Острая ревматическая лихорадка — системное вос­палительное заболевание соединительной ткани, обыч­но развивающееся у генетически предрасположенных индивидуумов через 2—4 нед после перенесения

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ

ЛИХОРАДКА

Острая ревматическая лихорадка — системное вос­палительное заболевание соединительной ткани, обыч­но развивающееся у генетически предрасположенных индивидуумов через 2—4 нед после перенесения стреп­тококковой инфекции, вызванной /3-гемолитическим стрептококком группы А (обычно ангины). Широко распространённый на практике термин «ревматизм» в настоящее время применяют для обозначения пато­логического состояния, объединяющего острую рев­матическую лихорадку и хроническую ревматическую болезнь сердца.

Распространённость

В России частота острой ревматической лихорадки со­ставляет 0,05%, а ревматических пороков сердца — 0,17%. В подавляющем большинстве случаев заболевание начи­нается в детском и подростковом возрасте (6—15 лет).

ЭТИОЛОГИЯ

Гемолитический стрептококк

Острая ревматическая лихорадка развивается через 2—4 нед после перенесённой инфекции, вызванной /^-гемолитическим стрептококком группы А, его так называемыми «ревматогенными» серотипами (МЗ, М5, Ml8, М24). Особенность перечисленных серотипов — высокая контагиозность, быстрая передача от боль­ного человека к здоровому и наличие на поверхности стрептококка М-протеина, содержащего антигенные детерминанты (эпитопы), имеющие сходство с ком­понентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных оболочек.

Генетические факторы

О роли генетических факторов свидетельствует бо­лее высокая распространённость этих болезней (в том числе ревматических пороков сердца) в отдельных се­мьях. У 75—100% больных и только у 15% здоровых лю­дей на В-лимфоцитах присутствует аллоантиген D8/17, выявляемый с помощью моноклональных AT.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Развитие ревматической лихорадки определяют несколько механизмов. Опре­делённую роль может играть прямое токсическое повреждение компонентов миокарда кардиотропными ферментами /3-гемолитического стрептококка груп­пы А. Однако особенно большое значение придают развитию клеточного и гуморального иммунного ответа на различные Аг стрептококка, приводящего к синтезу противострептококковых AT, перекрёстно реагирующих с Аг мио­карда (феномен «молекулярной мимикрии»), а также с цитоплазматическими Аг нервной ткани, локализующимися в субталамической и каудальной зонах головного мозга. Кроме того, М-протеин обладает свойствами «суперантигена», т.е. способен вызывать сильную активацию Т- и В-лимфоцитов без предва­рительного процессинга Аг-представляющими клетками и взаимодействия с молекулами класса II главного комплекса гистосовместимости (МНС).

Стадии патологического процесса

При ревматизме выделяют четыре стадии патологического процесса в соеди­нительной ткани: мукоидное набухание -> фибриноидные изменения -> проли- феративные реакции -> склероз.

1. Мукоидное набухание соединительной ткани.

2. Фибриноидные изменения (представляют необратимую фазу дезоргани­зации соединительной ткани).

3. Пролиферативные реакции сопровождаются образованием гранулём Ашоффа— Талалаева в результате некроза тканей сердца и пролиферации клеток соединительной ткани. Ревматическая гранулёма состоит из круп­ных, неправильной формы базофильных клеток, гигантских многоядер­ных клеток миоцитарного происхождения с эозинофильной цитоплаз­мой, а также лимфоидных, плазматических клеток. Гранулёмы обычно располагаются в миокарде, эндокарде, периваскулярной соединительной ткани сердца. В настоящее время гранулёмы встречают реже.

4. Фаза склероза.

В основе поражения нервной системы лежит ревматический васкулит. При хо­рее изменяются клетки полосатого тела. Поражение кожи и подкожной клетчатки также обусловлено васкулитом и очаговой воспалительной инфильтрацией.

Клиническая картина

Острота дебюта ревматической лихорадки тесно связана с возрастом боль­ных. Более чем у половины детей через 2-3 нед после ангины внезапно по­вышается температура тела, появляются асимметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиаль- ные боли в грудной клетке, одышка, сердцебиение и др.) У остальных больных наблюдают моносимптомное течение с преобладанием признаков артрита или кардита (или очень редко хореи). Столь же остро ревматическая лихорадка раз­вивается у больных, перенёсших ангину. Для подростков и молодых людей по­сле стихания клинических проявлений ангины более характерно постепенное начало — с субфебрильной температуры тела, артралгий в крупных суставах или только умеренных признаков кардита. Повторная атака (рецидив) ревматической лихорадки также в большинстве случаев связана с перенесённой стрептококковой инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.

