кір ___ ангіна__ помилковий круп __ ускладнення від щеплень __

кір ___________ ангіна__________ помилковий круп ______ ускладнення від щеплень ______

свинка _________ кашлюк_________ судоми _________ переломи кісток____________

скарлатина_______ бронхіти________ алергія, астма_____ травми голови _____________

інші захворювання __________________________________________________________

Житлові умови

Скільки кімнат у Вашій квартирі _______________________________________________

Чи є у дитини окрема кімната ______________________________________________

Хто ще спить з ним разом в кімнаті______________________________________________

Скільки чоловік проживають у Вашій квартирі _______________________________________

Чи є сусіди по комунальній квартирі ____ скільки ________________________________

Скільки дітей в сім'ї ___ Коли вони народилися ______________________________________

Які відносини між братами і сестрами ___________________

________________________________________________________________________

Чи відвідувала дитина д/сад ____ Коли дитина пішла в дитячий сад _______________________

Чи були проблеми, пов'язані з відвідинами д/сада ____ Які __________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Чи були там скарги на дитину _________________________________________________

Розставання дитини з батьками (наприклад, на відпочинок, із-за болези, у родствкенников)

У віці На який час? Де була дитина? У зв'язку з чим?

Чи були у дитини страхи залишатися одному?

________ ____________ ____________ _________________________________

________ ____________ ____________ _________________________________

________ ____________ ____________ _________________________________

________ ____________ ____________ _________________________________

________ ____________ ____________ _________________________________

Чи були конфлікти в сім'ї на першому році життя дитини ______________________________

Якщо “так”, то які (сварки, скандали, розлучення і т. п.) ___________________________________

________________________________________________________________________

Чи були конфлікти в сім'ї на другому році життя дитини ______________________________

________________________________________________________________________

Чи були конфлікти в сім'ї на третьому році життя дитини _____________________________

________________________________________________________________________

Чи були конфлікти в сім'ї на четвертому році життя дитини ____________________________

________________________________________________________________________

Чи були конфлікти в сім'ї на п'ятому році життя дитини _______________________________

________________________________________________________________________

Чи були конфлікти в сім'ї до вступу дитини до школи_ ___________________________

________________________________________________________________________

Чи були конфлікти в сім'ї в молодшому шкільному віці дитини _______________________

________________________________________________________________________

Чи є конфлікти в сім'ї зараз _______________________________________________

________________________________________________________________________

Яку участь бере отець у відході і вихованні дитини_____________________________

________________________________________________________________________

Чи берете Ви ще дитини час від часу в своє ліжко _____________________________

Чи виховувалася дитина у бабусі, дідуся, тітки____________________________________

Чи була дитина свідком смерті або важкої хвороби________________________________

Чи була дитина свідком важкої аварії на дорозі__________________________________

Чи були проблеми зі вступом до школи__________________________________________

Заповнює матір

Скарги і спостережувана симтоматика

Скарги з боку батьків _____________________________________

___________________________________________________________

Скарги з боку вчителів ______________________________________

___________________________________________________________

Скарги дитини________________________________________________

___________________________________________________________

Спостережувана симтоматика ________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Особливості історії життя і анамнезу ______________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Дані психологічного тестування

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Психічний розвиток

Особливості поведінки __________________________________________

Емоційний розвиток _________________________________________

Особовий розвиток ____________________________________________

Інтелектуальний розвиток _______________________________________

Розвиток пам'яті _______________________________________________

Розвиток уваги _____________________________________________

Психопатологічні особливості __________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Початковий діагноз _____________________________________________

Доцільність і прогноз психотерапії ____________________________

___________________________________________________________

План лікування _________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Рекомендації батькам ___________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Рекомендації вчителям __________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Хід психотерапії або консультування

№ сеансу	Дата	Методи кор. впливу	Особливості

Висновок ___________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

дата підпис

Дата добавления: 2015-08-28