Системная красная волчанка

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) — системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, патогенетически связанное с продукцией аутоантител и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспа-лительное поражение тканей и нарушение функции внутренних органов.

Распространённость

Распространённость СКВ в популяции составляет примерно 25—50 случаев на 100000 населения. Забо­левание чаще всего развивается у женщин (10—20:1) репродуктивного возраста (20—40 лет).

Факторы окружающей среды

Существует мнение, что некоторые микроорганиз­мы, токсические вещества и Л С могут быть причиной развития СКВ, однако прямых доказательств участия какого-либо определенного фактора до сих пор не по­лучено. Косвенными подтверждениями этиологической (или «триггерной») роли вирусной инфекции служат об­наружение у больных СКВ серологических признаков ин­фицирования вирусом Эпстайна—Барр достоверно чаще, чем в общей популяции; «молекулярная мимикрия» ви­русных белков и «волчаночных» аутоантигенов (S_m и др.), способность бактериальной ДНК стимулировать синтез антиядерных аутоантител. Ультрафиолетовое облучение стимулирует апоптоз (программированную гибель) кле­ток кожи. Это приводит к появлению некоторых вну­триклеточных аутоантигенов на мембране «апоптозных» клеток, индуцируя тем самым развитие аутоиммунного про­цесса у генетически предрасположенных индивидуумов.

Генетические факторы

О роли генетических факторов свидетельствуют боль­шая конкордантность по СКВ у монозиготных, чем у

Этиология

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 51

дизиготных близнецов и распространённость СКВ (5—12%) среди кровных родственников больных; связь с генетически обусловленным дефицитом от­дельных компонентов комплемента (Ci_q, С₄, С₂), полиморфизмом генов Fc7Rn-рецепторов (нарушение клиренса иммунных комплексов) и ФНО-а.

В целом СКВ рассматривают как мультифакториальное полигенное за­болевание, при котором генетические факторы в большей степени ассоци­ированы с определенными клинико-иммунологическими вариантами, чем с заболеванием в целом.

Патогенез

Нарушение иммунорегуляции

Патогенез СКВ обусловлен несколькими тесно взаимосвязанными механиз­мами: поликлональной (В-клеточной), позднее Аг-специфической (Т-клеточной) активацией иммунитета, дефектами апоптоза лимфоцитов и пр. О роли Аг-спе-цифических механизмов свидетельствует тот факт, что при СКВ вырабатываются аутоантитела только примерно к 40 из более чем 2000 потенциально аутоан-тигенных клеточных компонентов. Наряду с ДНК наиболее значимые с точки зрения иммунопатогенеза СКВ аутоантигены — мультивалентные внутриклеточ­ные нуклеопротеиновые комплексы (нуклеосома, рибонуклеопротеиды и пр.). Их высокая иммуногенность обусловлена способностью перекрёстно связывать рецепторы В-лимфоцитов и накапливаться на поверхности «апоптозных» кле­ток. Характерны разнообразные дефекты иммунорегуляции, характеризующиеся гиперпродукцией цитокинов Тп₂-типа (ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10) — аутокринных факторов активации В-лимфоцитов, синтезирующих антиядерные аутоантитела.

Эффекторные механизмы

Эффекторные механизмы, определяющие повреждение внутренних органов, ассоциированы в первую очередь с гуморальными (синтез антиядерных AT), а не с клеточными иммунными реакциями. Развитие волчаночного нефрита связано не только с отложением ЦИК (как при некоторых формах системных васкулитов), но и с локальным формированием иммунных комплексов в тканях. Системное иммунное воспаление может быть связано с цитокинзависимым (ИЛ-1 и ФНО-а) повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов и системы комплемента. Пред­полагают, что последний механизм имеет особенно большое значение в пораже­нии органов, недоступных для иммунных комплексов (например, ЦНС).

В развитии тромботических нарушений важное значение имеют AT к фос-фолипидам. Эти AT связываются с фосфолипидами в присутствии «кофактора» (/3₂-гликопротеина I — фосфолипидсвязывающего белка, обладающего антикоа-гулянтной активностью). AT к фосфолипидам реагируют с «неоантигеном», экс-прессирующимся при взаимодействии фосфолипидных компонентов биомембран эндотелиальных клеток, тромбоцитов и нейтрофилов и /3₂-гликопротеина I. Это приводит к подавлению синтеза антикоагулянтных (простациклин, антитром­бин III, аннексии V и др.) и увеличению образования прокоагулянтных (тром-боксан, тканевый фактор, фактор активации тромбоцитов и др.) медиаторов, индуцирует активацию эндотелия (экспрессия молекул адгезии) и тромбоцитов, вызывает дегрануляцию нейтрофилов.

Половые гормоны

Поскольку СКВ развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста, не вызывает сомнения важная роль нарушений гормональной регу­

Системная красная волчанка

ляции в патогенезе заболевания. При СКВ обнаруживают избыток эстроге­нов и пролактина, стимулирующих иммунный ответ, и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессивной активностью. Примечательно, что эстроге­ны обладают способностью стимулировать синтез Тп₂-цитокинов.

Патоморфология

Гематоксилиновые тельца и LE-клетки

В очагах повреждения соединительной ткани определяют аморфные мас­сы ядерного вещества, окрашиваемые гематоксилином в пурпурно-синий цвет (гематоксилиновые тельца). Нейтрофилы, поглотившие такие тельца in vitro, называют LE-клетками.

Фибриноидный некроз

Иммунные комплексы в соединительной ткани и стенках сосудов, состоя­щие из ДНК, AT к ДНК и компонентов комплемента, окрашиваются (как и фибрин) эозином, образуя картину фибриноидного некроза.

