|
Острый холецистит относится к наиболее распространённым заболеваниям органов брюшной полости и занимает второе место после острого аппендицита. Высокую заболеваемость связывают с ростом частоты желчнокаменной болезни (ЖКБ) и увеличением продолжительности жизни людей. Чаще заболевание встречается у лиц старше 50 лет; пациенты пожилого и старческого возраста составляют более 50%; соотношение мужчин и женщин среди пациентов примерно 1:5.
Основные причины развития острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, реже нисходящим путем из печени, куда микробы попадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки Клинические формы острого холецистита: катаральная, флегмонозная и гангренозная (с перфорацией желчного пузыря или без нее).Основные симптомы, определяемые при остром холецистите
1. симптом Ортнера — резкая болезненность в проекции жёлчного пузыря при лёгком поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге;
2. симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;
3. симптом Кера — усиление боли на вдохе при глубокой пальпации области правого подреберья;
4. симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) — болезненность справа при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
5. симптом Щёткина-Блюмберга — становится положительным в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.
Частота выявления вышеперечисленных симптомов зависит от степени выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре и вовлечения в него брюшины.
Катаральный холецистит
Наиболее лёгкая форма заболевания характеризуется умеренной постоянной болью в правом подреберье, тошнотой и не более чем двукратной рвотой. Изменения общего состояния незначительны. Частота пульса составляет 80-90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налётом. При пальпации живота возникает умеренно выраженная болезненность в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Георгиевского-Мюсси выражены слабо или отсутствуют, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Жёлчный пузырь не пальпируется, но область его проекции болезненная. В анализе крови — умеренный лейкоцитоз (9-11х109/л).
Катаральный холецистит может закончиться полным клиническим выздоровлением. Воспалительные явления в жёлчном пузыре купируются через 6-8 сут от начала приступа.
При стихании воспалительного процесса, свидетельствующего о гибели микробной флоры, но сохраняющейся обтурации жёлчного протока развивается водянка жёлчного пузыря. В этом случае в пузыре происходит всасывание составных компонентов жёлчи, его полость заполняется бесцветным слизеподобным содержимым («белая» жёлчь). Вследствие скопления жидкости жёлчный пузырь увеличивается в размерах, приобретает грушевидную форму, пальпируется в виде эластичного и безболезненного образования. Водянка жёлчного пузыря может существовать долгое время и не причинять каких-либо страданий. Пациентам с водянкой жёлчного пузыря показана плановая операция.
Флегмонозный холециститФлегмонозный холецистит характеризуется более выраженной клинической симптоматикой: боли носят интенсивный постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела. Больных беспокоят тошнота и многократная рвота. Резко выражены слабость и недомогание, озноб. Температура тела повышается до 38,0 °С и более, сохраняется в течение нескольких дней.
Состояние больных средней тяжести. Пульс учащается до 90-100 в минуту. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненный в области правого подреберья, здесь же определяются выраженная мышечная защита и положительный симптом Щёткина-Блюмберга, что свидетельствует о развитии местного перитонита. При нерезко выраженном напряжении брюшной стенки удаётся пальпировать увеличенный болезненный жёлчный пузырь или воспалительный инфильтрат. Как правило, положительны патогномоничные симптомы острого холецистита. Количество лейкоцитов в крови достигает 12-15х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличена.
Возможны три варианта клинического течения острого флегмонозного холецистита.
Первый вариант характеризуется благоприятным течением заболевания и клиническим выздоровлением, возможен только при своевременной госпитализации и активном проведении консервативного лечения.
При втором варианте купирование воспаления в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости заканчивается развитием эмпиемы жёлчного пузыря. При таком исходе пальпируется увеличенный плотный умеренно болезненный жёлчный пузырь; симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. О наличии в полости «отключённого» жёлчного пузыря микробной флоры и гнойного содержимого свидетельствует повышенная до 39-40 °С температура тела с ознобами. В клиническом анализе крови, взятом во время лихорадки, определяют выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы.
