи окклюзионной поверхности, например при патологической стираемости. Можно применить окклюзионную накладку или покрыть зуб коронкой (рис. 421 г).

4. Низкое расположение (рис. 421 д), когда линия обзора проходит на уровне нижней трети коронки. Это встречается в зубах, имеющих форму усеченного конуса. Такой зуб можно использовать только для опорного кламмера или покрыть коронкой.

5. По аналогии с разделением коронки зуба на окклюзионную и придесневую зоны можно разделять ее также в вертикальном направлении на две части: ближнюю, прилегающую к базису протеза, и дальнюю (рис. 421 е). В действительности топография межевой линии не исчерпывается этими вариантами, что легко прослеживается как при основных, так и, особенно, при комбинированных наклонах модели в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (вперед и вправо, назад и вправо, вперед и влево, назад и влево). Здесь возможны различные промежуточные варианты в зависимости от величины угла наклона модели как в сагиттальной, так и в трансверзальной плоскости. Межевая линия имеет разную топографию на вестибулярной и оральной стенках даже при нулевом наклоне модели. Особенно это заметно на передних зубах.

Е.И. Гаврилов и Е.Н. Жулев предлагают выделять семь основных видов атипичного направления межевой линии (рис. 422): в виде петли, обращенной выпуклостью к десневому краю (а), к окклюзионной поверхности (б), в виде широкой петли, вершина которой смещена к одной из контактных поверхностей (в), с петлей в виде ступени (г), высокое расположение межевой линии без изгиба (д), низкое расположение межевой линии (е), в виде волны (ж).

Применение типичных форм литых кламмеров Нея при необычном расположении межевой линии не всегда себя оп-равдывает и следует искать другие виды опорно-удерживаю- щих кламмеров, которые позволили бы добиться хорошей фиксации и стабилизации бюгельного протеза. Авторы раз

работали и предложили различные варианты конструкций опорно-удерживающих кламмеров и их индивидуальное применение в зависимости от вида и направления межевой линии, размеров площадей опорной и фиксирующей зон.

После изучения модели в параллелометре наносят чертеж каркаса бюгельного протеза (рис. 417), моделируют его и восковую репродукцию заменяют металлом. Известны три варианта этой процедуры: моделировка и отливка отдельных деталей каркаса (дуга, седловидная часть и кламмеры) и получение паяного каркаса. Моделировка и изготовление цельнолитого каркаса со снятием восковой репродукции с модели — вариант более точный по сравнению с первым, но также имеет недостатки. Снятие восковой репродукции каркаса с модели неизбежно приводит к деформации отдельных его частей, длительной припасовки готового каркаса, а иногда к полной его непригодности. И, наконец, третий, наиболее современный и точный метод.

Технология изготовления цельнолитого каркаса при отливке на огнеупорной модели. Внедрение в практику литейного производства огнеупорных масс позволило производить от-ливки сложных конструкций протезов на керамических мо-делях без снятия восковой репродукции. При этом огнеупорная модель служит основной частью формы с отмоде- лироваиным па ней восковым каркасом протеза. Сущность этого метода заключается в том, что при термической обработке керамическая модель расширяется на величину, равную коэффициенту усадки сплава металла па основе кобальта и хрома. Огнеупорная модель обладает достаточной прочностью, точно воспроизводит исходную гипсовую модель и при качественном изготовлении гарантирует получение каркасов бюгельных протезов любой сложности и высокой точности.

Рис. 423. Ножевидный стержень параллелометра в момент срезания излишков воска до уровня межевой линии (объяснение в тексте).

Рабочую модель из высокопрочного гипса после изучения в параллелометре одним из описанных выше методов подготавливают к дублированию, для чего участки опорных зубов, имеющих ниши и в которых не будут размещаться плечи удерживающих кламмеров, заполняют воском до уровня межевой линии. Модель вновь устанавливают на столик параллелометра при том же наклоне, при котором наносилась межевая линия, и, сменив графитовый стержень на ножевидный, срезают излишки воска до уровня межевой линии (рис. 423). Этим самым веем опорным зубам на уровне межевой линии придается параллельность, что важно для последующей работы на огнеупорной модели.

Для точного переноса на огнеупорную модель мест рас-положения плеч кламмеров по нижнему краю каждого плеча создают ступеньку из тугоплавкого бюгельного воска, ко-торый имеет розовый цвет. После того как этим воском плотно обжимают опорные зубы, острым шпателем срезают воск по нижнему краю рисунка удерживающих плеч. В ре-зультате этого и образуется ступенька, которая отпечатывается на огиеуиорной модели и в дальнейшем используется при моделировке каркаса.