• Селезёнка. В сосудах селезёнки больных СКВ наблюдают характерные периваскулярные концентрические отложения коллагена (феномен «лу­ковичной шелухи»).

• Кожа. В коже часто наблюдают лишь неспецифическую лимфоцитарную инфильтрацию. В более тяжёлых случаях происходит отложение Ig, ком­понентов комплемента и возникает некроз в зоне дермоэпидермального соединения. В области классических дискоидных участков обнаружива­ют фолликулярные пробки (закупорка устьев фолликулов кератическими массами), гиперкератоз и атрофию эпидермиса. Повреждаются и стенки мелких сосудов кожи.

• Почки. Изменения в почках — классический образец иммунокомплекс-ного гломерулонефрита (см. главу 32 «Хронический гломерулонефрит»). Отложения иммунных комплексов в почках способны вызывать различ­ные воспалительные изменения. Основной признак поражения почек при СКВ — периодическое изменение гистологической картины гломеруло­нефрита в зависимости от активности болезни или проводимой терапии. При иммунологическом исследовании в клубочках часто выявляют IgG, СЗ, фибрин, несколько реже — IgM и IgA, отдельно или в сочетании. Патогномоничным признаком гломерулонефрита волчаночной приро­ды считают внутриэндотелиальные вирусоподобные включения в ка­пиллярах клубочков, напоминающие миксовирусы.

— Мезангиальный и мезангиокапиллярный гломерулонефрит (возникает вслед­ствие отложения Ig) считают наиболее частым поражением почек при СКВ.

— Очаговый пролиферативный гломерулонефрит характеризуется вовлече­нием лишь сегментов клубочков менее чем в 50% клубочков.

— Диффузный пролиферативный гломерулонефрит протекает с клеточной пролиферацией большинства сегментов клубочков более чем в 50% клубочков.

— Мембранозный гломерулонефрит — следствие отложения Ig в эпителии и периферических капиллярных петлях без пролиферации клеток клу­бочков, хотя у части больных встречают комбинации пролиферативных и мембранозных изменений.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 51

— Тубулоинтерстициальный нефрит. Тубулоинтерстициальные поражения со­четаются с описанными выше, но изолированно при СКВ не встречаются.

• ЦНС. Для поражения ЦНС наиболее типичны периваскулярные воспали­тельные изменения сосудов среднего калибра (хотя возможно поражение со­судов крупного калибра), микроинфаркты и микрокровоизлияния, не всегда коррелирующие с находками при КТ, МРТ и неврологическом обследовании.

• Суставы и мышцы. Часто возникают неспецифический синовит и лимфо-цитарная инфильтрация мышц.

• Эндокард. Нередко возникает абактериальный эндокардит, протекающий в большинстве случаев бессимптомно.

Классификация

Применяют классификацию В. А. Насоновой (1972—1986).

Вариант течения

• Острое течение характеризуется внезапным началом с резким повышением температуры тела (часто до фебрильных значений), быстрым поражением многих внутренних органов, включая почки, и значительной иммунологи­ческой активностью (высокие титры антинуклеарного фактора и AT к ДНК).

• Подострое течение характеризуется периодически возникающими обостре­ниями заболевания, не столь выраженными, как при остром течении, и развитием поражения почек в течение первого года болезни.

• Хроническое течение характеризуется длительным преобладанием одно­го или нескольких симптомов, таких, как дискоидное поражение ко­жи, полиартрит, гематологические нарушения (тромбоцитопения и др.), феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки. Особенно характерно хроническое течение при сочетании СКВ с анти-фосфолипидным синдромом.

Активность

Активность — выраженность потенциально обратимого иммуновоспалитель-ного повреждения внутренних органов, определяющая характер терапии у кон­кретного больного. Активность следует отличать от «тяжести», последнюю рас­сматривают как совокупность необратимых изменений, потенциально опасных для жизни больного. Для определения активности СКВ предложено много кри­териев. В России традиционно используют подразделение на три степени актив­ности (табл. 51-1). Недостаток такого разделения — отсутствие количественной характеристики вклада каждого из признаков в суммарную активность заболевания.

ДИАГНОСТИКА СКВ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общие проявления

При остром течении или при обострении СКВ, как правило, наблюдают кон­ституциональные симптомы (слабость, похудание, лихорадка, анорексия и пр.).

Системная красная волчанка

Таблица 51-1. Клиническая и лабораторная характеристика активности патологического процесса при СКВ

Показатель	/ степень	// степень	/// степень
Температура тела	Нормальная	Ниже 38°С	38° С и выше
Похудание	Незначительное	Умеренное	Выраженное
Поражение кожи	Дискоидные очаги	Эритема	«Бабочка», капилляриты
Перикардит	Адгезивный	Сухой	Выпотной
Миокардит	Кардиосклероз	Умеренный	Выраженный
Плеврит	Адгезивный	Сухой	Выпотной
Гломерулонефрит	Мочевой синдром	Нефритический синдром	Нефротический синдром
НЬ, г/л	120 и более	100-110	Менее 100
7-Глобулины, %	20-23	24-30	30-35
LE-клетки, на 1000 лейкоцитов	Единичные или отсутствуют	1-4	5 и более
Антинуклеарные AT, титры			128 и выше
Тип свечения при проведении иммунофлюоресцентного теста (рис. 51-1 на вклейке)	Гомогенный	Гомогенный и периферический	Периферический

Поражение кожи

Поражение кожи — одно из наиболее частых клинических проявлений СКВ, нередко развивается в дебюте заболевания, имеет несколько клиниче­ских вариантов.

• Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцо-вой атрофией и депигментацией в центре, с закупоркой кожных фолли­кулов и телеангиэктазиями (локальное расширение капилляров и мелких сосудов, обычно напоминающее по форме звёздочку) обычно развиваются при хроническом течении СКВ.

