Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Кафедра внутренних болезней и общей физиотерапии
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Арутюнов Григорий Павлович
Преподаватель: Соколова Анна Викторовна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Шаповалова Анжела Юрьевна, 15 лет
Дата поступления в стационар: 25.09.2014
Дата начала курации: 29.10.2014
Дата окончания курации: 3.10.2014 г.
Клинический диагноз: Острый пиелонефрит
Сопутствующие заболевания: Отсутствуют
Куратор: студент 4 курса 443 группы
Московского факультета РНИМУ
Седов Александр Александрович
Москва 2014
I. Паспортная часть
1. Шаповалова Анжела Юрьевна
2. Пол: Женский
3. Возраст: 15 лет
4. Постоянное место жительства: г. Москва, ул. Одесская, д. 22, корп. 1. кв. 73
5. Профессия: Студентка медицинского колледжа
6. Дата поступления: 25.09.2014
7. Дата курации: 29.09.2014.
II. Жалобы на момент поступления
На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на общее недомогание, слабость, температуру и острую боль в правой поясничной области с иррадиацией в паховую.
III. Жалобы больного на момент курации
На момент курации пациентка жалоб не предъявляла.
IV. Anamnesis morbi (история настоящего заболевания).
Пациентка считает себя больной с 22.09.2014, когда впервые возникли боли ноющего характера в правой поясничной области, которые пациентка связывает с тем, что сидела на холодной скамье, пациентка купировала боли, принимая НПВП, которые облегчали состояние. Но 25.09.2014 во время нахождения на учёбе состояние больной резко ухудшилось, боль стала острой, что послужило причиной обращения самотёком за помощью в ГКБ №4.
V.Anamnesis vitae (история жизни больного).
Краткие биографические данные: Родилась 12 декабря 1998 года. Постоянно проживает в Москве. Семья неполная, живёт с матерью, об отце ничего не известно.
Семейно-половой анамнез: Не замужем, живёт с родителем.
Трудовой анамнез: Студентка медицинского колледжа
Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные
Питание: Регулярное, разнообразное.
Вредные привычки: Употребление алкоголя, наркотических веществ и курение отрицает.
Перенесенные заболевания, операции травмы: Перелом предплечья в 2010 году, близорукость (зрение -4,5), астигматизм, до 2012 года наблюдались эпилептические припадки с рецидивами раз в год.
Инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекцию, венерические болезни, туберкулез, гепатит отрицает. Переливаний крови не проводилось.
Аллергологический анамнез: наличие аллергических заболеваний и непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток, пищевых продуктов отрицает.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, доброжелательна, контактна. Положение активное. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, сухие, тёплые. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Оволосение по женскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета, без изменений. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет.
Телосложение: Конституциональный тип астенический. Осанка прямая, походка свободная, твёрдая, непринужденная.
Температура тела: 36,7 ° C
Выражение лица: Спокойное.
Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.
Костная система: При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.
Суставная система: Суставы: правильной конфигурации, без изменений. При пальпации безболезненны. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен.
Лимфатическая система: При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации определяются подчелюстные и паховые лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером около 0,4 см, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа: Не пальпируется
VII.СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы: Жалобы отсутствуют.
ОСМОТР
Нос: Форма носа правильная, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань: Правильно расположена, не деформирована, голос высокий, громкий, не изменен, не гнусавый.
Грудная клетка: Форма грудной клетки: астеническая. Над- и подключичные ямки умеренно западают, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол острый, лопатки умеренно выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 61 см, при максимальном вдохе 65 см, при максимальном выдохе 63. Экскурсия грудной клетки 4 см.
Искривлений позвоночника нет.
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный лёгочный, на симметричных участках грудной клетки одинаков.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких
Нижняя граница легких
|
|
|
Аускультация легких
При аускультации над всей поверхностью лёгких определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Частота дыхательных движений – 18 в минуту.
VIII.СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы: Отсутствуют
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Определяется пульсация в эпигастральной области, что обусловлено астеническим телосложением. Пульсация в области сонных артерий и яремной ямки не выявлено.
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок: V межреберье на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии, ширина толчка 2 см, умеренной высоты и умеренной силы.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: связана с пульсирующей брюшной аортой.
Дрожание в области сердца: Систолическое на аорте и диастолическое на верхушке не определяется
Зоны гиперестезии при пальпации безболезненны.
ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
v Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины.
v Левая на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
v Верхняя на уровне III ребра.
Поперечник относительной тупости сердца 11см.