Для создания разобщения между дугой протеза и слизис-той оболочкой в местах се расположения устанавливают изоляцию из свинцовой пластинки, бюгельною воска или лейкопластыря. Она должна иметь равномерную толщину, плотно прилегать к модели и иметь гладкую наружную по-верхность. Толщина прокладки в области расположения сетки — 1,5-2 мм, под дугой — 0,5-0,8 мм, что зависит от степени податливости слизистой оболочки тканей протезного ложа и подвижности опорных зубов.

Подготовленную таким образом модель опускают на не-сколько минут в холодную воду для удаления воздуха из пор и укрепляют на резиновом основании специальной кюветы строго по центру с помощью мольдина или пластилина (рис. 424 в).

Дублирующую массу, например гелин, нарезанную мелкими кусочками, помещают в эмалированный или фарфоровый сосуд с крышкой (рис. 424 а) и ставят в водяную баню для расплавления при температуре 80°С в течение 1 ч. Охлгщив до 42-68°С, массу наливают в одно из отверстий кюветы (рис. 424 д) до появления ее из других отверстий и ждут полного затвердевания, затем помещают в холодную воду. Удалив дно кюветы, подрезают массу вокруг основания и осторожно выталкивают модель. В центре формы устанавливают полый металлический конус (рис. 424 е) и отливают модель из огнеупорной массы.

Для получения огнеупорных моделей используют раз-личные формовочные массы, основным требованием к которым является оптимальное расширение модели при нагревании, позволяющее компенсировать усадку сплава.

Огнеупорная модель должна выдерживать температуру до 1400-1600°С и при этом не деформироваться. Выпускаемые огнеупорные массы «Силамин», «Кристосил» и «Бюгс-

Рис. 424. Получение дублированной модели из огнеупорной массы: а — сосуд с крышкой, с вмонтированным термометром, предназначенный для расплавления дублирующей массы; б - вибросюдик с кюветой в момент заполнения негативной формы огнеупорной массой; в — установка гипсовой модели на основание кюветы; г - закрывание кюветы крышкой; д - момент згиивки в кюве ту дублирующей массы; е - установка конуса в отпечаток модели для получения в огнеупорной модели отверстия дли будущего литьевого канала (см. рис. 427).

лит» имеют различный состав и соответственно различные термические коэффициенты объемного расширения. Методика приготовления массы дается в каждой инструкции.

Огнеупорной массой на вибрационном столе малыми порциями заполняют форму в течение 3-5 мин (рис. 424 б).

Для уплотнения модели и увеличения ее расширения при нагревании, компенсирующего усадку сплава, затвердевать масса должна в условиях вакуума, что способствует отсасы-ванию воздуха из массы. После исчезновения с поверхности модели влажного блеска удаляют воронку и оставляют форму до полного затвердевания массы еще на 45 мин.

Высвобождение огнеупорной модели из формы следует производить с большой осторожностью путем разрезания дублирующей массы. Модель сушат на воздухе (15-20 мин), в сушильном шкафу при температуре 180-200°С (30 мин) и для заполнения пустот, образующихся в ней после удаления влаги, подвергают химической обработке и пропитке согласно прилагаемой инструкции.

Охлажденная на воздухе модель имеет гладкую, твердую, слегка липкую поверхность, пригодную для моделирования на ней каркаса бюгельного протеза. Перед моделированием из воска конструкции каркаса бюгельного протеза необходимо перенести с гипсовой на огнеупорную модель чертеж всех его элементов. Точному воспроизведению положения плеч кламмеров помогают заранее созданные на гипсовой модели и перешедшие на огнеупорную ступеньки на поверхности опорных зубов, соответствующие ограничительным линиям на гипсовой модели. Образованию зазора между дугой и слизистой оболочкой протезного ложа способствуют прокладки, уложенные на гипсовой модели в соответ-ствующих местах и воспроизведенные на огнеупорной модели.

Рис. 425. Ножи для стандартных носковых заготовок-, а - формы ножей; б — момент получения воска определенною профиля.

1~1М-

1“ 1Г

I

Рис. 426. Восковые модели кламмеров, дуг и каркасов базисов.

Перед наложением на огнеупорную модель восковых де-талей каркаса бюгельного протеза, изготовленных по спе-циальным силиконовым матрицам «Формодент» (рис. 426) или индивидуально, модель покрывают одним слоем тонкого бюгельного воска, хорошо нагретого и позволяющего плотно обжать всю поверхность модели. Этим самым достигаются более плотное прилегание восковой композиции к поверхности модели, большая прочность ее и минимальная усадка носка. Для получения восковых заготовок одной толщины предложены специальные ножи (рис. 425 а), кото-рыми получают восковые полосы разного профиля и толщины (рис. 425 б). Из них удастся сравнительно быстро создать восковую заготовку каркаса бюгельного протеза. Мо-делирование каркаса можно производить из заттовок, а также из куска воска шпателем, но это трудоемко и, кроме того, каркас будет в разных участках иметь разную толщину и наиболее тонкие места в каркасе будут причиной поломки протеза.

