3.2. Зміст теми:Хронічний гломерулонефрит

3.2. Зміст теми: Хронічний гломерулонефрит

Хронічний гломерулонефрит (ХГ) – групове поняття, яке включає захворювання нирок із загальним, частіше за все імунним, механізмом ураження і поступовим погіршенням ниркових функцій з розвитком ниркової недостатності.

Класифікація

За формами:

- Латентна форма (тільки зміни у сечі; набряків та стабільної АГ немає) – до 50% випадків хронічного ГН;

- Гематурична форма – хвороба Берже, Ig-нефрит (рецидивуюча гематурія, набряки і АГ) – 20-30% випадків хронічного ГН;

- Гіпертонічна форма (зміна у сечі, АГ) – 20-30% випадків хронічного ГН;

- Нефротична форма (нефротичний синдром – масивна протеїнурія, гіпоальбумінурія, набряки, гіперліпідемія; АГ немає) – 10% випадків хронічного ГН;

- Змішана форма (нефротичний синдром у поєднанні з АГ і/або гематурією і/або азотемією) – 5% випадків хронічного ГН.

За фазами:

- Загострення (активна фаза, рецидив) – поява нефритичного або нефротичного синдрому – симптомокомплексу, включаючи добову протеїнурію більше 3,5 г/добу, гіпопротеїнемію (менше 60 г/л), гіпоальбумінемію (у дорослих менше 30 г/л, у дітей менше 25 г/л), гіперліпідемію (холестерин більше 5,2 ммоль/л; показник не рахують обов’язковим компонентом нефротичного синдрому), набряки (від пастозності до анасарки) і зниження функції нирок;

- Ремісія (неактивна фаза) – покращення або нормалізація (рідше) екстраренальних проявів (набряків, АГ), функцій нирок і змін у сечі.

За патогенезом:

- Первинний (ідіопатичний) хронічний ГН;

- Вторинний хронічний ГН, асоційований із загальним або системним захворюванням.

Варіанти перебігу хронічного ГН

- Латентна форма – перебіг субклінічний, без видимих загострень і ремісій; у цьому випадку хронічний ГН виявляють частіше випадково, при профілактичному огляді, за змінами в аналізі сечі.

- Загострення при рецидивуючому перебігу – розвивається через 3-7 днів після впливу етіологічного фактору, переохолодження, стресу.

Клінічні прояви різних клінічних варіантів хронічного ГН

- Поєднання нефритичного, сечового синдрому, АГ – частіше при загостренні гіпертонічної форми, рідше IgA-нефриту, іноді – латентної форми.

- Нефротичний синдром без АГ (нефротична форма хронічного ГН) або з АГ і/або гематурією і/або азотемією (змішана форма, швидко прогресуючий ГН).

- Можливе поєднання нефритичного, нефротичного синдромів, азотемії – швидко прогресуючий ГН.

- Рецидивуючі епізоди гематурії у молодих пацієнтів, асоціація з респіраторною інфекцією, АГ, рідко прогресування у ХНН – гематурична форма (IgA-нефрит).

- Вперше виявлена ХНН – найбільш часто при латентній формі, рідше – при гіпертонічній, гематуричній формах.

Загальні симптоми

- Температура тіла або нормальна при ідіопатичному хронічному ГН, або підвищена при вторинному хронічному ГН внаслідок активності основного чи системного захворювання.

- Клінічні прояви основного захворювання, яке стало причиною хронічного ГН.

Лабораторні дослідження

Зміни в крові (при загостренні)

- Підвищення ШОЕ помірне при первинному хронічному ГН, але може бути значним при вторинному ГН.

- Підвищення титру антистрептококових антитіл (рідко).

- Специфічні для системного захворювання зміни в крові, наприклад при вовчковому нефриті – флюоресцючі АНАТ, помірне підвищення титру АТ до ДНК, LE-клітини, антифосфоліпідні АТ.

Зміни у сечі (при загостренні)

- Протеїнурія – мінімальна при гематуричній формі, мінімальна чи помірна (до 3 г/добу) при латентній, гіпертонічній формах і масивна (більше 3 г/добу) при нефротичному синдромі.

- Еритроцити – від поодиноких у полі зору до вкриваючих все поле зору (гематурична форма).

- Лейкоцити: лімфоцитурія відображає активність системного захворювання; лейкоцити можуть переважати над еритроцитами при вовчковому нефриті, нефротичному синдромі.