• Эритематозный дерматит локализуется на лице, шее, груди (зона «де­кольте»), в области крупных суставов. Характерно расположение на носу и щеках с образованием фигуры «бабочки» (эритема на щеках и в области спинки носа, рис. 51-2 на вклейке).

• Фотосенсибилизация — повышение чувствительности кожи к действию сол­нечного излучения, выражающееся обычно появлением характерных для СКВ высыпаний на подвергшихся воздействию солнечного света участках.

• Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространёнными анулярными очагами, образующими полициклические участки на лице, груди, шее, конечностях с телеангиэктазиями и гиперпигментацией, ино­гда напоминает поражение кожи при псориазе.

• Алопеция. Выпадение волос может быть генерализованным или очаговым.

• Другие формы поражения кожи: панникулит (воспаление подкожной клет­чатки), различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты), livedo reticularis — вет­вящиеся сеткообразные синевато-фиолетовые пятна на коже конечностей, реже туловища и верхних конечностей, связанные с застоем крови в ди-латированных поверхностных капиллярах или с микротромбозом венул (признак антифосфолипидного синдрома).

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 51

Поражение слизистых оболочек

Поражение слизистых оболочек представлено при СКВ хейлитом (за­стойной гиперемией красной каймы губ с плотными сухими чешуйками, иногда с корочками или эрозиями, с исходом в атрофию) и безболезненными эрозиями на слизистой оболочке полости рта (чаще на нёбе).

Поражение суставов и сухожилий

Поражение суставов и сухожилий имеет следующие отличительные осо­бенности.

• Артралгии развиваются у 100% больных. Болевые ощущения по интенсив­ности часто не соответствуют внешним проявлениям.

• При болях в тазобедренных или плечевых суставах следует иметь в виду возможность асептического некроза, связанного как с глюкокортикоидной терапией, так и с поражением сосудов, кровоснабжающих головку бедрен­ной кости (васкулит, тромбоз на фоне антифосфолипидного синдрома).

• Волчаночный артрит — симметричный (реже асимметричный) неэрозив­ный полиартрит, чаще всего локализующийся в мелких суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах.

• Хронический волчаночный артрит (синдром Жакку), сопровождающийся развитием стойких деформаций и контрактур, напоминающих таковые при ревматоидном артрите, связан с поражением связок и сухожилий, а не с эрозивным артритом.

Поражение мышц

Поражение мышц протекает в форме миалгий и/или проксимальной мы­шечной слабости (как при полимиозите), реже в виде синдрома миастении.

Поражение лёгких

Поражение лёгких при СКВ представлено следующими клиническими формами.

• Плеврит, сухой или выпотной, чаще двусторонний, развивается в 50— 80% случаев. При сухом плеврите часто выслушивают шум трения плев­ры. Плеврит может возникать как изолированно, так и в сочетании с перикардитом.

• Волчаночный пневмонит проявляется одышкой, возникающей при незна­чительных физических нагрузках, болями при дыхании, ослабленным ды­ханием, не звонкими влажными хрипами в нижних отделах лёгких. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафраг­мы, усиление лёгочного рисунка, очагово-сетчатую деформацию лёгочного рисунка в нижних и средних отделах лёгких, симметричные очаговые тени, в сочетании с одно- или двусторонними дисковидными ателектазами.

• Крайне редко развивается лёгочная гипертензия, обычно в результате реци­дивирующей эмболии лёгочных сосудов при антифосфолипидном синдроме.

Поражение сердца

Поражение сердца сопровождается вовлечением всех его оболочек, но чаще всего перикарда.

Системная красная волчанка

• Перикардит (обычно адгезивный) развивается примерно у 20% больных СКВ, приводит к образованию спаек. Очень редко возникает экссудатив-ный перикардит, который может привести к тампонаде сердца.

• Миокардит обычно развивается при значительной активности болезни, про­является нарушениями ритма и проводимости, редко — сердечной недоста­точностью.

• Поражение эндокарда сопровождается утолщением створок митрального, реже аортального клапана, как правило, протекает бессимптомно (обычно обнаруживают только при эхокардиографическом исследовании). Гемо-динамически значимые пороки сердца развиваются очень редко. В на­стоящее время развитие поражения клапанов сердца рассматривается как характерное проявление антифосфолипидного синдрома.

• При остром течении СКВ возможно развитие васкулита коронарных ар­терий (коронарит) и даже инфаркта миокарда. Однако основная причина ИБС при СКВ — атеротромбоз, связанный с нарушениями липидного обмена при лечении глюкокортикоидами, нефротическом синдроме или антифосфолипидном синдроме.

Поражение почек

Клиническая картина волчаночного нефрита крайне разнообразна, она варьирует от персистирующей невыраженной протеинурии до быстропрогрес-сирующего гломерулонефрита. По классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита (табл. 51-2).

Существует определённая связь между морфологическим классом и клини­ческими проявлениями волчаночного нефрита (табл. 51-3).

