И.о. Командира Самарского регионального штаба

И.о. Командира Самарского регионального штаба МООО «Российские Студенческие Отряды» А.Д. Железникову

Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________________

Место учебы__________________________________________________________________

Факультет____________________________________________________________________

Курс, группа__________________________________________________________________

Адрес (постоянная регистрация с индексом)_______________________________________

_____________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Конт.телефон_________________________________________________________________

e-mail________________________________________________________________________

Паспортные данные____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Заявление

Прошу принять меня в члены МООО «Российские Студенческие Отряды» в составе линейного студенческого ___________________________ отряда «_______________________________________» (вуза) ______________________________ факультета________________________________________, гр._________________________

С уставными и программными документами организации ознакомлен(а) и согласен(а).

Согласен(а) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление\изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных в период моего членства в организации.

Права, в целях защиты персональных данных, ответственность за предоставление ложных сведений о себе, мне разъяснены.

Согласен(а) получать информационную рассылку по электронной почте и в электронных социальных сетях.

Дата_______________________ Личная подпись____________________

Заполняется штабом:

Вступительный взнос в размере 200 (двести) рублей уплачен (дата) ___________________

Протокол Решения №_______ от______________ о внесении в реестр членов СамРО РСО.

Ответственный________________________________________________________________

Членский билет №_______________________ выдан (дата)___________________________

Дата добавления: 2015-08-28