Диалектическая психотерапия. Линехан. Иллюстрирующие примеры.

Диалектическая психотерапия. Линехан. Иллюстрирующие примеры.

С.27-С.33

Цель сессии: ориентация клиента и заключение терапевтического альянса

Стратегии: подтверждение, техники решения проблем (инсайт, ориентация, заключение терапевтического альянса), диалектические приемы (адвокат дьявола), интегративные техники (расширение отношений).

Терапевт: Вы немного нервничаете, да?

Клиент: Да, думаю да.

Терапевт: это можно понять. В следующие 50 минут или около того – у нас будет возможность узнать друг друга и решить, хотим ли мы работать вместе. Поэтому я хотела бы немного поговорить о программе терапии. Так что скажи мне, что ты хочешь от нашей терапии и что ты здесь делаешь?

Клиент: Я хочу, чтобы мне стало лучше

Терапевт: А что с тобой не так?

Клиент: Я ни с чем не справляюсь (смеется)

Терапевт: Как это?

Клиент: Ну, я не знаю. Я сейчас не могу справляться даже с повседневными делами. Я не могу даже… я просто ни на что не гожусь. Ни с чем не могу справиться. Не знаю, что делать.

Терапевт: А конкретно что это значит?

Клиент: Ну, все что я ни попытаюсь сделать, кажется мне непреодолимым. Я не смогла бы справиться с работой, и теперь я нахожусь на лечении. Плюс, всем надоело, что я уже так долго в больнице. И мой психотерапевт хочет избавиться от меня из-за моих суицидальных попыток и самоповреждающего поведения.

Терапевт: Как часто вы наносите себе увечья (никак не могу подобрать глагол к «самоповреждению», не перейдя на частные варианты)

Клиент: Раз или два в месяц. Я жгу себя зажигалкой или сигаретами, иногда режу бритвой. Иногда я принимаю таблетки.

Терапевт: Твой психиатр сказал, что ты также пила «Колорокс». Почему ты об этом сейчас не упомянула?

Клиент: Это просто не пришло мне в голову.

Терапевт: Часто ты так упускаешь разные вещи?

Клиент: Не знаю, может быть

Терапевт: Значит,возможно, мне придется их угадывать?

Клиент: Мгм

Терапевт: к сожалению, я не очень сильна в угадывании. Так что нам придется научить тебя, как сделать так, чтобы мысли приходили к тебе в голову, когда они нужны. Так чего именно ты хочешь от нашей терапии? Перестать ранить себя, перестать пытаться убить себя или и то и другое?

Клиент. И то и другое. Я устала от этого.

Терапевт: Есть ли что-нибудь еще, в чем тебе нужна помощь?

Клиент: Хм, ну я не умею хранить деньги и не знаю, как сохранять отношения. У меня нет друзей, они не часто со мной общаются. Я бывший алкоголик и бывший анорексик/булемик. И у меня до сих пор есть склонность к этому.

Терапевт: Как ты думаешь, может быть кое-что из того, что происходит с тобой сейчас – следствие того, что ты заменяешь алкоголизм и булемию самоповреждением?

Клиент: Я не знаю. Я не думала об этом с такой стороны. Я просто чувствую, что не знаю, как обращаться с собой – во всех смыслах – и знаешь, я думаю, что пытаюсь справиться с этим всем и это, очевидно, меня и доводит. Если бы это было не так, я бы не пыталась себя убить.

Терапевт: И так, с твоей точки зрения, одна из проблем состоит в том, что ты не знаешь, что делать со многим в твоей жизни.

Клиент: Ага, по большей части я знаю, что мне делать, но по каким-то причинам я просто не делаю этого.

Терапевт: Мгм

Клиент: Знаешь, я имею в виду, я ведь знаю, как экономить деньги… и знаю, что мне нужно вести бюджет… и каждый месяц я это делаю, но каждый месяц я влезаю в долги. Знаешь, это действительно сложно. Ну как, например, иногда я знаю, что мне не стоит есть что-нибудь, но я все равно это ем.

Терапевт: Похоже, часть проблемы состоит в том, что ты на самом деле знаешь, что нужно делать, но не знаешь, как заставить себя это сделать?

Клиент: Именно так.

Терапевт: Как будто твои эмоции берут над тобой верх, да? Ты – человек, который делает что-либо, только если у него есть на то настроение?

Клиент: Да, все делается по настроению.

Терапевт: Можно сказать, что ты человек настроения?

Клиент: Да. Я могу не прибираться дома два месяца, а потом – раз – и у меня появляется подходящее настроение, и тогда я вычищаю дом и поддерживаю три недели идеальный порядок, прямо безупречный. А потом настроение опять меняется – и я возвращаюсь к жизни в бардаке.