Поражение ЖКТ

Поражение ЖКТ возможно на всём его протяжении, но редко выходит на первый план в клинической картине болезни. Описано развитие дилатации пи­

Таблица 51-2. Классификация волчаночного нефрита (ВОЗ)

Морфологический класс	Характерные изменения
I	Отсутствие изменений по данным световой микроскопии, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии
II (мезангиальный)	ПЛ. Отсутствие изменений по данным световой микроскопии, но отложение иммунных комплексов в мезангиуме по данным иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии ПБ. Иммунные депозиты в мезангиуме в сочетании с пролиферацией мезангиума и/или склеротическими изменениями по данным световой микроскопии
/// (очаговый пролиферативный)	Пролиферация периферических капиллярных петель с сегментарным распределением, вовлечением менее 50% клубочков и субэндотелиальные иммунные депозиты
ГУ (диффузный пролиферативный)	Пролиферация периферических капиллярных петель с диффузным распределением, вовлечением более 50% клубочков и субэндотелиальные иммунные депозиты
V (мембранозный)	Диффузное утолщение базальной мембраны с эпимембранозными и интрамембранозными иммунными депозитами в отсутствие некротических изменений
VI (хронический гломерулосклероз)	Хронический склероз без признаков воспаления и иммунных депозитов

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 51

Таблица 51-3. Связь между морфологическими и клиническими проявлениями волчаночного нефрита

Морфологический класс	Типичные клинико-лабораторные проявления
I (норма)	Отсутствуют
IIA (мезангиальный)	Отсутствуют
// (мезангиальный)	Протеинурия < 1 г/24 ч Эритроциты 5—15 в поле зрения
/// (очаговый пролиферативный)	Протеинурия <2 г/24 ч Эритроциты 5—15 в поле зрения
ГУ (диффузный пролиферативный)	Протеинурия >2 г/24 ч Эритроциты >20 в поле зрения Артериальная гипертензия
V (мембранозный)	Протеинурия >3,5 г/24 ч Гематурия отсутствует
VI (хронический гломерулосклероз)	Артериальная гипертензия, почечная недостаточность

щевода и нарушения его моторики, гастропатии (связанной с приёмом НПВС), гепатомегалии, очень редко — васкулита (на фоне обострения) или тромбо­за (при антифосфолипидном синдроме) мезентериальных сосудов, острого панкреатита.

Поражение нервной системы

Поражение нервной системы развивается у подавляющего большинства боль­ных СКВ. Поскольку в патологический процесс вовлекаются практически все отделы нервной системы, у больных могут развиваться самые различные нев­рологические нарушения.

• Головная боль, чаще мигренозного характера, резистентная к ненаркоти­ческим и даже наркотическим анальгетикам, нередко сочетается с други­ми неврологическими и психическими нарушениями, чаще развивается у больных с антифосфолипидным синдромом.

• Судорожные припадки.

• Поражение черепных нервов (в том числе и зрительных нервов с разви­тием нарушений зрения).

• Острое нарушение мозгового кровообращения (в том числе и инсульты), поперечный миелит (редко), хорея обычно развиваются при антифосфо­липидном синдроме.

• Полиневропатии (симметричная чувствительная или двигательная), множе­ственные мононевропатии (редко), синдром Гийена—Барре (очень редко).

• Острый психоз может быть обусловлен как непосредственно СКВ, так и лечением большими дозами глюкокортикоидов.

• Органический мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабиль­ностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти, слабоумием.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы

Поражение ретикулоэндотелиальной системы чаще всего проявляется лим-фаденопатией, коррелирующей с активностью СКВ.

Системная красная волчанка

Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром — клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы аку­шерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременно­сти), тромбоцитопению, а также другие разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения. Характерный иммунологи­ческий признак антифосфолипидного синдрома — AT, реагирующие с фосфо-липидами и фосфолипидсвязывающими белками. Антифосфолипидный синдром развивается приблизительно у 20-30% больных СКВ, обычно при хроническом варианте течения болезни.

При антифосфолипидном синдроме тромбоз может развиться в сосудах лю­бого калибра и локализации, поэтому спектр клинических проявлений чрезвы­чайно разнообразен.

Венозный тромбоз — наиболее частое проявление антифосфолипидного син­дрома. Тромбы чаще всего образуются в глубоких венах нижних конечностей, ре­же—в поверхностных, а также в печёночных и воротной венах и др. Характерны повторные эмболии сосудов лёгких из глубоких вен нижних конечностей, ино­гда приводящие к развитию лёгочной гипертензии. Тромбоз центральной вены надпочечников может привести к развитию надпочечниковой недостаточности.

Артериальный тромбоз чаще всего развивается в артериях головного мозга, что приводит к инсульту и транзиторным ишемическим атакам. Рецидивирующие ишемические микроинсульты иногда протекают без ярких неврологических на­рушений и могут манифестировать судорожным синдромом, мультиинфарктной деменцией (напоминающей болезнь Альцхаймера), психическими нарушениями. Вариант антифосфолипидного синдрома — синдром Снеддона (сочетание ре­цидивирующих тромбозов сосудов головного мозга и livedo reticularis). Другие возможные неврологические проявления — мигренозные головные боли, эпи-лептиформные припадки, хорея, поперечный миелит. Иногда неврологические нарушения при антифосфолипидном синдроме напоминают таковые при рас­сеянном склерозе.

Поражение сердечно-сосудистой системы

• Поражение клапанов сердца — одно из частых сердечных проявлений антифосфолипидного синдрома. Оно варьирует от минимальных нару­шений, выявляемых только при эхо кардиографическом исследовании (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов), до тяжёлых пороков сердца (стеноз или недостаточность митрального, реже аор­тального или трёхстворчатого клапана). У некоторых больных быстро развивается очень тяжёлое поражение клапанов, сходное с таковым при инфекционном эндокардите, обусловленное наложением тромботиче-ских масс. При обнаружении вегетации на сердечных клапанах, особен­но если они сочетаются с геморрагиями в подногтевое ложе и пальцами в виде «барабанных палочек», необходимо проведение дифференциаль­ной диагностики с инфекционным эндокардитом.

• Описано развитие сердечных тромбов, имитирующих миксому сердца.

• Возможно развитие тромбоза венечных артерий сердца (это одна из наи­более частых локализаций артериального тромбоза у больных СКВ муж­ского пола).