Дли моделирования кламмеров используют восковые нити толщиной 0,8-1 мм или заготовки матрицы, которые укладывают на восковое основание опорного зуба согласно отмеченным границам и прикрепляют к базисной пластинке упругим моделировочным воском.

Часть кламмера, расположенная в опорной зоне зуба, должна быть толще и иметь в профиле полукруглое сечение, в ретенционной части зуба — тоньше и круглое сечение, Затем моделируют тело кламмера с окклюзионной накладкой и отростком, направленным к дуге.

Дугу верхнего протеза моделируют из восковой полоски полуовального сечения шириной 4-5 мм с последующим ее расширением до 6-8 мм за счет приплавления упругого мо- дслировочного воска к восковой базисной пластинке. Сед-ловидные части каркаса бюгельного протеза должны иметь приспособления в виде петель или решетки для надежной фиксации в пластмассовом базисе.

Моделирование производят в последовгпельности, пока-занной па рис. 427.

Подобрав стандартные детали ДЛЯ бюгеля, ич укладыва-ют на модель согласно чертежу и осторожно, не деформируя толщины воска, прижимают пальцами к модели. Составив каркас бюгельного протеза из частей, их соединяют рас-плавленным воском и прикрепляют весь каркас к модели. Чтобы лучше загладить восковой каркас, его с помошью ватного тампона или кисточкой покрывают эвкалиптовым маслом (оно сглаживает шероховатости). Масло смывают тампоном с ацетоном или эфиром и приступают к установке литниковой системы. Закончив моделирование из воска, к каркасу прикрепляют восковые литники, которые через отверстие н модели выводят на тыльную поверхность.

В настоящее время реже делают отверстие в модели, ис-пользуя другие методики.

Для обеспечения свободного поступления расплавленного металла в выплавляемые формы необходимо правильно изготовить литниково-питающую систему. Заполнив воском отверстие литниковой чаши (рис. 427 е) в основании модели (диаметр 6-8 мм), приступают к изготовлению и установке моделей литников, которые соединяют главный восковой стояк с более толстыми частями воскового каркаса протеза. Это обеспечивает хороший доступ расплавленного металла к тонким частям конструкции каркаса. Количество литников, форма и толщина зависят от сечения отливаемых деталей, их расстояния от основного стояка, способа плавки и заливки металла.

Форма литников — прямоугольная или цилиндрическая, толщина — в 3-4 раза больше восковой заготовки. Это необ-ходимо для получения гомогенной структуры сплава отлитой детали и предупреждения образования усадочных раковин. Для этого же на моделях литников, ближе к отливке моделируют из воска шаровидное утолщение, улавливаю-

Рис. 427. Последовательность моделирования каркаса бюгельного протеза из стандартных восковых заготовок: а - чертеж каркаса бюгельного протеза перенесен на огнеупорную модель; б - кламмеры, смоделированные из воска; в - смоделированный бюгель; г - петли для удержания пластмассы; д - бюгель подсоединен к Кламмерам; е - установлены литники из воска; ж - отлитый каркас бюгельного протеза с литниками; з - каркас бюгельного протеза (после удаления литников и отделки).

щее шлаки и повышающее чистоту поверхности. При коротких литниках утолщения не моделируют. Отмоделиро- ванный на огнеупорной модели восковой каркас бюгельного протеза с литниково-питающей системой покрывают огнеупорной оболочкой и формуют в кювету-опоку (подробнее об этом смотри в главе 6).

Огнеупорная оболочка должна выдерживать температуру расплавленного металла (1700°С), иметь одинаковый тер-мический коэффициент объемного расширения с материалом, из которого изготовлена огнеупорная модель, точно передавать рельеф отливаемой детали, быть газопроницаемой и легко отделяться от отливки. Лучшим материалом для огнеупорной оболочки служит тот, из которого изготовлена рабочая модель, на которой будет производиться отливка.