Терапевт: И так, одним из заданий для нас с тобой будет выяснить, как сделать так, чтобы твое поведение меньше зависело от твоего настроения.

Клиент: Именно так.

/комментарии автора/

Терапевт: Конечно, это будет адски трудно сделать. Ты уверена, что хочешь этого? Звучит не слишком приятно (болезненно).

Клиент: Ну, Да я хочу этого, потому что такое положение вещей, как сейчас, невозможно терпеть. И даже хуже, потому что, знаете, когда я - как с экономией денег или с чем угодно - знаю, что нужно делать, но не делаю, это меня даже больше расстраивает.

Терапевт: А почему ты вообще хочешь делать то, на что у тебя нет настроения?

Клиент: Потому что я должна. Потому что я не выживу, если не буду этого делать.

Терапевт: …

Клиент: Ага, но я просто не могу позволить себе жить, спуская деньги на развлечения, как я…

Терапевт: Ну да, я согласна, что нужно ставить себе некоторые границы, и не слишком за них выходить. Но вообще то, зачем делать уборку, если нет настроения?

Клиент: Потому что меня бесит беспорядок! Я ничего не могу найти. Например, я потеряла счета, и все закончилось тем, что я их не оплатила. Теперь надо мной висят долги и приставы (агентство по сбору долгов). Я не справляюсь со всем этим и вот результат: я начала себя резать и попала в больницу. Теперь я просто хочу прекратить все это. Но у меня не получается: я все еще не в настроении прибраться в доме, и не буду этого делать.

Терапевт: Тот факт, что в твоей жизни происходят ужасные вещи – недостаточная мотивация, чтобы делать что-то, на что нет настроения, так?

Клиент: Очевидно так (смеется). Я ведь до сих пор этого не сделала.

Терапевт: Следовательно, «борьба» (на самом деле терапевт не употребляет слово борьба) с настроением будет действительно нелегким делом, правда? Это будет большой проблемой. Это не как, если бы пришла сюда, а я взмахнула волшебной палочкой и хоп – ты уже хочешь делать то, на что у тебя нет настроения.

Клиент: Ага

Терапевт: Да, так что мне кажется, что зависимость от настроения – это крепкий орешек. Его не так-то просто расколоть. Я бы сказала – очень сложно.

Клиент: Ну вот (выглядит подавленной)

Терапевт: Я думаю, мы с этим справимся, но это будет настоящий ад. Настоящий вопрос в том, готова ли ты через него пройти, чтобы получить то, что тебе нужно.

Клиент: Ну, это сделает мою жизнь более счастливой.

Терапевт: Ты уверена?

Клиент: Я «варюсь» в этом лет с 11. И я устала от этой херни. Прошу прощения, но это правда. У меня выбор – или справься с этим, или ложись да помирай.

Терапевт: Так почему бы не умереть?

Клиент: Ну, если у меня не получится – я так и сделаю.

Терапевт: Мгм, но почему не сейчас?

Клиент: Потому что это моя последняя надежда. У меня есть еще один, последний шанс, так почему бы его не использовать?

Терапевт: То есть, другими словами, ты скорее выберешь жизнь, чем смерть, если сумеешь справиться с этой проблемой?

Клиент: Да, если сумею справиться, то да.

Терапевт: Хорошо, в этом будет твоя сила (?). Давай от нее и отталкиваться. Ты должна помнить об этом. А сейчас я расскажу тебе о нашей программе и о том, что я думаю о твоем самоповреждающем поведении, и тогда посмотрим, готова ли ты со мной работать.

/комментарий терапевта/

Терапевт: Сейчас самое важное понять: мы не будем работать с самим суицидальным поведением. Мы будем работать над твоей жизнью. С нашей точки зрения, пытаться сохранить жизнь, если она несчастна, - это не достижение. Если мы решаем работать вместе, я буду помогать тебе изменить твою жизнь так, что тебе больше не захочется изрезать себя или совершить самоубийство. Так же тебе следует знать, что я рассматриваю суицидальное поведение, включая употребление «Колорокса», как попытку решить проблемы. Я думаю, что и алкоголизм имеет ту же природу. Единственная разница в том, что порезы или ожоги – они, к сожалению, работают. Если бы это не срабатывало, никто не стал бы делать этого снова и снова. Но эффект длится не долго. Так что бросить резать или прижигать себя – это как бросить пить. Не думаешь ли ты, что это будет трудно?

Клиент: Перестать пить было не слишком трудно.