• Частое осложнение антифосфолипидного синдрома — артериальная ги-пертензия. Она может быть лабильной и нередко ассоциируется с livedo reticularis и поражением артерий головного мозга в рамках синдрома Снед­дона или стабильной злокачественной, проявляющейся симптомами ги­

734 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 51

пертонической энцефалопатии. Развитие артериальной гипертензии мо­жет быть обусловлено несколькими причинами, в том числе тромбозом почечных сосудов, инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты («псевдокоарктация») и внутриклубочковым тромбозом почек. Отмечена связь между гиперпродукцией антифосфолипидных AT и развитием фи-бромускулярной дисплазии почечных артерий.

• Редкое осложнение антифосфолипидного синдрома — тромботическая лё­гочная гипертензия, связанная как с рецидивирующими венозными эм-болиями, так и с местным (in situ) тромбозом лёгочных сосудов.

Поражение почек обусловлено внутриклубочковым микротромбозом и опре­деляется как «почечная тромботическая микроангиопатия». Микротромбоз клубочков почки приводит к развитию гломерулосклероза, сопровождающе­гося нарушением функции почек.

Акушерская патология (привычное невынашивание беременности, рециди­вирующие спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода, преэклампсия) — одно из наиболее характерных проявлений антифосфолипидного синдрома. Гибель плода может наступать в любые сроки беременности, но несколько чаще во II и III триместрах.

Поражение кожи при антифосфолипидном синдроме разнообразны, наибо­лее частое из них — livedo reticularis. Реже встречаются кожные язвы, псевдо-васкулитные поражения (пурпура, ладонная и подошвенная эритема, пустулы, гангрена пальцев).

Тромбоцитопения — типичное гематологическое проявление антифосфоли­пидного синдрома. Развитие геморрагических осложнений наблюдают редко и оно, как правило, связано с сопутствующим дефектом специфических факто­ров свёртывания крови, патологией почек или передозировкой антикоагулян­тов. Нередко наблюдается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, реже встречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и ге­молитической анемии).

Синдром Шёгрена

Синдром Шёгрена см. в главе 50 «Системная красная волчанка».

Феномен Рейно

Феномен Рейно см. в главе 52 «Системная склеродермия».

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Многие лабораторные показатели входят в число диагностических критери­ев СКВ, но патогномоничные лабораторные изменения отсутствуют.

Общий анализ крови

Общий анализ крови позволяет выявить следующие изменения.

• Увеличение СОЭ часто развивается при СКВ, но слабо коррелирует с активностью заболевания. СОЭ может быть в пределах нормы у боль­ных с высокой активностью и повышаться в период ремиссии. Необъ­яснимое увеличение СОЭ может быть обусловлено интеркуррентным инфекционным заболеванием.

• Лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется с активностью заболе­вания.

Системная красная волчанка 735

• Гипохромная анемия связана с хроническим воспалением, скрытым же­лудочным кровотечением, приёмом некоторых ЛС. Иногда наблюдают аутоиммунную гемолитическую анемию (АИГА) с положительной реак­цией Кумбса.

• Тромбоцитопения обычно развивается у пациентов с антифосфолипид-ным синдромом, очень редко возникает аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом AT к тромбоцитам.

Общий анализ мочи

В общем анализе мочи обнаруживают протеинурию, гематурию, лейкоциту-рию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита (см. табл. 51-3).

Биохимические анализы крови

Изменения биохимических показателей не специфичны и зависят от пре­обладающего поражения внутренних органов в различные периоды болезни. Увеличение СРБ не характерно и в большинстве случаев обусловлено сопут­ствующей инфекцией.

Иммунологические исследования

• Антинуклеарный (АНФ), или антиядерный, фактор — гетерогенная по­пуляция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточ­ного ядра. АНФ определяют методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием криостатных срезов печени лабораторных животных или линий эпителиальных опухолевых клеток человека (например, клеток НЕР-2). Использование последних предпочтительней, так как позволяет увеличить чувствительность метода. АНФ выявляют у 95% больных СКВ обычно в высоким титре, а его отсутствие в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ. Характер ядерной имму­нофлюоресценции в определённой степени отражает специфичность раз­личных типов антиядерных AT. При СКВ обычно обнаруживают гомо­генную (AT к ДНК, гистону), реже — периферическую (AT к ДНК) или крапчатую (AT к S_m, Ro/L_a рибокунлеопротеину) иммунофлюоресценцию. Для определения аутоантител к определённым ядерным и цитоплазмати-ческим аутоантигенам используют различные иммунологические методы (иммуноферментный, радиоиммунологический, иммуноблотинг, иммуно-преципитация).

— AT к двуспиральной ДНК (60—90%) относительно специфичны для СКВ, повышение их концентрации коррелирует с активностью забо­левания и развитием волчаночного нефрита.

— AT к гистонам более характерны для лекарственной волчанки, чем для СКВ.

— AT к малым ядерным рибонуклеопротеинам часто обнаруживают у больных с хронической СКВ.

о AT к S_m высокоспецифичны для СКВ, но встречаются только

в 10-30% случаев СКВ. о AT к Ro/SS-A ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопени-

ей, фотодерматитом, лёгочным фиброзом, синдромом Шёгрена. о AT к La/SS-B часто обнаруживают вместе с AT к Ro, но их

клиническое значение неясно.

736 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 51

• Другие иммунологические тесты уступают по диагностической значимо­сти вышеописанным. Обнаруживают LE-клетки (лейкоциты, фагоцити­ровавшие ядерный материал), ЦИК, ревматоидные факторы. У больных с волчаночным нефритом наблюдается снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (СЗ и С4), что может быть обусловлено генными дефектами.

• Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома основана на определении волчаночных антикоагулянтов с помощью функциональ­ных тестов и AT к кардиолипину с помощью иммуноферментного ме­тода. В целом, первая методика обладают большей специфичностью, а вторая — большей чувствительностью. С развитием клинических про­явлений антифосфолипидного синдрома лучше всего коррелируют AT к кардиолинину класса IgG, особенно если они выявляются в высоких титрах. Волчаночные антикоагулянты и AT к кардиолипину обнаружи­вают соответственно у 30—40 и 40—50% больных с СКВ. При наличии антифосфолипидных AT риск развития тромбозов составляет 40%, в то время как при их отсутствии риск развития тромбозов не превышает 15%. Разработан метод определения AT, реагирующих с /3₂-гликопро-теином I, увеличение их концентрации лучше коррелирует с развитием тромбозов, чем концентрация AT к кардиолипину. Течение антифос­фолипидного синдрома, тяжесть и распространённость тромботических осложнений в большинстве случаев не коррелируют с изменением тит­ров антифосфолипидных AT.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Биопсию почек используют для определения морфологического вариан­та волчаночного нефрита, что особенно важно для выявления больных, нуждающихся в проведении агрессивной цитотоксической терапии.

• Рентгенография грудной клетки и эхокардиография — стандартные ме­тоды обследования всех больных для выявления признаков поражения лёгких и сердца (перикардит, поражение клапанов сердца).

• КТ головного мозга и МРТ позволяют выявлять патологические измене­ния у больных с поражением ЦНС.

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации

Наиболее распространённые критерии диагностики СКВ — критерии Аме­риканской ревматологической ассоциации (табл. 51-4).

Достоверным диагноз СКВ считают при наличии 4 и более критериев. Чув­ствительность критериев — 96%, специфичность — 96%.

Наличие меньшего числа критериев не исключает диагноз СКВ. Например, у молодой женщины с классической «бабочкой» или нефритом, у которой в сыворотке крови обнаруживают АНФ и AT к двуспиральной ДНК (3 критерия), диагноз СКВ не вызывает сомнений. В то же время диагноз СКВ маловероятен как в отсутствие АНФ, так и в тех случаях, когда у больных обнаруживается только АНФ без клинических проявлений и других лабораторных изменений, характерных для СКВ.

Системная красная волчанка

Таблица 51-4. Пересмотренные критерии для диагностики СКВ

Симптом

Характеристика

1. Высыпания на скулах (люпоидная «бабочка»)

2. Дискоидная сыпь

3. Фотодерматит

4. Эрозии и язвы в ротовой полости

5. Артрит

6. Серозиты

7. Поражение почек

8. Поражение ЦНС

9. Гематологические нарушения

10. Иммунологические нарушения

11. Антинуклеарные AT

Фиксированная эритема (плоская или приподнятая), имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне

Эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы

Кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света (в анамнезе или по наблюдению врача)

Изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные (должен зарегистрировать врач)

Неэрозивный артрит 2 или более периферических суставов, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом

Плеврит: плевральные боли, шум трения плевры и/или наличие плеврального выпота; перикардит, документированный эхокардиографией, или выслушиваемый врачом шум трения перикарда

Стойкая протеинурия более 0,5 г/сут или цилиндры (эритроци-тарные, канальцевые, гранулярные, смешанные), гематурия

Судороги — при отсутствии приёма лекарств или метаболических нарушений (уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса); психоз — при отсутствии приёма лекарств или электролитных нарушений

Лейкопения менее 4 ■ 10⁹/л, зарегистрированная не менее 2 раз; лимфопения менее 1,5 • 10⁹/л, зарегистрированная не менее 2 раз; тромбоцитопения менее 100 • 10⁹/л, не связанная с приёмом лекарств

Анти-ДНК: AT к нативной ДНК в повышенном титре; анти-Sm: AT к ядерному Sm-Ar; обнаружение антифосфолипидных AT, основанное на повышенном уровне сывороточных IgG- или IgM-AT к кардиолипину; обнаружение волчаночного коагулянта;

ложноположительная реакция дЬон Вассерманна в течение как минимум 6 мес при подтверждённом отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной абсорбции трепонемных AT

Повышение их титра, выявленное методом иммунофлюорес-ценции или сходным методом, при отсутствии приёма ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДОСТОВЕРНОГО АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

Для постановки диагноза «достоверный антифосфолипидный синдром» необ­ходим по крайней мере 1 клинический и 1 лабораторный критерий.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Сосудистый тромбоз

• Один или несколько эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбо­за мелких сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбоза поверхностных вен, тромбоз должен быть подтвержден с помощью рентгеновской или допплеровской ангиографии или морфологически. При морфологическом подтверждении признаки тромбоза должны наблюдаться в отсутствие выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 51

Акушерская патология

• Один или несколько случаев необъяснимой гибели морфологически нор­мального плода до 10 мес гестации, или:

• один или несколько эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 нед гестации в связи с выраженной преэкламп-сией или эклампсией или тяжёлой плацентарной недостаточностью, или:

• три и более эпизодов необъяснимых, последовательно развивающихся спон­танных абортов до 10 нед гестации при исключении анатомических и гор­мональных нарушений у матери и хромосомных нарушений у матери и отца.

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ

AT к кардиолипину IgG или IgM, обнаруженные в сыворотке в средних или высоких титрах по крайней мере 2 раза в течение 6 нед, определенные с помощью стандартизованного иммуноферментного метода, позволяюще­го определять /3₂-гликопротеинзависимые AT. Волчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме по крайней мере 2 раза в течение 6 нед стандартизо­ванным методом.

Для постановки диагноза «достоверный антифосфолипидный синдром» необходим по крайней мере 1 клинический и 1 лабораторный критерий.