АРТРИТ

Артрит (или артралгии) нескольких крупных суставов — ведущий симптом заболевания у 2/3 больных с первой атакой ревматической лихорадки. Боли в суставах нередко настолько выражены, что приводят к существенному огра­ничению их подвижности. Одновременно с болями появляются припухлость суставов за счёт синовита и поражения периартикулярных тканей, иногда покраснение кожных покровов над суставами. Наиболее часто происходит по­ражение коленных, голеностопных, лучезапястных и локтевых суставов. Ха­рактерная особенность ревматического артрита — его мигрирующий характер, когда признаки поражения одних суставов почти полностью исчезают в течение 1—5 дней и сменяются столь же выраженным поражением других суставов.

РЕВМОКАРДИТ

Клиническая симптоматика кардита определяется преимущественным по­ражением той или иной структуры сердца — миокарда, эндокарда или пери­карда. В связи с трудностями разграничения этих патологических состояний у конкретного больного в клинической практике часто используют обобщённый термин «ревмокардит».

Эндокардит

Признаки ревмокардита: расширение границ сердца, появление или изме­нение характера сердечных шумов, нарушения ритма сердца. При митральном вальвулите шум имеет «дующий» оттенок, он хорошо прослушивается в зоне проекции митрального клапана. Диастолический аортальный вальвулит про­является «льющимся» протодиастолическим шумом, лучше всего выслушивае­мым вдоль левого края грудины.

Перикардит

Симптомы перикардита: расширение границ сердечной тупости, приглушён­ность тонов сердца, шум трения перикарда, лучше всего выслушиваемый над грудиной. Наряду с перикардитом, крайне редко ревматическая лихорадка может проявляться плевритом, а у детей — абдоминальным синдромом.

Миокардит

Миокардит чаще всего проявляется тахикардией (или, наоборот, брадикар- дией), а по данным ЭКГ — нарушением проводимости, АВ-блокадой различ­ной степени выраженности.

Один из важных критериев ревмокардита, особенно впервые выявленного, — положительная динамика клинических симптомов под влиянием противоревма­тической терапии. Исход ревмокардита — формирование ревматических пороков сердца. В целом, при впервые развившейся ревматической лихорадке частота формирования пороков сердца не превышает 25%, но при тяжёлом ревмокардите она может достигать 65%. В структуре ревматических пороков сердца преобладает митральная недостаточность, реже происходит формирование недостаточности аортального клапана, митрального стеноза и комбинированных пороков сердца (подробнее см. в главе 7 «Приобретённые пороки сердца»). Рецидивы ревматиче­ской лихорадки, как правило, усугубляют выраженность порока сердца. Следует особо подчеркнуть, что возвратный ревмокардит проявляется в большинстве слу­чаев точно так же, как и впервые возникший, но обычно протекает на фоне уже сформировавшегося ревматического порока сердца.

КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЭРИТЕМА

Кольцевидная (анулярная) эритема — характерный, но редкий признак рев­матической лихорадки (его отмечают примерно у 10% больных). Кольцевидные -•^зовые незудящие высыпания локализуются на внутренней поверхности ко- шостей, туловище, шее, обычно сочетаются с мигрирующим артритом.

ПОДКОЖНЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ

Подкожные ревматические узелки — мелкие (величиной с горошину) об­разования, локализующиеся в периартикулярных тканях у мест прикрепления:>тжилий, над костными выступами в области коленных, локтевых суставов, тылочной кости. Ревматические узелки встречаются только у детей, обыч- тоявляются во время первой атаки ревматической лихорадки и бесследно. 1езают через 2—4 нед от начала болезни.