Терапевт: По моему опыту бросить самоповреждающее поведение – это обычно очень сложно. Это потребует от нас обоих работы, но от тебя – большей. И как я говорила тебе на прошлой неделе, если ты согласишься на эту работу – то это на год. Индивидуальная терапия со мной раз в неделю, групповая работа раз в неделю. Так что, согласишься заключить «годовой контракт»?

Клиент: Я уже сказала: я устала от всего этого, и потому я здесь.

Терапевт: Это значит, что ты не бросишь терапию в течении этого года, так?

Клиент: Да

Терапевт: И ты понимаешь, что это значит, что ты не должна пытаться убить себя в течении этого года.

Клиент: Логично

Терапевт: Мы должны понимать это абсолютно четко: терапия не будет работать, если ты себя прикончишь. Самая основная вещь, в нашей работе с настроением будет заключаться в том, что какое бы у тебя ни было настроение, ты не убьешь себя, не попытаешься этого сделать.

Клиент: Хорошо.

Терапевт: И так, наша цель-номер-один, не единственная, но главная, будет в работе над этим. И важно, чтобы ты дала согласие – которому будешь следовать – не пытаться убить себя или нанести себе увечья, каким бы ни было твое настроение. И так вопрос в том, пойдешь ли ты на это.

Клиент: Да, я согласна.

/комментарий терапевта/

Терапевт: Почему ты согласилась?

Клиент: Я не знаю (смеется)

Терапевт: Я имею в виду, разве не лучше выбрать такую терапию, в которой ты имеешь право совершить самоубийство, если захочешь?

Клиент: Я не знаю. Я никогда об этом не думала с такой стороны.

Терапевт: Хмм

Клиент: Я не хочу… Я хочу быть способной взяться за дело тогда, когда у меня нет чувства, что меня заставляют жить.

Терапевт: Так… ты полагаешь, что согласилась со мной,потому что чувствовала, что тебя заставляют согласиться?

Клиент: Ты все задаешь мне эти вопросы

Терапевт: Что ты думаешь?

Клиент: Я не знаю, что я сейчас думаю. Честно.

/комментарий терапевта/

Терапевт: Ты чувствуешь, что я тебя толкаю на серьезные неприятности?

Клиент: Нет, не так (начинает плакать)

Терапевт: Что сейчас произошло? Прямо сейчас?

Клиент: (пауза) Я не знаю, то есть я не думаю, что действительно хочу убить себя. Я как будто бы вынуждена это сделать. Я не думаю, что тут дело в настроении. Мне кажется,в таких ситуациях, что у меня просто нет другого выбора. Я говорю себе «Другого выхода у тебя нет, так просто сделай это». И теперь я не вижу ни одного лучика надежды. Я пришла на терапию, которая, наверное, хороша. То есть, я знаю, что это хорошая терапия, но я не вижу, чтобы что-то стало лучше, чем в тот день, когда я пыталась себя убить.

Терапевт: Возможно это правда. Возможно ничего не изменилось к лучшему. Я хочу сказать: попытка самоубийства обычно не решает проблем. Однако, на самом деле, она сделала для тебя кое-что.

Клиент: Привела меня на терапию.

Терапевт: Да. То, что я задавала тебе все эти вопросы, довело тебя до слез. Ты выглядишь так, что я чувствую, что тебе очень плохо.

Клиент: Просто ошеломленной. Думаю, это подходящее слово.

Терапевт: Отчасти поэтому мы с тобой сейчас и разговариваем: чтобы структурировать наши отношения, чтобы они стали ясными для каждого из нас. По крайней мере, попытаемся уменьшить твое ошеломление от того, что ты не знаешь, что происходит со мной, ОК?

Клиент:Мгм

Терапевт: Итак, я просто хочу прояснить, в чем наша главная цель и насколько сложно нам будет её достичь, потому что если ты хочешь пойти на попятный, то сейчас самое время. Я собираюсь всерьез принять твои слова, если ты скажешь «Да, я хочу уйти»

Клиент: Я не хочу уходить

Терапевт: Хорошо. Я просто хочу сказать, что сейчас терапия кажется тебе удачной идеей. Ты, похоже, воодушевлена и настроена начать нашу программу. Но через 5 часов это может перестать казаться хорошей затеей. Это как, знаешь, легко решиться сесть на диету после сытного обеда, но куда сложнее придерживаться этого решения, когда ты голодна. Но мы с тобой будем работать над тем, чтобы терапия всегда оставалась для тебя «хорошей затеей». Это будет трудно, но у меня есть уверенность, что мы сможем успешно поработать вместе.

Дата добавления: 2015-08-28