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

При СКВ, начавшейся после 50 лет (6—12%), обычно наблюдают более бла­гоприятное течение заболевания, чем при дебюте в молодом возрасте. В кли­нической картине преобладают конституциональные проявления, поражение суставов (обычно крупных), лёгких (пневмонит с ателектазами, лёгочный фи­броз), синдром Шёгрена, при лабораторном исследовании AT к ДНК обнару­живают реже, AT к Ro — чаще, чем у больных молодого возраста.

Неонатальная СКВ может развиться у новорожденных от матерей, страда­ющих СКВ, или от здоровых матерей, в сыворотках которых присутствуют AT к Rq или к рибонуклеопротеидам. Клинические проявления (эритематозная сыпь, полная АВ-блокада сердца и другие признаки СКВ) развиваются через несколько недель или месяцев после рождения.

Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространёнными фоточувствительными чешуйчатыми папулосквамозными (псориазиформными) или анулярными полициклическими бляшками. АНФ нередко отсутствует, но со значительной частотой (70%) обнаруживают AT к Rq.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика СКВ нередко представляет сложную про­блему. Существует не менее 40 заболеваний, сходных с СКВ, особенно в дебю­те болезни. Наиболее часто дифференциальную диагностику СКВ проводят с другими ревматическими заболеваниями (синдром Шёгрена, первичный ан­тифосфолипидный синдром, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лекарственная волчанка, ранний ревматоидный артрит, ювенильный хрони­ческий артрит, системные васкулиты), инфекционными заболеваниями (бо­лезнь Лайма, туберкулёз, вторичный сифилис, инфекционный мононулеоз,

Системная красная волчанка

гепатит В, ВИЧ-инфекция), а также с хроническим активным гепатитом, лим-фопролиферативными опухолями, паранеопластическими синдромами, сарко-идозом, воспалительными заболеваниями кишечника.

• При остром и подостром вариантах течения СКВ быстро развиваются системное поражение внутренних органов и характерные лабораторные изменения, в таких случаях диагноз СКВ не представляет трудностей. Од­нако и в этих случаях необходимо исключить инфекционное заболевание (особенно болезнь Лайма и бактериальный эндокардит, тем более что в этих случаях может происходить увеличение титров АНФ).

• У многих больных с хроническим моносимптомным течением СКВ окон­чательный диагноз ставят лишь в процессе длительного наблюдения. В тех случаях, когда есть веские основания подозревать дебют СКВ, возможно эмпирическое назначение относительно малотоксичных препаратов, на­пример гидроксихлорохина в течение 6—8 мес, или даже коротких курсов глюкокортикоидной терапии в небольших или средних дозах под строгим клинико-лабораторным контролем.

Лечение

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию (умень­шить пребывание на солнце и использовать солнцезащитные кремы), активно ле­чить сопутствующие инфекции, при необходимости применять вакцинирование, потреблять пищу с низким содержанием жира и высоким содержанием полинена­сыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. В период обострения болезни и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение СКВ.

НПВС

НПВС применяют для купирования конституциональных и мышечно-скелет-ных проявлений СКВ, умеренно выраженного серозита. Однако у больных СКВ следует применять НПВС с особой осторожностью из-за риска развития необыч­ных побочных эффектов (гепатит, асептический менингит), а также нарушения функции почек. Необходимо дальнейшее изучение возможности применения се­лективных или специфических ингибиторов ЦОГ-2 при СКВ.

АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Аминохинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин) эффективны при поражении кожи, суставов, конституциональных нарушениях, позволяют предотвратить развитие небольших обострений. Кроме того, они дают анти-гиперлипидемический эффект и снижают риск тромботических осложнений. В первые 3—4 мес доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сут (6,5 мг/кг), затем 200 мг/сут. В рекомендуемых дозах препараты хорошо переносятся па­циентами, побочные эффекты, при которых необходимо прервать лечение, развиваются редко. Наиболее опасный из побочных эффектов — ретинопатия, поэтому в процессе лечения показано офтальмологическое обследование не реже 1 раза в год.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 51

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

Глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон) — наиболее эффективные препараты для лечения СКВ.

• Больным с низкой активностью назначают небольшие дозы глюкокорти-коидов (^10 мг/сут).

• Больным с умеренной активностью (обострение артрита, полисерозита, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и др.) назначают средние дозы глюкокортикоидов (^40 мг/сут) в течение 2—4 нед с постепенным сниже­нием дозы до минимальной поддерживающей.

• Абсолютное показание для назначения больших доз глюкокортикоидов (1 мг/кг/сут и более) — высокая активность СКВ с быстрым развитием необратимых поражений жизненно важных органов (табл. 51-5). Моно­терапия большими дозами глюкокортикоидов эффективна у большин­ства больных мезангиальным и у многих больных мембранозным и даже пролиферативным волчаночным нефритом. Длительность приёма высоких доз зависит от клинического эффекта и составляет от 4 до 12 нед. Умень­шение дозы необходимо проводить медленно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы препаратов (5-10 мг/сут) больным следует принимать в течение многих лет. Весьма эффективный метод лечения СКВ — пульс-терапия (1000 мг в/в капельно метилпредни-золона в течение не менее 30 мин 3 дня подряд), позволяющая подавить многие проявления СКВ и в дальнейшем вести больных на меньших дозах глюкокортикоидов. Однако убедительных данных о преимуществах пульс-терапии перед пероральным приёмом высоких доз глюкокортикоидов нет.

