Візова анкета для шенгенської візи

Фотографія

ВІЗОВА АНКЕТА ДЛЯ ШЕНГЕНСЬКОЇ ВІЗИ

	Посольство Республіки Польща у Києві Консульський відділ

Формуляр заяви безкоштовний

1. Прізвище/ща	Wypełnia organ wydający wizę
2.Родове прізвище/ща (попередні прізвище/ща)	Data złożenia wniosku:
3. Iмена	Przyjmujący wniosek:
4. Дата народження (рік-місяць-день)	5. Номер внутрішнього паспорту (якщо є)	Dodatkowe dokumenty: Ważny dokument podróży
6. Місце та країна народження	Środki finansowe Środki finansowe
7. Актуальне громадянство	8. Громадянство набуте при народженні (національність)	Zaproszenie Środek transportu
9. Стать чоловік жінка	10. Цивільний стан неодружений/на одружений/заміжня роздільне проживання розлучений/а вдівець/вдова інше	Ubezpieczenie zdrowotne Inne:
11. Ім’я батька	12. Ім’я матері
13. Вид проїзних документів Закордонний паспорт Дипломатичний паспорт Службовий паспорт Проїзний документ іноземця Проїзний документ (передбачений Женевською Конвенцією 1951 р.) Посвідчення моряка Інший проїздний документ (вказати):	Wiza: Odmowa Udzielona Typ wizy: LTV
14. Номер проїзного документу	15. Ким виданий	A B
16. Дата видачі	17. Дійсний до:	C D
18. Якщо ви постійно перебуваєте в іншій країні ніж країна походження, то чи Ви маєте дозвіл на повернення до тієї країни? Ні Так (номер, термін дії)..............................................................................................	D + С
*19. Професія (актуальна)
20. Місце та адрес роботи, телефон. Для студентів – назва та адреса навчального закладу
21. Країна призначення	22. Тип візи Аеропортна транзитна Транзитна Єдина шенгенська Гостьова національна	23. Кількість осіб вписаних до візи Одна Більше............... (скільки)	Ilość wjazdów: 1 2 wiele Ważna od........................ do....................................
24. Кількість в’їздів одноразовий дворазовий багаторазовий	25. Строк перебування: віза заявляється на _________ днів	Ważna w: ..
26.Інші візи (отримані протягом останніх 3 років) і строк їх дії:	……………………………
27. У випадку транзиту, чи Ви маєте дозвіл на в’їзд до країни призначення? Ні Так, дійсний до: Ким виданий:
28. Попередні поїздки до Республіки Польща та до інших країн зони Шенген

* На питання, зазначені зірочкою, не обов’язково відповідати членам сім’ї громадянина ЄС або ЄЕП (один з подружжя, дитина або інші родичі, які знаходяться

на утриманні). Члени сім’ї громадянина ЄС та ЄЕП зобов’язані пред’явити документи, які підтверджують ступінь спорідненості.

29. Мета подорожі

Туризм Господарська діяльність Відвідування Культура/Спорт Службовий виїзд

Лікування Робота Навчання Інше (вказати):

........................................................................................................................................

Wypełnia organ wydający wizę

*30. Дата в’їзду

*31. Дата виїзду

*32.Перший пункт перетину кордону або маршрут транзиту

*33. Транспортні засоби

*34. Дані особи /організації, яка приймає в державах зони Шенген та особи для контакту. Якщо не стосується – назва готелю та адреса в державах зони Шенген:

Прізвище / Назва

Номер телефону і факсу

Повна адреса

Адрес е-mail:

*35. Хто покриває кошти подорожі та перебування?

заявник фізична особа, яка запрошує Інший суб’єкт, який запрошує

(вказати, хто і яким чином та додати відповідні документи)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................

*36. Засоби на покриття витрат під час перебування:

Готівка Подорожні чеки Кредитні картки Проживання Інші:

страховий подорожній/ медичний поліс. Дійсне до:..............................................................................................................................................

37. Прізвище одного з подружжя

38. Дівоче прізвище дружини

39. Ім’я одного з подружжя

40. Дата народження

чоловіка /жінки

41. Місце народження чоловіка / жінки

42. Діти (візові анкети потрібно подати окремо до кожного паспорта)

Прізвище Ім’я Дата народження

1.....................................................................................................................................................................

2.....................................................................................................................................................................

3.....................................................................................................................................................................

43. Персональні дані громадянина ЄС або ЄЕП, на утриманні якого Ви перебуваєте. Стосується виключно членів сім’ї громадянина ЄС або ЄЕП

Прізвище	Ім’я
Дата народження	Громадянство	Номер паспорта
Ступінь спорідненості …………………………………………………………. громадянина ЄС чи ЄЕП.

44. Я погоджуюсь з тим, щоб мої дані, вказані в цій анкеті, були передані відповідним органам в державах шенгенської зони і, в разі необхідності використані в об’ємі, необхідному для оформлення візи. Ці дані можуть бути введені та зберігатись в базах даних, доступ до яких мають право відповідні органи країн шенгенської зони.

Заявляю, що згідно з моєю заявою, орган, який прийняв її, повідомить мене про процедуру, відповідно з якою, та згідно польського законодавства, буду мати право перевірити мої персональні дані, змінити їх або усунути в разі їх невідповідності. Заявляю, що вказані мною дані є правдиві й повні. Мені відомо, що подання фальшивих даних призведе до відмови у видачі візи і анулювання отриманої, та, згідно польського законодавства, призведе до особистої відповідальності.

Зобов’язуюся залишити територію шенгенської зони до завершення останнього дня терміну дії візи.

Мені відомо, що отримання візи являється однією з умов в’їзду до країн шенгенської зони. Отримання візи не означає набуття права на отримання компенсації у випадку відмови мені у в’їзді до країн зони шенгенської зони, у випадку не виконання умов статті 5 п.1 Виконавчої Конвенції шенгенської угоди. Умови, які потрібно виконати під час в’їзду, виконання яких буде повторно перевірено при в’їзді до країн зони Шенген.

45. Адреса проживання заявника

46. Номер телефону

47. Місцевість і дата

48. Підпис (у випадку неповнолітньої особи, підпис юридичного представника)

За консультациями обращаться по телефонам:

[phone], [phone] – Татьяна

Дата добавления: 2015-08-28