Третий вариант течения заболевания заключается в распространении воспалительного процесса за пределы жёлчного пузыря на соседние органы: желудок, двенадцатиперстную кишку, большой сальник, поперечную ободочную кишку. Это приводит к плотному их спаиванию и образованию воспалительного околопузырного инфильтрата. Инфильтрат формируется, как правило, через 4-5 сут от начала заболевания. При пальпации живота он определяется в виде плотного неподвижного и болезненного образования в правом подреберье. Размеры инфильтрата различны, симптом раздражения брюшины отрицательный. Если не происходит отграничения воспалённого жёлчного пузыря образовавшимся инфильтратом, то воспалительный процесс распространяется на другие отделы брюшной полости и развивается разлитой перитонит.
Гангренозный холециститВ большинстве случаев гангренозный холецистит развивается в результате прогрессирования воспалительного процесса либо расстройства кровообращения в стенке жёлчного пузыря. Эту форму воспаления чаще всего обнаруживают у пациентов пожилого и старческого возраста со снижением реактивности организма, а также страдающих атеросклерозом висцеральных ветвей брюшного отдела аорты.
В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы выраженной системной воспалительной реакции, тогда как болевые ощущения могут уменьшаться, что связано с гибелью нервных окончаний в жёлчном пузыре. Состояние больных тяжёлое, они вялы, заторможены или, напротив, возбуждены. Температура тела повышается до 38-39 °С. Пульс учащается до 110-120 в минуту, дыхание поверхностное и частое. Язык сухой. Живот вздут за счёт пареза кишечника, ограниченно участвует в акте дыхания, перистальтика угнетена. Определяются признаки раздражения брюшины: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. В крови количество лейкоцитов возрастает до 16-18х109/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда наблюдается выраженная интоксикация и тахикардия в сочетании с нормальной температурой тела (симптом «токсических ножниц»), что указывает на глубокие патоморфологические изменения в стенке жёлчного пузыря с образованием участков некроза различной величины, вплоть до его тотальной гангрены.
Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вследствие тромбоза или эмболии пузырной артерии, с первых часов заболевания характерно бурное течение с симптомами выраженной интоксикации и быстропрогресси-рующими признаками перитонита. На первом этапе заболевания температура тела бывает нормальной, тогда как частота пульса достигает 120 в минуту и более.
Некоторые особенности течения острого холецистита наблюдают в пожилом и старческом возрасте, когда состояние отягощено сопутствующими заболеваниями. У пациентов этой возрастной группы быстро прогрессируют деструктивные изменения в жёлчном пузыре, приводящие к образованию очагов некроза в его стенке. В клинической картине заболевания нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, не выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, не отмечается высокого лейкоцитоза, в связи с чем возникают затруднения в диагностике заболевания и выборе метода лечения.
Прободной холецистит возникает у пациентов с гангренозной формой заболевания в случае неоказания им своевременной хирургической помощи, а также может быть следствием пролежня камнем.
Прободение в свободную брюшную полость ведёт к развитию разлитого перитонита. Клинически момент прободения характеризуется резчайшими болями в животе, повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют, снижаются частота пульса и АД. При пальпации возникают резкая болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и определяется положительный симптом Щёткина-Блюмберга.
