(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа)

в______________________________________________________________________________________________

(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа)

СПРАВКА

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера федерального государственного служащего

я, _____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

(место службы и занимаемая должность)

проживающий по адресу:________________________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20___________ г. по 31 декабря 20______ г., об имуще-
стве, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

№ п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
	Доход по основному месту работы
	Доход от педагогической деятельности
	Доход от научной деятельности
	Доход от иной творческой деятельности
	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
	Иные доходы (указать вид дохода): 1)" 2) 3)
	Итого доход за отчетный период

<1 > Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
				ь
	Земельные участки <2>: D 2) 3)
	Жилые дома: D 2) 3)
	Квартиры: 1) 2) 3)
	Дачи: 1) 2) 3)
	Гаражи: 1) 2) 3)
	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля федерального государ­ственного служащего, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли); под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадеб­ный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

№ п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
		.... з
	Автомобили легковые: 1) 2)
	Автомобили грузовые: 1) 2)
	Автоприцепы: 1) 2)
	Мототранспортные средства: D 2)
	Сельскохозяйственная техника: D 2)
	Водный транспорт: 1) 2)
	Воздушный транспорт: D 2)
	Иные транспортные средства: 1) 2)

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля федерального государ­ственного служащего, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

№ п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

№ п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (РУб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
				■

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акцио­нерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала Для акционерных обществ указываются также номинальная стои­мость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследо­вание и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

№ п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обяза­тельства (руб.)	Общее.количество	Общая стоимость <2> (руб.)

Итого по разделу 4 'Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг,
включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _________________________________________________________

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Ак­ции и иное участие в коммерческих организациях».

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указы­вается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

№ п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
					е

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

№ п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«______»_________________ 20_____ г.___________________________________________________________

(подпись федерального государственного служащего)

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальней оплаты труда, установленный на отчетную дату. <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обе­спечение обязательства гарантии и поручительства.

Дата добавления: 2015-08-27