Отдел кадров коммерческой организации, 2011, N 11

"Отдел кадров коммерческой организации", 2011, N 11

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Как известно, в конце 2010 г. был принят новый Федеральный закон <1> об обязательном медицинском страховании (далее - Закон об ОМС). Этот Закон существенно изменил отношения, возникающие в связи с осуществлением данного вида страхования, и систему медицинской помощи гражданам. Что нового появилось в правовом положении субъектов обязательного медицинского страхования и его участников? Каковы основания возникновения прав и обязанностей и гарантии их реализации? Кто теперь должен оформлять полис сотрудникам? На эти и некоторые другие вопросы вы найдете ответ в статье.

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, установленных законодательством и в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (ст. 3 Закона об ОМС).

Субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд.

Давайте рассмотрим подробнее данные категории.

Застрахованные лица

Застрахованное лицо - это физическое лицо, на которое распространяется ОМС. В частности, это граждане России, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства <2>, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (далее - Закон о беженцах):

а) работающие по трудовому или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

б) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

в) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

г) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

д) неработающие граждане:

- дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

- неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

- граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

- безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с Законом РФ от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

- один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

- трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

- иные не работающие по трудовому договору, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в целях оказания медицинской помощи лиц.

--------------------------------

<2> За исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Права и обязанности застрахованных лиц установлены ст. 16 Закона об ОМС. Все права перечислять не будем, назовем основные. Так, указанные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (на территории субъекта РФ - в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования). Также они имеют право на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), и выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации.

К сведению. Застрахованные лица могут заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо в случае изменения места.

Застрахованные лица обязаны:

- предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе данной организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

- уведомить страховую медицинскую организацию об изменении их фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

- осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение месяца в случае изменения места жительства и отсутствия по новому месту страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Страхователь и страховщик: кто есть кто?

В ст. 11 Закона об ОМС сказано, что к страхователям относятся:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

- организации;

- индивидуальные предприниматели;

- физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ.

Обратите внимание! Регистрация и снятие с регистрационного учета работодателей, а также контроль за такой регистрацией осуществляются территориальными органами ПФР.

Поскольку мы говорим о работниках, обозначим, что в данном случае страхователем будет работодатель, для которого Законом об ОМС также предусмотрены права и обязанности. Так, работодатель должен регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы ОМС (ст. 12 Закона об ОМС). Субъекты РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов создают некоммерческие организации - территориальные фонды ОМС.

Важный элемент системы ОМС

Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию в сфере страховой деятельности, которая осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Такие организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию (ст. 14 Закона об ОМС).

Также в своей деятельности страховые медицинские организации руководствуются договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между этой организацией и медицинским учреждением. По такому договору организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную учреждением застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования.

К медицинским учреждениям в сфере ОМС относятся медучреждения любой организационно-правовой формы, в том числе индивидуальные предприниматели, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций. В этот реестр они включаются на основании уведомления, направляемого в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором организация намерена осуществлять деятельность (ст. 15 Закона об ОМС).

Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются Правилами ОМС.

Медицинский полис

Закон об ОМС подразумевает введение полиса обязательного медицинского страхования единого образца на территории всей России.

К сведению. Законом об ОМС предусмотрено: в субъектах РФ, где осуществляется использование универсальной электронной карты, полис обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Пока универсальные электронные карты не введены, медицинский полис может быть представлен в двух вариантах: бумажным бланком или пластиковой картой.

Бумажный полис представляет собой лист формата A5, на лицевой стороне которого проставлена подпись застрахованного лица и содержатся следующие персональные данные:

- номер полиса;

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- пол;

- дата рождения;

- срок действия полиса.

Также на лицевой стороне размещается двухмерный штрих-код, содержащий вышеуказанные сведения и информацию о месте рождения застрахованного.

Оборотная сторона бумажного полиса заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, ее печатью и содержит следующие сведения:

- наименование, адрес (фактический) и телефон страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

- дата регистрации застрахованного лица в этой организации;

- фамилия (полностью), имя, отчество (при наличии) (инициалы) представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на выдачу полисов распоряжением руководителя этой организации.

Оборотная сторона такого полиса должна обеспечивать возможность размещения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации.

С электронным полисом проще: лицевая сторона содержит номер полиса, а все персональные данные застрахованного размещаются на оборотной стороне. Особенностью данного вида полиса является наличие фотографии застрахованного лица (от 14 лет и старше).

Порядок выдачи полиса ОМС

На основании ст. 51 Закона об ОМС полисы, выданные застрахованным лицам до вступления в силу нового Закона, действуют до замены их на полисы ОМС единого образца. С 1 мая 2011 г. изготовление полисов организуется Федеральным фондом ОМС.

Полис ОМС выдается:

- без ограничения срока действия (гражданам РФ, а также постоянно проживающим в России иностранным гражданам и лицам без гражданства);

- на срок пребывания (лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Законом о беженцах);

- на срок действия разрешения на временное проживание (временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства).