-лЛАЯ ХОРЕЯ

Хорея, которую обычно называют малой, — типичное проявление рев- ической лихорадки, связана с вовлечением в патологический процесс тичных структур мозга (полосатое тело, субталамические ядра и моз- ок). Развивается главным образом у детей (чаще у девочек) через 1— _ мес после перенесённой острой стрептококковой инфекции. У подавляю­щего большинства больных хорея — единственный признак ревматической хорадки, но иногда она сочетается с кардитом и артритом. Симптомы ореи — хаотические непроизвольные подёргивания конечностей и мимиче-;кой мускулатуры (гиперкинезы), сопровождающиеся нарушением почерка, чевнятностью речи и неловкостью движений. Ребёнок не может выполнить координационные пробы, например пальценосовую. Характерно полное ис- езновение симптоматики во сне.

Лабораторные и специальные исследования

• При остром начале болезни уже в первые дни наблюдают развитие нейтрофильного лейкоцитоза, увеличение СОЭ и концентрации СРБ. Увеличение СОЭ и концентрации СРБ часто сохраняется в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков рев­матической лихорадки.

• Общий анализ мочи обычно не изменён. Иногда обнаруживают мини­мальную протеинурию или микрогематурию.

• Повышение титров антистрептококковых AT, таких, как антистрептоли- зина О, AT к ДНКазе в титре более 1:250, наблюдают у 2/3 больных.

• При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают /3-гемо- литический стрептококк группы А. При однократном посеве стрептококк выявляют в 20—45% случаев, более информативно обнаружение стрепто­кокков в серийных посевах.

• Проведение эхокардиографии целесообразно для выявления пороков сердца и перикардита.

• ЭКГ важна для уточнения характера нарушений сердечного ритма.

Диагностика

Диагностика ревматической лихорадки нередко представляет большую проб­лему, поскольку основные клинические проявления заболевания (за исключе­нием кольцевидной эритемы и ревматических узелков, развивающихся крайне редко) неспецифичны.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Наибольшее распространение получили диагностические критерии, разра­ботанные почти одновременно отечественным учёным А. А. Киселем (1940) и американцем Т.Д. Джонсом в 1944 г. В настоящее время для диагностики ревматической лихорадки следует использовать модифицированные рекомен­дации, принятые ВОЗ в 1992 г. (табл. 49-1).

Таблица 49-1. Критерии диагностики ревматической лихорадки

Большие проявления	Малые проявления
Кардит	Клинические симптомы
Полиартрит	Артралгия
Хорея	Лихорадка
Кольцевидная эритема	Лабораторные изменения
Подкожные узелки	Увеличение СОЭ и повышение концентрации СРБ
	Удлинение интервала P—Q на ЭКГ

Дополнительные признаки, предшествующие стрептококковой инфекции

Положительные результаты бактериологического исследования мазков из зева на

/3-гемолитический стрептококк группы А Увеличение титров противострептококковых AT

Примечание. Диагноз считают достоверным при наличии двух основных или одного основного и двух второстепенных проявлений с обязательным наличием дополнительных признаков.___

АКТИВНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При определении активности заболевания используют совокупность клини­ческих и лабораторных параметров.

Ill степень

III степень активности характеризуются лихорадкой, острым полиартритом, миокардитом, высокими титрами противострептококковых AT; возможны пан- кардит, серозит, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ (выше 40 мм/ч).

II степень

При II степени активности преобладают умеренно выраженные симптомы поражения сердца в сочетании с субфебрильной температурой тела, полиартрал- гиями или моноолигоартритом, возможна хорея. СОЭ в пределах 20—40 мм/ч. От­мечают умеренный лейкоцитоз и повышение титров противострептококковых AT.

I степень

I степень активности характеризуется моносиндромностью (невыраженный кардит либо малая хорея). Лабораторные показатели соответствуют норме или изменены незначительно.

Дифференциальная диагностика

Хотя в классических случаях диагноз ревматической лихорадки не предста­вляет сложностей, наличие только одного из основных проявлений (кардит, полиартрит или хорея) часто приводит к гипердиагностике этого заболевания и диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики со мно­гими другими заболеваниями.

• При нечёткой связи стрептококковой инфекции с развитием кардита необходимо исключить другие заболевания сердца, такие, как вирусный миокардит (например, вызываемый вирусом Коксаки В), пролапс мит­рального клапана (особенно при наличии гипермобильного синдрома, характеризующегося избыточной подвижностью суставов и других про­изводных соединительной ткани, в том числе хорд клапанного аппарата), инфекционный эндокардит и миксома сердца.

