Тема лекции №5 «кровоснабжение головы и шеи»

Тема лекции №5 «КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВЫ И ШЕИ»

В лекции будет обращено внимание на образование магистральных сосудов области голова и шея, особенности топографии общей, наружной и внутренней сонных, и подключичной артерий.

На стадии 2-х камерного сердца из непарного желудочка выходит артериальный ствол, делящийся на две брюшные (вентральные) аорты, которые идут к голове зародыша слева и справа от глоточной кишки и, обогнув глотку, уходят на заднюю поверхность, превращаясь в 2 дорзальные аорты, которые подойдя к будущей грудной и брюшной полостям, сливаются в непарный сосуд, дающий начало нисходящей аорте.

Вентральную и дорзальную аорту связывают 6 пар дуговых жаберных артерий, каждая из которых проходит в соответствующей жаберной дуге. Аорты и дуговые жаберные артерии дают начало главным артериальным сосудам головы и шеи, но у млекопитающих, в т.ч. и у человека в связи с преобразованием глоточных карманов жаберного аппарата, т.е. в связи с формированием легких – часть дуговых жаберных артерий и часть дорзальных аорт редуцируется, а из оставшихся первичных сосудов развиваются крупные присердечные и магистральные артерии. Так, артериальный ствол вскоре делится перегородкой на вентральную часть, из которой образуется легочный ствол, и дорзальную, превращающуюся в восходящую аорту.

Этим объясняется расположение аорты позади легочного ствола. 3-я дуговая жаберная артерия вместе с дорзальной артерией дает начало у плода внутренней сонной артерии, которая с самого начала тесно связана с развивающимся головным мозгом. По мере дифференцировки висцерального скелета жаберные артерии преобразовываются: 1-я жаберная артерия почти полностью исчезает, оставляя после себя ветви наружной сонной артерии (лицевая, челюстная, поверхностная височная артерии).

2-е жаберные артерии тоже почти полностью исчезают, давая начало висцеральным ветвям наружной сонной артерии (к глотке, языку, щитовидной железе).

4-е дуговые жаберные артерии достигают максимального развития и, когда сердце совершает поворот вокруг своей оси, левая у человека преобразуется в дугу аорты, у птиц – правая 4-я жаберная артерия дает дугу аорты (аорта обращена вправо), у крокодила – две дуги аорты; правая дуговая 4-я жаберная артерия превращается в плечеголовной ствол и начальную часть подключичной артерии; 5-е жаберные артерии полностью исчезают;

6-е дуговые жаберные артерии – в легочные артерии, слева эта дуговая жаберная артерия сохраняет свое соединение с дорзальной аортой, образуя артериальный проток. Перестройка жаберных дуговых артерий происходит в течении 5-7 недель эмбрионального развития. В этот период в начальной части общего ствола вентральных аорт возникает фронтальная перегородка, разделяя его на переднюю и заднюю части.

Обе вентральные аорты преобразуются в общие сонные артерии, а остатки вентральных аорт превращаются в наружные сонные артерии, развитием объясняется расположение наружной сонной артерии медиальнее, а внутренней сонной – кзади от нее.

До 5-6 недель зародыш сохраняет метамерное строение и ко всем отделам отходят симметрично расположенные артерии от дорзальной аорты, эти мелкие

-2-

парные сосуды проникают в рыхлую мезенхимную ткань, расположенную между сомитами, получая название дорзальных сегментарных артерий, а в области шеи эти артерии соединяются между собой вертикальными анастомозами, образуя продольные сосуды – позвоночные артерии.

Левая подключичная артерия закладывается как самостоятельный сосуд и вырастает из левой дорзальной аорты.

Особенности топографии общей и наружной сонных артерий.

Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее и снабжающим кровью как поверхностные ткани лица и черепа, так и осуществляющим кровоснабжение головного мозга.

Общая сонная артерия вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в область грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из под переднего края мышцы и делится на внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится, как правило, на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется, равно как и начинающиеся здесь внутренняя и наружная артерии, в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступны для обнажения, как общая сонная артерия, так и обе ее ветви.

Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя – слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0,5 см кнаружи от него. Различия в положении нижней точки проекционной линии объясняются тем, что правая общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола, а левая – непосредственно от аорты. Однако следует отметить, что проведенная таким образом проекционная линия не во всех случаях совпадает с фактическим положением артерии. Специальные исследования показали, что топография артерии, а следовательно и ее проекционная линия, отличается выраженной индивидуальной изменчивостью.