После отделения литников с помощью вулканитовых дисков, закрепленных в шлифмоторе, каркас подвергают механической обработке — шлифовке и полировке. По окончании указанных манипуляций производят припасовку и наложение готового каркаса на первую рабочую модель из высокопрочного гипса, которую предварительно промывают кипящей водой, отмывают от воска и снимают прокладки. Определяют наличие или отсутствие баланса протеза на модели (передне-заднего, бокового), плотность прилегания фиксирующих элементов бюгеля, седловидной части. При проверке баланса каркаса бюгельного протеза на модели следует пальцами нажимать на окклюзионные накладки и другие опорные элементы протеза, но не седловидную часть, так как она моделируется с зазором для слоя пластмассового базиса. Между слизистой оболочкой протезного ложа и бюгелем должна сохраняться щель до 1 мм.

Общим правилом для конструирования дуг на верхней и ни-жней челюстях является то, что дуга должна отстоять от сли-зистой на величину податливости мягких тканей протезного ложа. В противном случае дуга, имеющая малую площадь, будет вдавливаться в слизистую оболочку, травмировать се, вплоть до образования пролежней. Дуги должны точно повторять конфигурацию твердого неба или альвеолярного отростка. Расположение дуги на верхней челюсти зависит от характера дефектов в зубных рядах. Однако при всяких дефектах дуга должна быть расположена в задней трети твердого неба, отступив от линии «А» на 10-12 мм (рис. 428). В таком положении дугу нельзя достать кончиком языка и снять протез (вредная привычка у некоторых больных при неправильном расположении дуги). Кроме того, в указанном положении дуга не мешает речи, и больной сравнительно быстро привыкает к протезу.

В спокойном положении дуга не раздражает спинку языка. Податливость мягких тканей на сжатие можно определить электронно-вакуумным аппаратом или при помощи таблиц. Однако расстояние между слизистой и дугой не должно превышать О,7-0,8мм, в противном случае дуга будет нарушать четкость речи.

Рис. 428. Расположение дуги бюгельного протеза на верхней челюсти.

Особое внимание надо обращать на размещение дуги при выраженном торусе (в этой области наиболее истонченная слизистая оболочка с минимальной податливостью на сжатие 0,1-0,3 мм). Поэтому при соприкосновении с торусом может образоваться декубитальная язва. Таким образом, при моделировке дуги толщина прокладки находится в прямой зависимости от степени податливости мягких тканей, покрывающих альвеолярные отростки. Концы дуги в области альвеолярных отростков на уровне 6-7-х зубов входят в решетку или сетку для крепления пластмассы и должны отстоять от слизистой оболочки на 1,5-2 мм. Это пространство в последующем заполняется пластмассой.

Ширину дуги регламентировать трудно, так как она на-ходится в зависимости от величины дефектов зубных рядов, их топографии и чувствительности больного. Однако следует помнить, что дуга должна быть прочной, так как является несущей конструкцией, и вместе с тем не толстой, чтобы не мешать речи, поэтому прочности достигают за счет увеличения ее ширины. В среднем оптимальная ширина ее - 3-10 мм, а толщина — 0,9-1,2 мм.

Дуга на нижней челюсти располагается в области передних зубов между десневым краем и дном полости рта. При этом необходимо огибать уздечку языка таким образом, чтобы при любых ее движениях она не соприкасалась с дугой. Врач должен помнить, что, снимая оттиск анатомической ложкой с гипсом, он, как правило, отжимает уздечку книзу, и на модели она не видна, что часто вводит в)а- блуждение зубного техника, который располагает дугу низко. Протез травмирует уздечку языка при его движении и требует переделки.

Дуга на нижней челюсти располагается ниже шеек зубов на 1-1,5 мм в зависимости от выраженности альвеолярного отростка и не доходит до дна полости рта на 2-3мм. Ампли-туда подвижности мягких тканей дна полости рта весьма значительна, и поэтому при низком положении дуги последняя будет травмировать ткани.

Расстояние между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и дугой зависит не только от степени податливости мягких тканей альвеолярных отростков, а также от их конфигурации. При отвесном расположении альвеолярного отростка расстояние может быть минимальным, так как смещение дуги будет происходить по вертикали (рис. 429). 

В области седел каркасов опирающихся съемных зубных протезов зазор должен составлять не менее 1,5-2 мм, опор- но-удерживающие кламмеры должны плотно прилегать к поверхности зубов на всем протяжении. Когда припасовка каркаса на первой рабочей модели закончена, его переносят на модель, загипсованную в окклюдатор, проверяют соотношение зубных рядов с окклюзионными накладками и зацепными петлями, непрерывным кламмером и другими деталями. Только при выполнении этих требований на модели при-ступают к проверке конструкции во рту больного. Если на модели каркас протеза соответствует всем требованиям, а проверка его во рту выявляет какие-либо недостатки (баланс протеза, неплотное прилегание кламмеров, плотное прилегание дуги (бюгеля) к слизистой оболочке), повторно анализируют каркас на модели, уточняют целостность гипса на опорных зубах. При незначительных погрешностях проводят клиническую припасовку с помощью копировальной бумаги, сошлифовывая небольшие участки каркаса.