- Зменшення об’єму добової сечі при нормальній чи зниженій питомій вазі сечі.

- Циліндри гіалінові, зернисті (при нефротичному синдромі також воскоподібні).

Інші зміни (при загостренні)

- Підвищена концентрація СРБ, фібриногену.

- Знижений вміст загального білка і альбумінів (особливо виражений при нефротичному синдромі), підвищена концентрація α₂- та β-глобулінів; при нефротичному синдромі відмічають гіпогаммаглобулінемію. При вторинних хронічних ГН, зумовлених системними захворюваннями сполучної тканини (вовчковий нефрит), вміст γ-глобулінів може бути підвищеним.

- Анемія відображає наявність підвищеного об’єму циркулюючої крові, а також активність системного захворювання, наявність ХНН.

Спеціальні дослідження

1. УЗД нирок: контури гладкі, нирки не змінені або зменшені в розмірах (останнє при ХНН), ехогенність ниркової тканини підвищена.

2. ЕКГ: ознаки гіпертрофії лівого шлуночка при АГ і ХНН.

Показання до консультації спеціалістів

- Оториноларинголог, гінеколог, дерматолог – вогнища інфекції чи підозра на них в ЛОР-органах, статевій сфері чи на шкірі.

- Окуліст – гостронефритичний синдром (усі хворі) для виявлення ангіопатії сітківки.

- Інфекціоніст – підозра на ГН, асоційований з гепатитами В, С або ВІЛ-інфекцією.

- Ревматолог – ГН із ознаками системного захворювання.

- Кардіолог – висока клініко-лабораторна активність запалення, лихоманка, гепатоспленомегалія, шуми у серці (виключення інфекційного ендокардиту).

Лікування

Мета лікування

Досягнення ремісії, сповільнення темпів прогресування у ХНН, попередження і усунення ускладнень.

Показання до госпіталізації

 Загострення хронічного ГН.

 Загроза ускладнень або розвинуте ускладнення (ГНН на фоні ХНН, гіпертонічний криз, набряк легенів або серцева астма, інсульт).

 Вперше виявлений хронічний ГН.

Немедикаментозне лікування

- При загостренні режим ліжковий чи напівліжковий.

- Дієта: при загостренні – стіл № 7а (суворе обмеження кухонної солі до 4-6 г/добу при набряках, АГ, обмеження поступлення білка до 0,8 г/кг/добу); у стадії ремісії – стіл № 7 (менш суворе обмеження кухонної солі та білка).

Обмеження поступлення білка дещо сповільнює прогресування нефропатій, хоча ступінь ефекту по мірі прогресування хронічного ГН дещо ослаблюється.

Медикаментозне лікування

Принципи

- Вплив на етіологічний фактор (інфекція, пухлини, застосування лікарських засобів) – ефективність етіологічної терапії у досягненні ремісії чи зниженні частоти рецидивів у контрольованих дослідженнях вивчена недостатньо.

Лікування за клінічними формами

Проводять при неможливості виконання біопсії нирок.

- Латентна форма. Активна імуносупресивна терапія не показана. При протеїнурії більше 1,5 г/добу призначають інгібітори АПФ.

- Гематурична форма. Непостійний ефект від преднізолону і цитостатиків. Хворим з ізольованою гематурією і/або невеликою протеїнурією призначають інгібітори АПФ і дипіридамол.

- Гіпертонічна форма. Інгібітори АПФ (цільовий рівень АТ 120-125/80 мм рт.ст.). При загостреннях застосовують цитостатики у складі трикомпонентної схеми. Глюкокортикоїди при активному ГН у половинній дозі (преднізолон 0,5 мг/кг/добу) можна призначити у вигляді монотерапії чи у складі комбінованих схем.

- Нефротична форма – показання до призначення три - і чотирикомпонентної схеми.

- Змішана форма – три- і чотирикомпонентні схеми.

- Вовчковий нефрит – поєднання імуносупресивної терапії з преднізолоном знижує ризик летального наслідку і термінальної стадії ХНН порівняно з одним преднізолоном.

Інші види лікування

Антигіпертензивна терапія не злоякісної АГ повинна включати лікарські засоби, які зменшують внутрішньоклубочкову гіпертензію і гіперфільтрацію і сповільнюють прогресування ХНН (нефропротективний ефект).