Таблица 51-5. Тяжёлые органные проявления СКВ, при которых необходимо назначение высоких доз глюкокортикоидов

Сердечно-сосудистые

• Коронарный васкулит

• Эндокардит Либмана—Сакса

• Миокардит

• Тампонада сердца

• Злокачественная гипертензия

Почечные

• Персистирующий нефрит

• Быстропрогрессирующий нефрит

• Нефротический синдром

Неврологические

• Судороги

• Кома

• Инсульт

• Поперечный миелит

• Мононевропатия, полиневропатия

• Оптический неврит

• Психоз

• Демиелинизирующий синдром

Конституциональные

• Высокая лихорадка в отсутствие инфекции

Лёгочные

•Лёгочная гипертензия

• Лёгочные геморрагии

• Пневмонит

• Эмболия/инфаркт

• Интерстициальный фиброз

Желудочно-кишечные

• Мезентериальный васкулит

• Панкреатит

Гематологические

• Гемолитическая анемия

• Нейтропения (менее 1 • 10⁹/л)

• Тромбоцитопения (менее 50- 10⁹/л)

• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

• Тромбоз (венозный или артериальный) Кожные

• Васкулит

• Диффузная сыпь с изъязвлением Мышцы

• Миозит

Системная красная волчанка

Поскольку во многих случаях больные вынуждены принимать большие дозы глюкокортикоидов в течение длительного времени, а поддерживающие дозы ино­гда пожизненно, особое значение имеют профилактика и тщательный контроль за развитием побочных эффектов (остеопороз, инфекция, артериальная гипертен-зия). Перед началом проведения терапии высокими дозами глюкокортикоидов необходимо исключить сопутствующую инфекцию, симулирующую обострение СКВ (лихорадка, лёгочные инфильтраты, гематурия с лейкоцитурией).

ЦИТОТОКСИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Выбор цитотоксических препаратов зависит от особенностей течения, тяжести болезни, эффективности предшествующей терапии.

• При развитии пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита и тяжёлого поражения ЦНС (особенно при недостаточной эффективности монотерапии высокими дозами глюкокортикоидов) препаратом выбора счи­тают циклофосфамид. Лечение циклофосфамидом (болюсное ведение в дозе 0,5—1 г/м² в/в ежемесячно в течение не менее 6 мес, а затем каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с пероральным приёмом глюкокортикоидов или пульс-терапией увеличивает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия глюкокор­тикоидами (в том числе пульс-терапия) или лечение глюкокортикоидами и азатиоприном. Применение циклофосфамида часто позволяет контроли­ровать клинические проявления, рефрактерные к монотерапии высокими дозами глюкокортикоидов (тромбоцитопения, поражения ЦНС, лёгочные геморрагии, интерстициальный лёгочный фиброз, системный васкулит).

• Для лечения менее тяжёлых, но резистентных к глюкокортикоидам прояв­лений или в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей вести больных на более низких дозах глюкокортикоидов (так называемый стероидсберегающий эффект), используют азатиоприн (1—4 мг/кг/сут), ме­тотрексат (примерно 15 мг/нед) и циклоспорин (менее 5 мг/кг/сут).

— Длительное лечение азатиоприном применяют для поддержания ин­дуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, а также при резистентных к глюкокортикоидам формах АИГА и тромбо-цитопении, поражении кожи и серозитах.

— Предварительные результаты свидетельствуют об эффективности мето-трексата в отношении рефрактерных к монотерапии глюкокортикоида­ми волчаночного артрита, миозита и нейропсихических проявлений.

— Существуют данные об определённой эффективности циклоспорина при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаноч­ным нефритом, и тромбоцитопении.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Применение плазмафереза может быть эффективным при цитопении, крио-глобулинемии, васкулите и поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопе-нической пурпуре. Этот метод лечения в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и глюкокортикоидами показан наиболее тяжёлым больным с быстро нарастающими нарушениями функций жизненно важных органов.

ГЕМОДИАЛИЗ

В случае развитие ХПН показано применение программного гемодиализа.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 51

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

У больных с высоким уровнем антифосфолипидных тел в сыворотке крови, но без клинических признаков антифосфолипидного синдрома (в том числе у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе), можно ограничиться назначением небольших доз ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут). Эти лица требуют тщательного динамического наблюдения, так как риск тромботических осложнений у них весьма высок. Умеренная тромбоцитопения, как правило, не требует лечения или контролируется небольшими дозами глюкокортикоидов. Ведение больных с достоверным антифосфолипидным синдромом основывается на назначении антикоагулянтов непрямого действия, гепарина и антиагреган-тов (маленькие дозы ацетилсалициловой кислоты). С учётом высокого риска рецидивирования тромбозов эту терапию следует проводить особенно на­стойчиво. Целесообразно назначение антималярийных препаратов, которые наряду с противовоспалительным действием обладают антитромботической (подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшают размер тромба) и антигиперлипидемической активностью.

Прогноз

В настоящее время прогноз у больных СКВ существенно улучшился. Выжи­ваемость больных СКВ через 10 лет после постановки диагноза достигает 80%, а через 20 лет — 60%. Тем не менее смертность больных СКВ остаётся в 3 раза выше, чем в популяции. В первые годы болезни смертность больных СКВ свя­зана с тяжёлым течением заболевания (поражение почек) и интеркуррентной инфекцией, а на поздних стадиях болезни часто обусловлена атеросклеротиче-ским поражением сосудов.

Развитие антифосфолипидного синдрома при СКВ уменьшает выживае­мость больных. К прогностически неблагоприятными факторами в отноше­нии рецидивирования тромбозов относят тромбоцитопению, артериальный тромбоз, стойкое увеличение уровня AT к кардиолинину, наличие других факторов риска тромботических нарушений (артериальная гипертензия, ги-перлипидемия, курение, приём пероральных контрацептивов), активность патологического процесса (при СКВ), быструю отмену непрямых антико­агулянтов, сочетание высоких титров антифосфолипидных AT с другими нарушениями свертывания.

Дата добавления: 2015-08-27