После припасовки каркаса бюгельного протеза необходимо провести его термическую обработку. Для этого каркас помещают в огнеупорную массу и в муфельную печь, в которой выдерживают его в течение 15 мин при температуре 750°С. Выключают печь и охлаждают. После этого нельзя производить никаких коррекций каркаса.

Дальнейший лабораторный этап изготовления бюгельного протеза включает формирование воскового базиса и постановку искусственных зубов (фарфоровых или чаще пластмассовых) с последующей гипсовкой в кювету обратным способом и заменой воска пластмассой. Следует отмстить, что проверку конструкции бюгельного протеза после постановки зубов можно не проводить в полости рта, так как в основном центральную окклюзию проверяют при припасовке каркаса. После гипсовки протез подвергается отделке, шлифовке и полировке. Затем следует наложение протеза и инструктаж пациента о правилах пользования и ухода за протезом.

Наложение частичного съемного протеза, пластиночного или бюгельного, за исключением некоторых особенностей, имеет общие закономерности, поэтому данный раздел описывается единым.

Наложение частичного съемного протеза. Обучение пациента правилам пользования. Принцип законченности лечения

Перед наложением готового протеза его следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и краев, их поверхность, качество отделки и полировки, положение кламмеров.

Особенно важно качество полировки межзубных проме-жутков. При нарушении режима полимеризации или соот-ношений между весовым содержанием полимера и мономера в базисе протеза появляются поры, раковины, трещины и Другие дефекты. При полировке в них набивается полировочная масса и протез приобретает неопрятный вид. Поры могут занимать небольшой участок, и тогда их легко устранить наслоением самотвердеющей пластмассы с полимеризацией под давлением. Когда же они разбросаны по всей поверхности протеза, его следует переделать. Часто в краях протеза, огибающих альвеолярный бугор верхней челюсти, встречаются зазубрины, острые выступы, которые надо уда-лить еще до наложения протеза. Краям протеза необходимо придать закругленную форму.

Кламмеры также должны стать предметом обследования. Следует обращать особое внимание на их концы. Острые, незакругленные концы кламмеров опасны. Ими можно по-ранить слизистую оболочку губ при введении и выведении протеза. Обращают внимание на цвет зубов, их размер и по-становку. После этого приступают к введению протеза в рот, предварительно обработав его ватным тампоном, смоченным 3% перекисью водорода, раствором марганцовки.

Как бы аккуратно ни был сделан протез, он никогда не бу-дет сразу свободно накладываться на протезное ложе. Задержка происходит прежде всего на естественных зубах. Участки, мешающие наложению протеза, легко обнаружить с помощью копировальной бумаги, закладывая ее между протезом и есте-ственными зубами. Излишки пластмассы удаляют постепенно, в несколько приемов с помощью фрез или шаровидных головок. Протез следует припасовать так, чтобы он без особых усилий вводился и выводился из полости рта не только врачом, но и пациентом. При удалении излишков пластмассы, мешающих наложению протеза, возможны погрешности, которые приведут к нарушению точности прилегания протеза к естественным зубам. В образовавшиеся щели будет попадать пища. Разлагаясь, она ухудшит гигиену рта. Особенно опасны эти щели около зубов, являющихся опорой для кламмеров.

Базис протеза должен находиться на слизистой оболочке. Проверку прилегания следует контролировать с помощью зеркала при хорошем освещении. При этом осматривают прилегание краев протеза по переходной складке с вестибу-лярной и язычной сторон, а также на твердом небе. Щель между слизистой оболочкой твердого неба и протезом указы-вает на его неполное прилегание. В этом случае нужно найти причину и устранить ее. Однако следует иметь в виду, что у больных, впервые пользующихся съемными протезами пла-стиночного типа, окончательную окклюзионную коррекцию следует проводить на следующий день после наложения про-теза из-за неизбежного его оседания в слизистую оболочку.

Дистальный край верхнего протеза истончают, чтобы со-здавался плавный переход с его поверхности на небо. По-движные складки слизистой оболочки освобождают. В про-тивном случае во время разговора, смеха они будут повреж-даться краем протеза.

При наложении бюгельного протеза, прежде всего руко-водствуясь данными параллелометрии, записывают в истории болезни и просят запомнить пациента путь введения протеза. Обычно путь введения имеет направление, противоположное выбранному наклону модели.