Прободение жёлчного пузыря при отграничении его воспалительным инфильтратом протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, так как инфицированная жёлчь скапливается в подпечёночном пространстве и не поступает в свободную брюшную полость. Нередко это заканчивается образованием подпечёночного (паравезикального) абсцесса, который в свою очередь может прорваться в свободную брюшную полость. В момент перфорации усиливается боль в правом подреберье, постепенно нарастают симптомы системной воспалительной реакции и развивается картина разлитого перитонита. Острый холецистит у людей пожилого и старческого возраста со снижением общей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Гангренозный холецистит чаще всего развивается у таких людей. У стариков нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, неярко выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нет высокого лейкоцитоза. Вот почему у больных старческого возраста могут встретиться довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе лечения.В типичных случаях диагностика острого холецистита на представляет серьезных проблем. Вместе с тем следует отметить, что с похожей клинической картиной может протекать острый аппендицит при подпеченочном расположении отростка, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная колика и некоторые другие заболевания органов брюшной полости. ДиагностикаВ типичных случаях диагностика острого холецистита не вызывает затруднений. Вместе с тем со сходными клиническими симптомами могут протекать прикрытая перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый аппендицит при подпечёночном расположении червеобразного отростка, правосторонняя плевропневмония, почечная колика и некоторые другие острые заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с учётом анамнестических данных, первичной и окончательной локализации боли, её характера и иррадиации, а также данных физикального обследования — определения при пальпации увеличенного плотного болезненного жёлчного пузыря и положительных знаковых симптомов его воспаления.
Обязательные исследования: клинический анализ крови и мочи, определение уровня билирубина в крови, анализ мочи на диастазу, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ. Результаты этих исследований позволяют не только исключить другие острые заболевания, но и оценить тяжесть физического состояния больного, что важно при выборе метода лечения.
Для выяснения причины гипербилирубинемии необходимо произвести развёрнутое биохимическое исследование крови, а в случае выполнения экстренной операции выполнить интраоперационную холангиографию для оценки состояния жёлчных протоков.
В протокол диагностического обследования входит определение активности амилазы в моче. Умеренную амилазурию до 128-256 ед. по Вольгемуту, часто встречаемую при остром холецистите, связывают с нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Более высокий уровень активности фермента (512 ед. и выше) требует уточнения причины амилазурии, не характерной для острого холецистита. В таких случаях необходимо провести дополнительные исследования (определение активности амилазы сыворотки крови, УЗИ, лапароскопию) для исключения или подтверждения острого панкреатита, часто протекающего под маской острого холецистита.
Проведение ЭКГ и рентгеноскопии грудной клетки обусловлено важностью комплексной оценки физического состояния больного, а также необходимостью исключения острого инфаркта миокарда и правосторонней плевропневмонии, которые могут имитировать симптоматику острого живота.
Ультразвуковое исследование
Этот метод занимает центральное место в диагностике острого холецистита. Практическая ценность исследования определяется высокой информативностью метода при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, неинвазивным характером, возможностью повторного исследования и использования его при проведении некоторых лечебных мероприятий.
Лапароскопия
Позволяет диагностировать острый холецистит. Во время лапароскопии по визуальным признакам судят о характере воспаления жёлчного пузыря и распространённости перитонита. В настоящее время лапароскопию проводят при неясном диагнозе и невозможности установить причину острого живота неинвазивными методами исследования.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
При осложнении острого холецистита механической желтухой проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ). Она позволяет установить причину внепечёночного жёлчного стаза, локализацию окклюзии общего жёлчного протока, а при наличии стриктуры дистального отдела общего жёлчного протока — её протяжённость. Кроме того, ее проведение целесообразно в тех случаях, когда диагностический этап исследования может быть завершён выполнением лечебной папиллотомии и назобилиарным дренированием для ликвидации жёлчного стаза. Лечение Все больные с острым холециститом должны находиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов разлитого перитонита показана экстренная операция. У остальных больных показана медикаментозная терапия. Больным ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (так как кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики. Наркотические анальгетики (промедол, морфин, фентанил) за счет выраженного аналгезирующего действия могут значительно уменьшить болевые ощущения и объективные признаки воспалительного процесса (мышечную защиту, перитонеальные симптомы), что может создать впечатление о стихании воспалительного процесса и таким образом "смазать" клиническую картину болезни, несмотря на продолжающиеся деструктивные изменения в желчном пузыре.Наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите. Болевые ощущения могут быть уменьшены путем применения холинолитиков и спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа и др.). Местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Применение грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений. Для подавления активности микробной флоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации назначают инфузионную терапию не менее 2--2,5 л растворов в сутки. На фоне лечения за больным проводят постоянное наблюдение. Учитывают субъективные ощущения, объективные симптомы болезни. Целесообразно вести индивидуальную картину наблюдения, в которой надо отмечать через каждые 4-6 ч частоту пульса, величину артериального давления, температуру тела, число лейкоцитов в крови. Это существенно облегчает наблюдение за больным, позволяет оценить эффективность проводимого лечения, судить о течении воспалительного процесса. При остром холецистопанкреатите комплекс медикаментозной терапии должен включать также препараты, применяемые для лечения острого панкреатита.У большинства больных возможно купирование приступа острого холецистита. По завершении приступа необходимо обследование больного для выявления камней в желчном пузыре. При обнаружении камней в желчном пузыре или желчных протоках больного необходимо оперировать в плановом порядке через 2-3 нед после стихания острого приступа.Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48-72 ч состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе, сохраняется или нарастает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или повышается температура тела, растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство, которое при бурном течении заболевания может быть предпринято и в более ранние сроки. Холецистэктомия - основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в желчном пузыре и окружающих тканях, в связи с чем прибегают к ряду специальных приемов - удалению желчного пузыря от дна, удалению желчного пузыря после предварительного вскрытия его просвета. Холецистэктомия обязательно должна быть дополнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). Дальнейшую хирургическую тактику определяют в зависимости от характера обнаруженных изменений, учитывая также возраст, общее состояние больного к моменту операции.При общем тяжелом состоянии больного, разлитом перитоните и серьезных сопутствующих заболеваниях нецелесообразно стремиться к выполнению хирургического вмешательства в полном объеме в соответствии с характером изменений во внепеченочных желчных протоках. Необходимо лишь удалить воспалительно измененный желчный пузырь, ликвидировать (если она выявлена во время операции) желчную гипертензию. Для борьбы с холангитом оставляют дренаж в общем желчном протоке. Холецистостомия с удалением камней и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии больного и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция паллиативная и позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, вновь в желчном пузыре возникает обострение воспалительного процесса и больных приходится повторно оперировать.Холецистэктомия при остром холецистите сопровождается летальностью в 6-8% случаев, достигая у людей пожилого и старческого возраста 25%. Острый бескаменный холецистит. В его этиологии определенное значение имеет фактор бактериальной инфекции, повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе его из протока поджелудочной железы в желчные протоки и желчный пузырь, различные препятствия оттоку желчи из желчного пузыря, атеросклеротическая окклюзия пузырной артерии. Клинические проявления острого бескаменного холецистита (катаральный, флегмонозный, гангренозный) - аналогичны таковым при остром калькулезном холецистите. При деструктивных формах холецистита прибегают к хирургическому лечению. Операция выбора - холецистэктомия с интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков (холангиография). Необходимость интраоперационной холангиографии диктуется тем, что при бескаменном холецистите иногда можно обнаружить мелкие камни в желчных протоках, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка, что требует расширения объема выполняемой операции. Довольно часто острый бескаменный холецистит сочетается с воспалительными изменениями и в поджелудочной железе (холецистопанкреатит). Увеличенная головка поджелудочной железы сдавливает терминальный отдел общего желчного протока, вызывая желчную гипертензию. В этих случаях во время операции необходимо дренирование желчных путей для ликвидации желчной гипертензии.Острый панкреатит Острый панкреатит - острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ее ферментами. В общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости он составляет 7-12% и занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита.Острый панкреатит наиболее часто наблюдают в возрасте 30-60 лет Женщины страдают этим заболеванием в 3-3,5 раза чаще, чем мужчины.
Формы заболевания
Отечный (интерстициальный) панкреатит
Стерильный панкреонекроз:
- жировой;
- геморрагический;
- смешанный.