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
v Правая на уровне левого края грудины.
v Левая на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
v Верхняя на уровне IV ребра.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Тоны сердца звонкие, ритмичные. ЧСС - 60 уд/мин. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Пульсация на периферических артериях: выявляется только на сонной артерии и в ярёмной ямке. При пальпации стенки мягкие и эластичные.
Частота пульса – 60 уд/мин. Дефицит пульса – отсутствует
АД на левой верхней конечности – 120/80 мм.рт.ст., на правой верхней конечности –120/80 мм.рт.ст.
При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.
При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не изменен.
IX. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Жалобы: Отсутсвуют.
Аппетит в норме. Глотание не нарушено.
Стул: регулярный, оформленный, коричневый, умеренное количество.
Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения (рвота кровью, «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале) отсутствуют.
ОСМОТР
Полость рта: Язык розовой окраски, влажный, налёта, язв и трещин нет.
Состояние зубов: Удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, без налета, геморрагий, изъязвлений.
Запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, гнилостного запаха) нет.
Живот: Правильной формы, мягкий, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, венозных коллатералей нет, безболезненный.
ОСМОТР ЖИВОТА
При осмотре живот втянут, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания.
Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.
Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.
ПЕРКУССИЯ
Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанический перкуторный звук. Асцита нет. Печеночная тупость сохранена.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная сравнительная пальпация. Живот при пальпации безболезненный, напряжений мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, пупочной грыж и грыж белой линии нет. Перитонеальные симптомы отрицательны. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка: в левой подвздошной области пальпируется гладкий, мягкий, безболезненный, легкосмещаемый цилиндрический тяж размером около 3 см. При пальпации звук урчания не определяется, шума плеска нет.
Слепая кишка: в правой подвздошной области пальпируется мягкая кишка, гладкая, эластичная, безболезненная при пальпации, размером 4 см. Звук урчания не определяется.
Поперечная ободочная кишка: на два сантиметра ниже дна желудка, определенного методом аускультопальпации не пальпируется. Восходящая и нисходящая ободочная кишки не пальпируются.
*ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ*
Жалобы: Отсутствуют.
ОСМОТР
Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и пульсации нет.
ПЕРКУССИЯ
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
· по правой срединно-ключичной линии в V межреберье.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
· по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги;
· по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;
· по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный
Размеры печени по Курлову:
· по правой срединно-ключичной линии 7 см;
· по передней срединной линии 6 см;
· по левой реберной дуге 5см.
Желчный пузырь: симптомы Керра, Мюсси, Лепене отрицательны. Пальпация пузырной точки безболезненна.
ПАЛЬПАЦИЯ
Не пальпируется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
*СЕЛЕЗЕНКА*
Жалобы: Отсутствуют.
ОСМОТР
Ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании нет.
ПЕРКУССИЯ
Продольный размер селезенки 8 см, поперечный 4 см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Селезенка не пальпируется в положении на правом боку.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
X.СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы: На момент курации отсутсвуют.
ОСМОТР
Поясничная область: Гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области нет.
Надлобковая область: Ограниченного выбухания в надлобковой области нет.
ПАЛЬПАЦИЯ
Правая и левая почки в положении лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.
Болевые точки: Симптом поколачивания в поясничной области – отрицательный с обеих сторон.
XI.ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы: Отсутсвуют.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ
Щитовидная железа не пальпируется.
XII.НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Жалобы: Отсутсвуют.
ОСМОТР
Сознание ясное, настроение хорошее. Ориентируется в месте, времени, ситуации и собственной личности. Контактна, на вопросы отвечает адекватно. Зрачки одинаково реагируют на свет. Слух, вкус, обоняние не нарушены. Слабости в конечностях, дрожания, судорог, непроизвольных движений и нарушений координации нет.
XIII.ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Общий анализ крови от 26.09.14
TEST | RESULT | ABN | NORMALS | UNITS |
WBC | 6.48 |
| (4.0-9.0) | 10e3/µL |
RBC | 4.43 |
| (4.2-6.1) | 10e6/µL |
HGB | 13.4 |
| (12-16) | g/dL |
HCT | 36.5 |
| (35-48) | % |
MCV | 82.3 |
| (80-99) | fL |
MCH | 30.2 |
| (27-31) | pg |
MCHC | 36.6 |
| (33-37) | g/dL |
CHCM | 33.6 |
| (33-37) | g/dL |
CH | 27.5 |
| (-) | Pg |
RDW |
| 14.9 | (11.5-14.5) | % |
HDW | 2.47 |
| (2.2-3.2) | g/dL |
PLT |
| (130-400) | 10e3/µL | |
MPV | 8.5 |
| (7.2-11.1) | fL |
%NEUT | 66.6 |
| (40-74) | % |
%LYMPH | 22.6 |
| (19-48) | % |
%MONO | 7.2 |
| (3.4-9) | % |
%EOS | 1.7 |
| (0-7) | % |
%BASO | 0.2 |
| (0-1.5) | % |
%LUC | 1.7 |
| (0-4) | % |
%NRBC |
|
| % | |
#NEUT | 4.31 |
| (1.9-8) | 10e3/µL |
#LYMPH | 1.46 |
| (0.9-5.2) | 10e3/µL |
#MONO | 0.47 |
| (0.16-1) | 10e3/µL |
#EOS | 0.11 |
| (0-0.8) | 10e3/µL |
#BASO | 0.02 |
| (0-0.2) | 10e3/µL |
#LUC | 0.11 |
| (0-0.4) | 10e3/µL |
#NRBC |
| (0-0.4) | 10e3/µL | |
СОЭ |
| (6-12) | mm/h |
Заключение: Показатели крови в норме, кроме повышенного уровня СОЭ и анизоцитоза.