При припасовке дугового протеза обращают внимание на положение дуги на верхней и нижней челюсти. Между дугой и слизистой оболочкой должен быть просвет, величину ко-торого можно проверить угловым зондом. При плотном прилегании дуги возникают пролежни, особенно при наличии на твердом небе малоподатливой слизистой оболочки. Большой просвет между дугой и слизистой оболочкой при расположении ее в средней и задней трети неба также неудо-бен. Для того чтобы понять это, следует вспомнить путь дви-жения пищевого комка. Как известно, последний после его сформирования прижимается языком к твердому небу, по которому он скользит по направлению к глотке. Низкое стояние дуги создает препятствие скольжению пищевого комка и мешает но время глотания языку. На нижней челюсти значительное отстояние дуги от слизистой оболочки аль-веолярного отростка также может мешать языку. Низкое расположение ее приведет к повреждению язычной уздечки.

Если при проверке каркаса дугового протеза прилегание дуг и кламмеров было правильным, то положение их может измениться лишь при грубых нарушениях техники изготов-ления протеза.

Следующим этапом припасовки протеза является проверка кламмеров. Кламмеры, особенно удерживающие, при отделке протеза могут отгибаться. При исправлении их не следует излишне подгибать, поскольку это затрудняет наложение протеза и создаст излишнее давление на эмаль зубов.

Затем проверяется устойчивость протеза. В случае балан-сирования необходимо установить причину его. Балансирование возникает от различных причин: неправильной склейки частей гипсового оттиска, деформации рабочей модели, небрежности но время полировки. Наконец, балансирование возможно при недостаточной припасовке протеза.

Нередкой причиной жалоб больных на неудовлетвори-тельную фиксацию съемного протеза является баланс его на верхней челюсти при отсутствии изоляции выраженного небного торуса. Для предупреждения этого осложнения не-обходимо на этапе проверки восковой композиции съемного пластиночного протеза проводить пальпацию неба с целью выявления торуса, очерчивать его на модели и указывать в наряде зубному технику степень его изоляции (число слоев лейкопластыря или фольги). При обнаружении подобного баланса в клинике следует попытаться изолировать торус с соответствующей переделкой базиса. Если плохая фиксация протеза обусловлена неправильной постановкой искусственных зубов — смещением в вестибулярную сторону относительно вершины (середины) гребня альвеолярного отростка, необходимо искусственные зубы снять с базиса, переопределить центральную окклюзию и повторно поставить искусственные зубы с учетом вышеприведенного требования. Такая погрешность является следствием ошибки зубного техника, своевременно не проконтролированной врачом на этапе проверки восковой композиции, и, как правило, встречается при изготовлении съемных протезов сразу «на готово», без проверки постановки зубов по рту.

Неудовлетворительная фиксация протеза возможна и при невыверенных окклюзионных взаимоотношениях в различные фазы всех видов окклюзии, особенно при применении фарфоровых зубов. Поэтому необходимо тщательно проводить окклюзионную припасовку искусственных и естественных зубов при всех движениях нижней челюсти. Для профилактики подобных осложнений целесообразно проводить постановку в артикуляторе.

Окклюзионные взаимоотношения вначале проверяет в центральной окклюзии. Замеченные погрешности устраняют. Повышение межальвеолярной высоты на отдельных зубах проверяют с помощью копировальной бумаги. Бугры, повышающие прикус, сошлифовывают.

В случае значительного увеличения высоты прикуса (ме-жальвеолярной) нецелесообразно сошлифовывать буфы ряда зубов. Лучше удалить все зубы с одного из протезов, затем по-ставить на базис восковые валики и вновь определить межаль- веолярную высоту. При снижении высоты повторное опреде-ление производят наслоением на зубы одного из протезов по-лоски воска. Затем проводят новую постановку зубов.

При проверке боковых окклюзий надо устранить блоки-рующие моменты, не нарушая при этом множественных контактов. Исправляя окклюзию при боковых движениях, не следует сошлифовывать бугры, которые удерживают высоту прикуса. На нижней челюсти это щечные, а на верхней — небные бугры. Сотлифовывание их ведет к понижению межальвеолярной высоты, а если она удерживается на естественных зубах, между искусственными появляется щель в положении центральной окклюзии. Это понижает функциональные свойства протеза.

При выдвижении нижней челюсти вперед блокирующие моменты могут возникнуть в переднем отделе в результате глубокого перекрытия. В этом случае следует укоротить пе-редние зубы. При этом изменяются их размер и форма, что не всегда желательно. Однако, если резцовое перекрытие но время проверки конструкции было правильным, то в готовом протезе соотношения передних зубов вряд ли изменятся. Следовательно, блокирование нижнего зубного ряда верхними передними зубами возможно лишь при ошибке, допущенной во время постановки зубов и незамеченой при проверке конструкции протеза.