Инфицированный панкреонекроз
При морфологическом исследовании у одного и того же больного нередко можно наблюдать сочетание патологических форм, а также переходные формы. Более часто наблюдается острый отек поджелудочной железы (у 77-78% больных). Острый геморрагический некроз и гнойный панкреатит отмечаются приблизительно у 10-12% больных. Этиология и патогенез
Среди причин развития панкреатита выделяют три тесно взаимосвязанные группы повреждающих факторов:
1) механические (нарушение эвакуации панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы);
2) нейрогуморальные (нарушение иннервации, метаболических функций поджелудочной железы и печени различной этиологии);
3) токсические (присутствие экзо- и эндогенных токсических метаболитов различной природы).
Основная причина развития острого панкреатита — заболевания внепечёночных желчных путей. На их долю приходится в среднем 45% наблюдений.У 35% больных острым панкреатитом причина его развития — хронигеский алкоголизм, алкогольный эксцесс или приём суррогатов алкоголя. Алкогольный панкреатит чаще бывает у мужчин.Развитию острого панкреатита также способствуют повреждения поджелудогной железы вследствие тупой травмы живота, хирургического вмешательства, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, папиллотомии, эндобили-арного стентирования, протезирования, дилатации стриктур жёлчных протоков и манометрии сфинктера Одди.
При заболеваниях двенадцатиперстной кишки развитию острого панкреатита способствуют язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (пенетрация язвы в головку поджелудочной железы), дуоденостаз, дуоденальные дивертикулы, дуоденит с папиллитом.Среди широкого спектра химигеских соединений, воздействие которых бывает причиной острого панкреатита, следует отметить лекарственные препараты, широко используемые в клинической практике, — омнопон*, фуросемид, индометацин, ранитидин, салицилаты и антибактериальные средства (эритромицин, метронидазол, тетрациклин).
У 10-23% больных острый панкреатит носит идиопатигеский характер и не имеет ни географической, ни демографической, ни социальной привязанности.
Клиника и диагностикаОсновные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метеоризм (триада Мондора). Боль появляется внезапно, чаще вечером или ночью вскоре после погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Наиболее типичная её локализация — эпигастральная область, выше пупка, что соответствует анатомическому расположению поджелудочной железы. Эпицентр боли располагается по средней линии, но может смещаться вправо или влево от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый рёберно-позвоночный угол. Часто они носят опоясывающий характер, что создает впечатление затягивающегося пояса или обруча. При преимущественном поражении головки поджелудочной железы локализация боли может напоминать острый деструктивный холецистит, при поражении её тела — заболевания желудка и тонкой кишки, а при поражении хвоста — заболевания селезёнки, сердца и левой почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром сопровождается коллапсом и шоком.
Практически одновременно с болями появляется многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота. Провоцирует её приём пищи или воды. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера.
Температура тела в начале заболевания чаще субфебрильная. Гектическая лихорадка указывает на развитие распространённых стерильных и разнообразных инфицированных форм панкреатита. На основании выраженности симптомов системной воспалительной реакции можно лишь условно судить о характере и распространённости деструктивного процесса.
Важным и ранним диагностическим признаком панкреонекроза считают цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, цианотичные пятна на боковых стенках живота (околопупочные экхимозы) — как симптом Грея-Тернера, а цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда. В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией — «калликреиновое лицо». В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия и неконтролируемый цитокинокинез.
При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. При распространённом панкреонекрозе живот равномерно вздут, резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации поясничной области, особенно левого рёберно-позвоночного угла, возникает резкая болезненность (симптом Мейо-Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки, что свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).
Одним из признаков деструктивного панкреатита считают феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки — симптом Воскресенского.
При локализации процесса в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в эпигастральной зоне; при распространении воспаления за её пределы (на околоободочную и тазовую клетчатку, а также на брюшину) появляется выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина-Блюмберга.
Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота свидетельствует о наличии выпота в брюшной полости. Аускультация живота выявляет ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.Лабораторная диагностика
Основное проявление острого панкреатита — функциональные расстройства поджелудочной железы, в частности, феномен гиперферментемии. Определение в плазме крови активности амилазы (реже — липазы, трипсина, эластазы) — диагностический стандарт. Наиболее распространено в клинической практике определение активности амилазы и липазы в крови. Увеличение активности общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о феномене панкреостаза.