В пределах сонного треугольника находится бифуркация общей сонной артерии. Она может располагаться: в 48% случаев – на уровне верхнего края щитовидного хряща, в 40% - на уровне подъязычной кости и в 12% случаев – на уровне середины щитовидного хряща. Следует отметить, что при короткой и широкой шее уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю часто находится выше верхнего края щитовидного хряща, а при длинной и узкой шее – ниже. Положение внутренней сонной артерии относительно наружной различно: сзади и латерально – 68%, сзади – 24,2%, сзади и медиально – 5,78%, медиально – 5,8%, латерально – 0,52%. Для идентификации наружной и внутренней сонных артерий используют следующие признаки:

-положение артерии – топография артерий «обратна» названию – внутренняя сонная артерия располагается не только кзади, но, как правило, и латерально (кнаружи) от наружной сонной;

- отхождение ветвей от магистрального ствола – от наружной сонной артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает;

- временное лигирование (пережатие) наружной сонной артерии выше бифуркации приводит к исчезновению пульсации поверхностной височной и лицевой

-3-

артерии, что легко определяется при пальпации. При временном пережатии внутренней сонной артерии пульсация названных артерий сохраняется.

Следует помнить, что вынужденная перевязка общей или внутренней сонной артерии при ранении в 30% случаев приводит к летальным исходам вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения (недостаточность коллатералей в области большого артериального круга мозга). Столь же неблагоприятен прогноз при развитии бифуркационного тромба, который иногда развивается при неправильном выборе места (уровня) перевязки наружной сонной артерии. Во избежание этого осложнения лигатуру на наружную сонную артерию необходимо накладывать выше отхождения ее первой ветви – верхней щитовидной артерии.

В общей сонной артерии как правой, так и левой различают 3 отдела:

-от грудино-ключичного сочленения до нижнего края верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы;

-от нижнего края этой мышцы до места деления артерии на наружную и внутреннюю;

- область бифуркации общей сонной артерии.

Подключичная артерия проецируется посередине ключицы.

В норме дуга аорты у мезоморфов имеет косое направление, располагается позади рукоятки грудины, вершина дуги – в центре рукоятки грудины;

у долихоморфов – дуга аорты в сагиттальной плоскости, низкое расположение дуги, концентрированный характер отхождения сосудов, левая общая сонная и левая подключичная артерии позади плечеголовного ствола;

у брахиморфов – дуга аорты находится во фронтальной плоскости, высокое положение дуги, рассыпной характер отхождения сосудов.

Ветви наружной сонной артерии распространяются соответственно органам или областям. К примеру, верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочная, восходящая глоточная, челюстная. Ветви, отходящие от указанных сосудов, не являются концевыми, а анастомозируют с аналогичными артериями противоположной стороны или с артериями, не имеющими отношения к системе наружной или внутренней сонных артерий, но предназначенными для питания органов головы и шеи. Верхняя щитовидная артерия из системы наружной сонной в пределах органа анастомозирует с ветвями нижней щитовидной артерии из щитовидного ствола.

Кровоснабжение челюстно-лицевой области:

Язычная артерия по отношению к язычному нерву может быть выше или ниже его, часто отходит общим стволом с лицевой, особенно при короткой шее;

лицевая артерия кровоснабжает поверхностные ткани на лице, следуя через всю область под мимической мускулатурой. Переходя с шеи на лицо, она перегибается через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, следуя к углу ротовой щели и далее к внутреннему углу глаза. Это почти соответствует носо-щечной складке. Ее восходящая небная артерия при слабо развитой восходящей глоточной артерии кровоснабжает верхние и средние отделы глотки. Наиболее крупными ветвями артерии являются верхняя и нижняя губные, расположенные глубоко, в толще губ, образуя артериальное кольцо; угловая артерия ее анастомозирует с артериями глазницы.

-4-

Боковую поверхность лица в поперечном направлении пересекает поперечная артерия лица, следующая от поверхностной височной артерии, проходя параллельно скуловой дуге, на один поперечный палец ниже нее.

Глубокие отделы лица снабжаются кровью от ветвей челюстной артерии (щечная и подглазничная артерии, проецирующиеся в глубине клыковой ямки). Варианты: преобладание лицевой артерии – 95%, преобладание поперечной артерии лица – 2%, степень развития их одинакова – 3%. Ветви всегда идут по ходу мышечных волокон.

Верхнечелюстная артерия отходит как конечная ветвь наружной сонной на уровне шейки нижней челюсти, располагаясь на поверхности латеральной крыловидной мышцы, иногда прободает ее, или проникает между ветвями нижнечелюстного нерва. По ходу этой артерии Н.И.Пироговым выявлено 3 изгиба:

- в межкрыловидном клетчаточном пространстве,

- в крыловидно-височном клетчаточном пространстве,

- в конечном отделе крылонебной ямки.

Общее количество ветвей – до 15: из них глубокая ушная артерия кровоснабжает сустав, стенки слухового прохода и барабанную перепонку; передняя барабанная артерия, идя вместе с барабанной струной васкуляризирует барабанную полость; средняя оболочечная артерия по данным Пирогова и В.Н.Шевкуненко имеет различные варианты отхождения или в 1-м, или во 2-м отделах верхнечелюстной артерии. Проникнув через остистое отверстие в полость черепа, артерия отдает переднюю лобную и заднюю теменную ветви; при закрытых травмах внутренней стекловидной пластинкой чешуйчатой части височной кости может быть повреждена.