Эстетические дефекты, выявляемые больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с не-удовлетворительной постановкой искусственных зубов или расположением кламмеров. Подбору цвега искусственной десны в практической стоматологии уделяется мало внима-ния, хотя современные базисные пластмассы выпускаются разных оттенков и интенсивностей, а в пластмассе «Бакрил» возможна различная окраска базиса самим техником с помощью прилагаемого к пластмассе красителя. При восстановлении зубного ряда верхней челюсти во фронтальном участке следует из эстетических соображений чаще использовать протезы с зубами на «приточке», особенно при ггро- гнатии, короткой губе, грибовидной форме альвеолярного отростка. Для исключения ошибок при выборе цвета искусственных зубов следует придерживаться определенных правил: проверять соответствие цвета естественных зубов эталону расцветки, который должен быть увлажнен, на дневном свете, при неярком рассеянном освещении. При восстановлении фронтального участка зубного ряда ориентиром может в некоторой мере служить фотография больного с естественными зубами. В то же время необходимо учитывать, что клиническая ситуация не всегда позволяет точно воссоздавать прежнюю форму зубного ряда и его размеры, о чем необходимо заранее информировать больного.

После припасовки обучают больного вставлять протез и дают совет, как им пользоваться. С протезом можно есть холодную и горячую пищу (хлеб, мясо, овощи, фрукты и др). Нельзя грызть орехи, сахар, сухари, т.е. твердые продукты, требующие значительных жевательных усилий. За протезами нужно ухаживать. Их следует чистить зубной щеткой в проточной воде до и после еды. Не следует протез мыть в горячей воде или кипятить в ней. От этого протезы деформируются и становятся негодными.

Для хранения протезы следует вычистить и положить в пластмассовую коробку, а утром смочить водой и ввести в рот. Лучше всего пользоваться специальным сосудом «Дента». Следует предупредить пациента о том, что в первое время он будет испытывать неудобства от протеза как от чужеродного тела. Работа, отвлекающие занятия помогут преодолеть неловкость, наступит привыкание и ощущение протеза исчезнет. Могут появиться боли. При сильных болях рекомендуется вынуть протез и вставить его за 3-4 часа до приема у врача.

После наложения съемного протеза в большинстве случаев требуются последующие коррекции. Это связано с различной степенью податливости слизистой оболочки протезного ложа и невозможностью полностью учесть этот фактор при конструировании съемных протезов. Каждый врач должен умело проводить эти дополнительные этапы. Вначале тщательно анализируют жалобы больных, вычленяя жалобы фонетического, эстетического и «функционального» характера (плохая фиксация при откусывании или пережевывании), боль (при разговоре, еде) и др. Особое внимание обращают на болевой синдром, определяя характер боли, ее локализацию, степень. Вначале осматривают протезы во рту, не вынимая их. Обращают внимание на характер окклюзионных взаимоотношений, степень фиксации и стабилизации протезов. Выявленные недостатки устраняют коррекцией окклюзионных контактов, активацией удерживающих элементов. Затем тщательно осматривают протезное ложе. Выявленные участки гиперемии слизистой оболочки, эрозии или язвы очерчивают химическим карандашом и переносят на базис протеза, которые сошлифовы- вают. В настоящее время отечественная промышленность освоила выпуск специальной индикаторной пасты. Паста накладывается на зону поврежденной слизистой оболочки, покрывается протезом и оставляет на базисе точный видимый след, указывая на зону необходимой коррекции. При наличии контраста между обилием жалоб больного и отсутствием видимых патологических изменений слизистой оболочки выясняют, пользовался ли больной ранее подобными конструкциями зубных протезов, проводят подробную беседу с больным о сложности и индивидуальности процесса адаптации к съемным протезам, разьясняют правила ухода и пользования ими.

Относительно необходимости снятия протезов на период ночного сна среди специалистов нет единогласия. С одной стороны, извлечение съемных протезов на ночь в случаях наличия во рту одиночно сохранившихся зубов с пораженным опорным аппаратом может приводить к их травме и последующей быстрой потере. С другой стороны, постоянное сдавливание базисом протеза сосудов подслизистого слоя может приводить к ухудшению трофики тканей, усилению атрофических процессов. Поэтому в каждом конкретном случае врачу необходимо выбирать наиболее оптимальный вариант для больного.

При лечении больных с помощью съемных протезов могут возникнуть осложнения из-за допущенных врачебных ошибок и технических погрешностей или вследствие побочного действия материала протезов. В этих случаях больные могут предъявлять следующие типичные жалобы: на неудовлетворительность фиксации протезов; нарушение дикции; боль или жжение; поломки деталей протезов; эсте-тические дефекты.