Отметим, что теперь для получения полиса ОМС работник должен подать соответствующее заявление в страховую медицинскую организацию. Если последняя отсутствует, заявление подается в территориальный фонд (ст. 46 Закона об ОМС). Законодатель предоставил право обращаться с подобным заявлением не только самому гражданину, но и его представителю, коим и может стать работодатель.

Примечание. Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации приведен в Приложении 1 к Методическим указаниям по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным ФФОМС 04.04.2011 (далее - Методические указания).

Заявление о выборе страховой медицинской организации заполняется от руки или машинописным способом и подается в соответствующую организацию. Сделать это можно лично или с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе Интернета, через официальный сайт территориального фонда ОМС или единый портал государственных услуг www.gosuslugi.ru.

Обратите внимание! При заполнении заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации исправления не допускаются (п. 1 Методических указаний).

Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала), принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания и скрепляется печатью данной организации. К заявлению прилагаются следующие документы (или их заверенные копии), необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица (п. 9 Правил ОМС):

1) для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет:

- свидетельство о рождении;

- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

- СНИЛС (при наличии);

2) для граждан РФ в возрасте от 14 лет:

- документ, удостоверяющий личность, - паспорт;

- СНИЛС (при наличии);

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Законом о беженцах:

- удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории России;

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ:

- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации";

- вид на жительство;

- СНИЛС (при наличии);

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в России:

- документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

- вид на жительство;

- СНИЛС (при наличии);

6) для иностранных граждан, временно проживающих в РФ:

- паспорт иностранного гражданина либо иной документ с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ;

- СНИЛС (при наличии);

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в РФ:

- документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ, либо документ установленной формы, выдаваемый лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;

- СНИЛС (при наличии).

Если соответствующее заявление подается не самим гражданином лично, а через представителя:

- представитель застрахованного лица должен предъявить документ, удостоверяющий личность, и доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленную в соответствии со ст. 185 ГК РФ;

- законный представитель застрахованного лица - документ, удостоверяющий личность, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

В день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации эта организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание ему медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (п. 34 Правил ОМС). Временное свидетельство заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства, печатью страховой медицинской организации и содержит следующие сведения:

1) наименование страховой медицинской организации с указанием адреса и контактного телефона;

2) фамилию, имя, отчество, дату и место рождения застрахованного лица, его пол;

3) вид, серию, номер, дату выдачи документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, кем выдан;

4) номер и дату выдачи временного свидетельства, срок его действия;

5) подпись застрахованного лица;

6) фамилию, имя, отчество представителя страховой медицинской организации и его подпись.

К сведению. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи (п. 37 Правил ОМС).

О том, что полис ОМС готов, страховые медицинские организации информируют застрахованных через официальные сайты территориальных фондов ОМС или через единый портал государственных услуг. Страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства, при этом гражданин должен расписаться в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов (п. 50 Правил ОМС).

Напомним, что застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении своих персональных данных в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, и переоформить полис.

Частые вопросы

Федеральный фонд ОМС на своем сайте www.ffoms.ru ответил на самые распространенные вопросы.

Надо ли срочно получать полис ОМС единого образца? Необходимости спешить нет. По Закону полис обязательного медицинского страхования старого образца остается действующим до 1 января 2014 г. до его замены на полис единого образца или универсальную электронную карту. Медицинская помощь будет оказываться гражданам бесплатно во всех медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования РФ по полисам прежнего и нового образца.

В ближайшие годы в России каждый гражданин получит единую универсальную электронную карту, которая будет содержать сведения о полисе обязательного медицинского страхования.

Когда необходимо получать полис ОМС нового образца? Это необходимо:

- при смене фамилии, имени, отчества;

- при смене места жительства (при переезде в другой субъект РФ);

- для новорожденных;

- при выборе (замене) страховой медицинской организации.

В день получения заявления застрахованного лица о выборе страховой медицинской организации эта организация обязана выдать ему временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС единого образца.

Полисы, выданные до 1 января 2011 г., остаются у застрахованных лиц и изъятию не подлежат.

Дополнительную информацию можно получить в своей страховой медицинской организации (ее телефон, адрес, сайт указываются в полисе) или в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В частности, территориальный фонд Нижегородской области на своем сайте www.tfoms.nnov.ru разъяснил, что при увольнении сотрудников работодателям не стоит изымать полисы ОМС, так как они продолжают действовать.

Подведем итог

Как видно из статьи, новшеств достаточно много. Чтобы понятнее был порядок выдачи полиса, изложим его кратко. Итак, необходимо выбрать страховую медицинскую организацию и подать в нее лично или через представителя заявление с приложением необходимых документов. В день получения такого заявления страховая организация выдает гражданину временное свидетельство, которое действительно до момента получения гражданином готового полиса ОМС, но не более 30 рабочих дней с даты выдачи свидетельства.

А.И.Сувернева

Эксперт журнала

"Отдел кадров

коммерческой организации"

Подписано в печать

31.10.2011

Дата добавления: 2015-08-28