Для сосудов, кровоснабжающих лицо, характерно очень изменчивое направление. Однако во всех случаях они следуют снизу вверх (их ход приближается к радиальному).

Внутренняя сонная артерия представляет эластическую пульсирующую трубку, не срастающуюся с костными образованиями, в которых она проходит. В самом сонном канале не отдает значительных ветвей, кроме небольших сонно-барабанных. Внутренняя сонная артерия – магистральный сосуд, доставляющий головному мозгу 2/3 крови. У нее по Парижской номенклатуре различают 4 части: шейную,

каменистую,

пещеристую,

мозговую.

Начало артерии – 4-й шейный позвонок, она располагается в борозде, латеральнее медиальной группы глубоких мышц шеи по бокам глотки, граничит с блуждающим нервом и внутренней яремной веной. Кованов В.В. и Аникина Т.И. считают, что внутренняя сонная артерия на шее ложится в задний отдел окологлоточного пространства, отделяясь от него глоточно-боковым фасциальным узлом, а от переднего отдела окологлоточного пространства – мышцами, начинающимися от шиловидного отростка. По их наблюдениям у этой части артерии есть собственное фасциальное влагалище. Наблюдаются следующие формы внечерепной части внутренней сонной артерии: прямая,

изогнутая,

волнистая,

петлеобразная.

-5-

Для обнаружения шейной части внутренней сонной артерии ориентиром служит угол нижней челюсти. Самую большую длину имеет шейная часть, мозговая часть – самая короткая. Диаметр от шейной части к мозговой уменьшается в 2 и более раз, только у 4-х% людей по данным Е.В. Шмидт диаметр внутренней сонной артерии одинаков на всем ее протяжении. Каменистая часть может иметь слегка косое – 47%, прямое – 36%, выпуклое кнаружи – 12%, и кнутри – 5%.

В сонном канале внутренняя сонная артерия окружена венозным сплетением, окружена по данным В.В.Куприянова соединительной тканью, представляющей собой уплотненную периваскулярную клетчатку.

Извилистость внутренней сонной артерии на уровне глотки может быть причиной грозного кровотечения, могущего возникнуть во время тонзилэктомии. Изгибы сосудов образуются в течении первого года жизни, когда рост внутренней сонной артерии, снабжающей интенсивно развивающийся мозг, опережает рост шеи.

Положение внутренней сонной артерии в канале височной кости зависит от степени развития этого канала. Канал начинает формироваться у эмбриона 4-х месяцев. К 18-19 годам формирование канала следует считать законченным.

Участок внутренней сонной артерии от вершины пирамидки до корня переднего клиновидного отростка лежит в пещеристом венозном синусе и окружен со всех сторон венозными полостями и соединительнотканными перегородками. Медиальная стенка граничит с твердой мозговой оболочкой, отделяющей ее от гипофиза.

До деления на переднюю и среднюю мозговые артерии внутренняя сонная артерия дает три важнейшие артерии: глазничную, заднюю соединительную и переднюю артерию сосудистого сплетения. Передние мозговые артерии обеих сторон связаны между собой передней соединительной артерией. Каждая задняя мозговая артерия соединяется с внутренней сонной артерией при помощи задней соединительной артерии. Обе последних происходят из основной артерии, формирующейся при слиянии двух позвоночных артерий. Все перечисленные сосуды образуют на основании мозга подпаутинное артериальное анастомотическое кольцо, способствующее регуляции постоянства притока крови к головному мозгу. Как известно, кровоснабжение мозга обеспечивается 4-мя магистральными артериями головы (сонными и позвоночными).

По позвоночным артериям (так называемая «вертебрально-базилярная система») к веществу мозга поступает лишь треть всего количества крови, а две трети – по внутренним сонным артериям (так называемая каротидная система).

Артерии поверхности мозга располагаются не в сосудистой оболочке, а свободно расположены в субарахноидальном пространстве. Артерии мозга идут преимущественно внутри каналов субарахноидального пространства, здесь они подвешиваются в отдельных местах на тонких фиброзных струнах. В остальных отделах каналов артерии как бы свободно парят и находятся во взвешенном состоянии среди ликвора. Таким образом, речь идет об особых соединительнотканных структурах сосудов головного мозга, особенно полиморфных в области полушарий мозга (трабекулы, ячейки, футляры, с фенестрами для артерий).

Головной мозг – это единственный орган, который снабжается кровью от сосудов, находящихся на его поверхности. От центральных стволов пиальных сосудов, а главным образом от их ответвлений берут начало артериальные сосуды, которые в большинстве случаев под прямым углом проникают вглубь мозговой ткани, где они

-6-

разветвляются на мелкие артерии вплоть до артериол, капилляров. Эти артерии называются радиальными, которые в отличие от магистральных и пиальных сосудов не связаны друг с другом анастомозами, поэтому при их выключении даже одной радиальной артерии отдельный участок мозга может испытывать острый дефицит кровотока.

Дата добавления: 2015-08-28