• Ревматический полиартрит — классический пример реактивного артрита, поэтому необходимо исключить другие формы реактивных артритов. Опре­делённую помощь может оказать определение HLA-B27, носительство кото­рого не характерно для больных ревматическим полиартритом, в отличие от реактивных артритов, связанных с кишечной и урогенитальной инфекцией.

• Очень трудно отличить ревматическую лихорадку от постстрептококково­го реактивного артрита, который может развиться у подростков и моло­дых людей после стрептококковой инфекции. В этом случае необходимо тщательное кардиологическое обследование и наблюдение за больными в течение не менее двух лет.

• Развитие артрита, кардита, поражения ЦНС (энцефалита) и кожи (хро­ническая мигрирующая эритема) характерно для клещевого боррелио- за (болезнь Лайма), возбудителем которого является спирохета Borrelia burgdorferi, передаваемая при укусе клеща. Для дифференциальной диа­гностики этих заболеваний необходимы тщательный анализ данных ана­мнеза и проведение серологического обследования больных в отношении выявления AT к В. burgdorferi.

• Иногда острую ревматическую лихорадку необходимо отличить от ан- тифосфолипидного синдрома, который может проявляться поражением клапанов сердца и развитием хореи. При дифференциальной диагностике следует учитывать данные анамнеза и результаты определения антифос- фолипидных AT.

Лечение

Для назначения адекватного лечения большое значение имеет оценка остро­ты начала, активности и характера течения ревматической лихорадки. Необхо­димы госпитализация пациентов, соблюдение постельного режима, назначение богатой витаминами диеты с ограничением соли, углеводов и увеличением содержания белка.

Из противовоспалительных препаратов у больных с высокой активно­стью и при остром течении заболевания рекомендуют приём НПВС (обычно диклофенак в дозе 100—150 мг/сут) в течение 2—3 мес, а при панкардите глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 20—30 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 20—30 дней). При умеренной активности следует ограничиться назначением диклофенака (75—100 мг/сут).

Профилактика

Первичная профилактика. Основу первичной профилактики составляет ан­тибактериальная терапия острого стрептококкового мезофарингита (ангина). Оптимальный препарат — амоксициллин в дозе 750 мг/сут детям и 1,5 г/сут взрослым в 3 приёма в течение 10 дней. Феноксиметилпенициллин (0,375— 0,75 г/сут в зависимости от массы тела) рекомендуют только детям младшего возраста. Высокой эффективностью обладают цефалоспорины первого (це- фадроксил) и второго (цефуроксим) поколения, макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин и др.), а также амоксициллин + клавулановая кислота в стандартных дозах; продолжительность лечения этими препаратами составляет не менее 10 дней. Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко- тримоксазола не рекомендуется из-за высокой частоты резистентности к ним микроорганизмов.

Вторичная профилактика показана пациентам, перенёсшим острую ревмати­ческую лихорадку, с целью предотвращения рецидивов. Для этого использу­ют пенициллин пролонгированного действия — бензатин бензилпенициллин (бициллин-1, экстенциллин), применение которого позволяет снизить число повторных ревматических атак в 4—17 раз. Доза препарата для детей соста­вляет 600 тыс.—1,2 млн ЕД, для взрослых — 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 нед. Отечественный препарат — бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензил- пенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) менее эффективен, чем бензатин бензилпенициллин. При его применении следует сокращать интервалы между инъекциями до 10-12 дней.

Длительность вторичной профилактики для детей, перенёсших острую рев­матическую лихорадку без кардита (артрит, хорея), должна составлять не менее 5 лет, а для больных, перенёсших первичную и повторную атаку с поражени­ем сердца (особенно при формировании порока сердца), — более 5 лет, а в некоторых случаях пожизненно.

Для профилактики инфекционного эндокардита больным с пороками серд­ца при проведении каких-либо хирургических вмешательств (экстракция зуба, аборт, полостные операции) необходимо профилактическое назначение анти­биотиков (см. главу 5 «Инфекционный эндокардит»).

Прогноз

Прогноз определяется эффективностью лечения ревмокардита, наличием клапанных пороков и их влиянием на гемодинамику (см. главу 7 «Приобре­тённые пороки сердца»).

Дата добавления: 2015-08-28