Неудовлетворительная фиксация (стабилизация) съемного протеза может быть следствием ряда причин; атипичная форма ряда опорных зубов, неправильное расположение удерживающей части кламмера относительно линии обзора; «отвисание» съемного пластиночного протеза верхней челюсти с фарфоровыми жевательными зубами, сагиттальное расположение кламмерной линии; точечная фиксация; баланс протеза на верхней челюсти из-за резко выраженного торуса и отсутствия изоляции; получение компрессионного слепка при атрофичной слизистой оболочке; неправильная постановка искусственных зубов; неудовлетворительно выверенные окклюзионные контакты искусственных зубов во все фазы всех видов окклюзии. Опорные зубы при кламмерной фиксации съемных протезов должны иметь хорошо выраженный экватор и достаточную высоту коронки, в противном случае необходимо предварительно изготовить на них искусственные коронки, предпочтительно без пластмассовой облицовки, так как последняя со временем стирается и ретенция ухудшается. Покрывать коронками опорные зубы с атипичной формой необходимо в тех случаях, если они имеют форму треугольника или обратного конуса, восстановлены с вестибулярой стороны пломбами или поражены клиновидным дефектом.

Неудовлетворительная фиксация съемного пластиночного протеза может быть связана с неправильным положением ретенционной части опорно-удерживающего кламмера от-носительно межевой линии, то есть она находится ближе к жевательной поверхности либо заходит под линию на глубину менее 0,25 мм. Для устранения этого осложнения необходимо тщательно определять линию обзора и наносить ее на гипсовые зубы, а также пользоваться калибрами для определения глубины ретенции. Для предупреждения отвисания съемных протезов с неблагоприятными условиями фиксации (точечная или сагиттальная односторонняя) необходимо использовать легкие пластмассовые жевательные зубы вместо фарфоровых, по возможности использовать телескопическую систему фиксации — штангу Румпеля-Дольдера, кнопочные фиксаторы, внутрикорневые магниты, функциональное оформление границ базиса. Не следует удалять одиночно сохранившиеся зубы на верхней челюсти, особенно ири 2-м и 4-м типах слизистой оболочки по Суппли, предпочтительно их депульпировать, укоротить до уровня десневого края и использовать внутрикорневой фиксатор: кнопочный — при устойчивом корне, без атрофии пародонта или магнитный — при подвижном корне с явлениями поражения пародонта. Такая дополнительная фиксация в комплексе с функциональным оформлением границ базиса протеза будет способствовать улучшению его стабилизации, предотвращать сбрасывание при кашле, чихании и пр.

Токсическое воздействие пластмассового базиса съемного протеза на слизистую оболочку возможно из-за некачественной полимеризации пластмассы и, как следствие, чрезмерного наличия свободного мономера, оказывающего токсическое действие. При обследовании больного в этом случае также наблюдается гиперемия слизистой оболочки протезного ложа, но она носит не локализованный, а разлитой, диффузный характер. Для устранения повышенного содержания мономера предложены различные способы для деполимеризации — повторная термообработка в кювете, ультрафиолетовое, ультразвуковое облучение.

Все чаще встречается повышенная чувствительность больных к акриловым пластмассам, из которых готовят ба-зисы съемных протезов, и к красителям. Такое осложнение не следует считать врачебной или технической погрешностью, так как оно связано с побочным действием съемных протезов, особенно пластиночного типа. Поэтому показания к изготовлению опирающихся протезов по мере развития прецизионного литья, внедрения амортизаторов жевательного давления и шарниров должны максимально расширяться. К побочному действию пластмассовых пластиночных протезов относится «парниковый эффект», связанный с нарушением терморегуляции слизистой оболочки неба, закрытой пластмассой, плохо проводящей тепло. Нередко изготовление металлического базиса устраняет эти осложнения. Для диагностики возможной аллергической реакции на краситель или акриловую группу базисной пластмассы проводят лечебно-диагностическую пробус серебрением базиса, пробу с экспозицией, лейкопеническую пробу и специальные аллергические тесты (последние проводит только специалист-аллерголог).

Жжение под протезом может наблюдаться у больных с общесоматической патологией, снижающей резервные силы слизистой оболочки рта, в том числе зоны протезного ложа, — при сахарном диабете, алкоголизме, СПИДе, после лучевой терапии и пр. В этих случаях следует изготавливать бюгельные протезы, а при невозможности — из-за малого числа сохранившихся зубов — пластиночные протезы с опорно-удерживающими кламмерами и базисами с мягкой прокладкой.

Дата добавления: 2015-08-28