Общий анализ крови (25.09.14)
TEST | RESULT | ABN | UNITS |
WBC | 8.7 |
| 10e3/µL |
RBC | 4.81 |
| 10e3/µL |
HGB | 12.9 |
| g/dL |
HCT | 33.7 | H | % |
MCV | L | um3 | |
MCH | 26.8 |
| Pg |
MCHC | 38.2 | H | g/dL |
PLT |
| 10e3/µL |
Заключение: По результатам анализа: снижен уровень гематокрита, микроцитоз.
Исследование мочи в 1 мл по Нечипоренко (26.09.14)
Показатель | Результат | Норма |
Лейкоциты | Покрывают поле зрения | |
Эритроциты | 2-4 в поле зрения | |
Цилиндры | - | |
Активные лейкоциты |
| 1:20 |
Степень бактериурии: НТ | Небольшое количество |
|
Микроскопия осадка |
|
|
Заключение: Лейкоцитурия.
Общий анализ мочи (25.09.14)
Цвет – светло-желтый.
Прозрачность – мутная
Плотность – 1,010г/л
Рн – щелочная
Белок – 0,099
Глюкоза – нет.
Кетоновые тела – не обнаружены.
Плоский эпителий – умеренное количество.
Лейкоциты – покрывают поле зрения
Соли – фосфаты.
Заключение: Лейкоцитурия
Общий анализ мочи (26.09.14)
Цвет – светло-желтый.
Прозрачность – мутная.
Плотность – 1020
Рн – кислая.
Белок – 1,105г/л
Глюкоза – нет.
Эритроциты неизменённые – 0-1 в поле зрения.
Лейкоциты – 30-40 в поле зрения.
Слизь – много.
Плоский эпителий – неравномерно.
Заключение: Повышенная плотность мочи, повышенное содержание белка, лейкоцитурия.
*ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ*
Протокол ультразвукового исследования (26.09.14)
Правая почка | Левая пока | ||
Положение | Обычное | Обычное | |
Форма | Не изменена | Не изменена | |
Контур | Ровный, не увеличен | Ровный, не увеличен | |
Размер: Длина Толщина |
| ||
10.7 | 10.9 | ||
4.1 | 5.1 | ||
Паренхима: толщина | 1.4 | 1.5 | |
Эхогенность | N | N | |
Структура | Однородная | Однородная | |
Соотношение ЧЛС к паренхиме | 1:2 | 1:2 | |
Центральный Эхо-комплекс | Расширен (Лоханки правой почки расширены до 0.9 см) | Не расширен, уплотнён, не деформирован | |
Объёмные образования, конкременты | Не определяются | ||
Подвижность почек при дыхании | N | ||
Заключение: Умеренная пиелоэктазия правой почки.
XIV.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Острый пиелонефрит
Сопутствующие заболевания: Отсутствуют
XV.ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА С ЭЛЕМЕНТАМИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Диагноз поставлен на основании:
- Жалоб: на боли в правой поясничной области с иррадиацией в паховую область, повышения температуры тела.
- Анамнеза: переохлаждение
- Данных клинико-диагностического обследования: анализа мочи по Нечипоренкоот 26.09.2014 – лейкоцитурия; общего анализа мочи от 25.09.2014 - мутная, лейкоциты покрывают поле зрения; ОАК от 26.09.2014 – повышена СОЭ.
XVI. НАЗНАЧЕНИЯ
Рекомендации: Избегать переохлаждения.
Медикаментозное лечение:
1. Ципрофлоксацин – 500 мг 2 раза/сут
2. Нитроксолин во время еды, 100 мг 4 раза в сутки
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 20 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| 2.5 | | | Елена Николаева «Expert Online» 20 апр 2015 |