Фамилия/ девичья фамилия__

АНКЕТА ВЫПУСКНИКА

Фамилия/ девичья фамилия__________________________________________

Имя______________________Отчество ________________________________

Дата рождения «______» __________________________ г.

Место рождения____________________________________________________

(страна, регион, город, село)

Дети (имя, возраст)__________________________________________________

Учились/учатся ли дети в ФГБОУ ВПО Самарская ГСХА? Да □ Нет □

Интересы, хобби ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения об образовании:

• Окончил академию/институт________________________________________

(наименование вуза)

__________________________________________________________________

• Факультет________________________Группа__________________________

• Специальность, квалификация_______________________________________

__________________________________________________________________

• Форма обучения: □ очная; □ заочная

• Годы обучения____________________________________________________

• Второе высшее образование ________________________________________

__________________________________________________________________

(вуз, факультет, специальность, квалификация, годы обучения)

Трудовая деятельность:

• Место работы, занимаемая должность________________________________

__________________________________________________________________

• Награды: государственные, региональные, ведомственные и др.________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Контактная информация:

• Адрес электронной почты (e-mail) ___________________________________

• Контактные телефоны _____________________________________________

• Адрес места жительства ____________________________________________

• Кто может помочь найти Вас в случае утери связи с Ассоциацией? __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., контактный телефон)

• С кем из выпускников академии/института Вы поддерживаете связь и можете рекомендовать к вступлению в Ассоциацию? ____________________

__________________________________________________________________

Дополнительная информация:

• В каких вопросах Вы можете содействовать Ассоциации:

□ установление деловых связей;

□ информирование об Ассоциации в средствах массовой информации;

□ финансовая поддержка направлений деятельности Ассоциации;

□ профориентационная работа среди учащихся средних школ, ПТУ, техникумов;

□ прием студентов на производственную практику;

□ трудоустройство выпускников.

• Защита диссертации ______________________________________________

__________________________________________________________________

• Что Вы можете предложить музею Академии _________________________

__________________________________________________________________

• Ваши рекомендации и пожелания Академии __________________________

__________________________________________________________________

• В каких формах взаимовыгодного сотрудничества с Академией Вы

заинтересованы?____________________________________________________

__________________________________________________________________

• Другая информация, которую Вы считаете нужным сообщить Ассоциации

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Благодарим за предоставленную информацию!

Дата добавления: 2015-08-28