ул. Сергея Макеева, д.13, Москва, Россия, 123022. Тел.: [phone]. Факс: [phone]., тел E-mail: [e-mail]

ул. Сергея Макеева, д.13, Москва, Россия, 123022. Тел.: [phone]. Факс: [phone]., тел E-mail: [e-mail]

Кольский филиал НПФ «Норильский никель» т.(81536)7 04 26, тел/факс 7 11 51;

Анкета физического лица для оформления

договора об ОПС (обязательное пенсионное страхование),

договора НПО (негосударственное пенсионное обеспечение),

заявления об участии в программе государственной поддержки

формирования пенсионных накоплений (софинансирование «1000 на 1000»)

с Негосударственным Пенсионным Фондом «Норильский никель»

Фамилия Имя Отчество
Фамилия Имя Отчество (при рождении)
Пол (м/ж)
Дата рождения (дд.мм.гг)
Место рождения (как указано в паспорте)
Номер свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС)
Паспорт: Серия Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации с указанием почтового индекса (как указано в паспорте)
Адрес фактического проживания:
Контактный телефон:
Место работы:
Предыдущий страховщик: Пенсионный фонд Российской Федерации ИЛИ Негосударственный Пенсионный Фонд (указать наименование НПФ)
Заявление о назначении правопреемников
Правопреемник 1:
Фамилия Имя Отчество
Индекс.адрес места жительства
Св-во о рождении (серия № дата выдачи кем выдано) или паспорт (серия № и т.д.)
Степень родства*
Дата рождения (дд.мм.гг)
Доля (в %)**
Правопреемник 2:
Фамилия Имя Отчество
Индекс,адрес места жительства
Св-во о рождении (серия № дата выдачи кем выдано) или паспорт (серия № и т.д.)
Степень родства*
Дата рождения (дд.мм.гг)
Доля (в %)**
Данные предоставлены мною для заключения (нужное отметить галочкой V)  - договор об обязательном пенсионном страховании с НПФ «Норильский никель» (перевод накопительнойчасти трудовой пенсии из ПФР в НПФ)  - заявление на участие в программе государственного софинансирования пенсионных накоплений(«1000 на 1000») _____________/_______________________________ «_____» __________________ 20___ г. (подпись) (расшифровка подписи) (дата заполнения анкеты)

Примечание: * - отец/мать, сын/дочь, брат/сестра (родные), в остальных случаях в графе ставим прочерк

** - общая сумма долей наследования накопительной части пенсии правопреемниками должна составлять 100%

Дата добавления: 2015-08-28