В отечественной клинической практике традиционно используют определение амилазы (диастазы) в моче.
Изменения в клиническом анализе крови при остром панкреатите не имеют строгой специфичности. Наиболее убедительно в пользу инфицированного характера панкреонекроза свидетельствуют пороговые числа лейкоцитов крови выше 15х109/л.
Косвенными признаками инфицирования считают тромбоцитопению, анемию и ацидоз, их необходимо учитывать в совокупности клинических и инструментальных данных.
Биохимические изменения крови свидетельствуют о развитии синдрома гипер-и дисметаболизма, который наиболее выражен при деструктивных формах панкреатита. Стойкая гипергликемия свидетельствует об обширном некрозе поджелудочной железы, а её значение больше 7 ммоль/л — неблагоприятный прогностический фактор. В липидном спектре крови регистрируют гипертриглицеридемию, гипохолестеринемию, дефицит липопротеидов высокой плотности, увеличение концентрации жирных кислот.При остром панкреатите содержание С-реактивного белка больше 120 мг/л в крови больного говорит о некротическом поражении поджелудочной железы.
Гемоконцентрация наиболее характерна для деструктивных форм острого панкреатита. Гематокрит более 47% на момент госпитализации больного в стационар и отсутствие его снижения в течение 24 ч интенсивной терапии свидетельствует о развитии панкреонекроза.
Исследование спектра печеночных ферментов у больных острым панкреатитом, осложнённым развитием печёночно-клеточной недостаточности, характерной для панкреонекроза, позволяет выявить высокую активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз.
При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при преимущественном поражении головки поджелудочной железы характерен синдром холестаза, выражающийся гипербилирубинемией с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминтрансферазы и щелочной фосфатазы.
О выраженных изменениях водно-электролитного баланса свидетельствуют гемоконцентрация, дефицит калия, натрия, кальция. Инструментальная диагностикаДля диагностики панкреонекроза и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов, включающий УЗИ, лапароскопию, КТ, МРТ, пункции зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, ЭРХПГ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят в два этапа. На первом этапе острый панкреатит приходится дифференцировать от других заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного оперативного вмешательства: перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, деструктивного холецистита, острой окклюзии артерий или вен мезентериального бассейна, а также от инфаркта миокарда.
Для перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в отличие от панкреонекроза характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите — беспокойны. В отличие от панкреатита, при котором отмечают многократную рвоту, для прободения рвота не характерна. Диагностические сомнения удаётся разрешить при обнаружении свободного газа под куполом диафрагмы с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости.
Острая кишечная непроходимость, так же как панкреонекроз, характеризуется острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. Однако, в отличие от панкреатита, при механической непроходимости кишечника боли носят схваткообразный характер, сопровождаются звонкой и резонирующей перистальтикой кишечника (панкреатит сопровождается угасанием перистальтики). Вместе с тем при кишечной непроходимости бывает амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего значения. Постановка диагноза возможна при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (множественные уровни жидкости в кишечнике при непроходимости). Для острого панкреатита характерны пневматизация толстой кишки и отсутствие чаш Клойбера.
Наиболее трудный момент дифференциальной диагностики острого панкреатита (интерстициального, ограниченного «головчатого» панкреонекроза) с острым аппендицитом — начальные сроки заболевания, когда симптомы выражены ещё недостаточно либо червеобразный отросток расположен кзади (в поясничной области или около жёлчного пузыря). Ключевые моменты дифференциальной диагностики в этих ситуациях — лабораторная диагностика, УЗИ и лапароскопия.
Острый деструктивный холецистит вызывает серьёзные проблемы в дифференциальной диагностике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространённого перитонита. В этой ситуации в пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, болезненный и увеличенный жёлчный пузырь при пальпации, отсутствие указаний на опоясывающий характер болей. Диагностические проблемы разрешаются при исследовании активности ферментов, УЗИ и лапароскопии.
При ущемлении конкремента в дистальном отделе холедоха клинические проявления соответствуют картине острого холецистопанкреатита («крика папиллы»): больной мечется и стонет от боли, не находит себе места, боли возникают внезапно в верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, ознобом, желтухой, холангитом и динамической кишечной непроходимостью. При этом определяют мышечное напряжение и симптом Щёткина-Блюмберга в верхних отделах живота. Оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики: определение в крови концентрации билирубина и его фракций, активности амилазы, липазы, щелочной фосфатазы, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, УЗИ, экстренная эндоскопическая ретроградная холангиография, папиллотомия с экстракцией конкремента.
Острая окклюзия (тромбоз, эмболия) мезентериальных сосудов в отличие от острого панкреатита возникает чаще у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в животе нарастает быстро, как при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Боль и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен лейкоцитоз (20-30х109/л). Иногда бывает стул с примесью крови. Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.
Дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда и острым панкреатитом (панкреонекрозом) следует проводить на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркёров острого повреждения миокарда, активности амилазы в крови и моче, липазы.
При тяжёлых формах пищевой токсикоинфекции, отравления суррогатами алкоголя наряду с симптомами острого гастроэнтероколита выражены явления интоксикации, пареза кишечника, гипотензия и энцефалопатия, клиническая картина позволяет заподозрить развитие панкреонекроза. В трудных случаях необходимо провести полноценную лабораторную диагностику, УЗИ, КТ и лапароскопию.
Консервативное лечение
Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:
1) подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки (5-фторурацил, октреатид, омез);
2) ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;
3) снижение активности ферментов (контрикал, гордокс);
4) устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;
5) улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;
6) профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;
7) профилактику и лечение септических осложнений;
8) поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;
9) купирование болевого синдрома.
Лечение начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающего переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии. В целях детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при панкреонекрозе возникает дефицит ОЦК за счёт потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина человека).
Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции поджелудочной железы, что в первую очередь достигается созданием «физиологического покоя» строгим ограничением приёма пищи в течение 5 сут. Эффективное снижение панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина — октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном подкожном или внутривенном введении.
При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза.
Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. При интерстициальном (отёчная форма) панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Препараты выбора для профилактического и лечебного применения — карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом.
При развитии метаболического дистресс-синдрома, гиперметаболических реакций назначают полноценное парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный детальнее связки Трейтца эндоскопическим путём, либо во время хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому вмешательству
Абсолютное показание к хирургическому вмешательству — инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста).
Стерильные формы панкреонекроза — показание к использованию в первую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения: лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований. Хирургическое вмешательство путём лапаротомного доступа, предпринятое у больного стерильным панкреонекрозом, всегда будет вынужденной мерой и относится к «операциям отчаяния». Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснованна. Показаниями к ней могут быть:
1) сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
2) распространённое поражение забрюшинного пространства;
3) невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.
Открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с ошибками дифференциальной диагностики с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости, без предварительной интенсивной терапии — необоснованное и ошибочное лечебное мероприятие.
Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука
Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают диагностические и лечебные задачи. Диагностигеская задача заключается в получении материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Легебная задача состоит в эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.
Прямые хирургические вмешательства
Виды хирургических вмешательств
1. В зависимости от характера хирургических вмешательств, выполняемых на поджелудочной железе при панкреонекрозе, различают резекционные (удаление части некротизированной поджелудочной железы) и органосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некрэктомия или секвестрэктомия) виды операций.
2. Дренирующие операции.
При интерстициальном панкреатите летальность минимальная, при развитии некротического панкреатита — 15-40%. Инфицированные формы панкреонекроза увеличивают летальность в 2-3 раза (40-60%) по сравнению со стерильными формами заболевания.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 94 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
Строительные нормы и Правила 8 страница | | | Тема: Селекция животных, растений и микроорганизмов. |