- Інгібітори АПФ (крім антигіпертензивного ефекту і на відміну від інших антигіпертензивних лкарських засобів) здійснюють нефропротективну дію, так як, знижуючи внутрішньоклубочкову гіперфільтрацію і протеїнурію, сповільнюють темпи прогресування ХНН і настання термінального наслідку: еналаприл 5-40 мг/добу, каптоприл 75-100 мг/добу, лізіноприл 10-100 мг/добу, беназеприл 10 мг/добу, раміприл 2,5-5 мг/добу, периндоприл 2-4 мг/добу, фозіноприл 10-20 мг 1-2 рази на добу.

- Блокатори кальцієвих каналів недигідропіридинового ряду: верапаміл 120-320 мг/добу, дилтіазем 160-360 мг/добу, амлодипін.

- Селективні β-адреноблокатори: атенолол 100-300 мг/добу, метопролол 50-100 мг/добу, пропранолол, сотало, карведілол.

Гіполіпідемічні лікарські засоби сповільнюють прогресування у ХНН, зменшують протеїнурію. Призначають при гіперліпідемії (нефротичний синдром, хронічний ГН з ХНН). Найбільш вираженим гіполіпідемічним ефектом володіють статини: симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин по 10-60 мг/добу протягом 4-6 тижнів з наступним зниженням дози до мінімально ефективної, яка дозволяє контролювати гіперліпідемію.

Інші засоби

- Діуретики (при набряках, АГ) – гідрохлоротіазид, фуросемід, спіронолактон.

- Антиоксидантна терапія (вітамін Е, риб’ячий жир).

- Антикоагулянти (у поєднанні з глюкокортикоїдами та цитостатиками): гепарин по 5000 ОД 4 рази на добу п/ш не менше 1-2 міс, перед відміною дозу знижують за 2-3 дні. Надропарин кальцію по 0,3-0,6 мл 1-2 рази на добу п/ш, сулодексид в/м 600 ОД (1 ампула) 1 раз на добу 20 днів, далі всередину у капсулах 250 ОД 2 рази на добу.

- Антиагреганти: дипіридамол по 400-600 мг/добу; пентоксифілін по 0,2-0,3 г/добу; тіклопідин по 0,25 г 2 рази на добу; ацетилсаліцилова кислота по 0,25-0,5 г/добу.

- Похідні амінохіноліну: хлорохін, гідроксихлорохін при склерозуючих формах по 0,25-0,2 г всередину 2 рази на добу протягом 2 тижнів, далі 1 раз у день.

- Плазмаферез у поєднанні з пульс-терапією преднізолоном і/або циклофосфамідом при високоактивних ГН і відсутності ефекту від лікування преднізолоном і циклофосфамідом, ультрафільтрація, гемодіаліз (швидкопрогресуючий ГН, ХНН).

Хірургічне лікування

При наявному взаємозв’язку рецидивів хронічного ГН із загостреннями тонзиліту – тонзилектомія. При термінальній ХНН – трансплантація нирки.

Навчання пацієнта

Контроль за балансом рідини, дотримання режиму та дієти, вимірювання АТ, прийом лікарських засобів, які призначив лікар.

Показання до консультації спеціалістів

 Ревматолог, гематолог – при наявності ознак системного захворювання.

 Спеціаліст відділення гемодіалізу для вирішення питання про хронічний гемодіаліз.

Подальше ведення /профілактика/

- Дотримання режиму – виключення переохолоджень, стресів, фізичного перевантаження.

- Дієта – стіл № 7.

- Завершення/продовження медикаментозного лікування (глюкокортикоїди, імуносупресивна терапія, антигіпертензивна терапія).

- Фітотерапія – відвари шипшини, чорноплідної горобини.

- Фізіотерапевтичні процедури не показані.

- Спостереження протягом року: щоквартально вимірювання АТ, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, добова протеїнурія (при нефротичному синдромі), концентрація креатиніну і/або сечовини у сироватці крові.

- Санаторно-курортне лікування у період ремісії (режим, дієта, кліматичні фактори).

- Санація та усунення вогнищ інфекції.

Прогноз

Прогресування у ХНН проходить протягом 10-20 років з різною частотою і темпами залежно від клініко-морфологічної форми.

3. 3. Рекомендована література:

Основна:

1. В.А. Левченко, Внутрішні хвороби, Львів, Світ 1995, стр 278-281

2. В.М Круглікова, Л.І Шевцова «Практикум із внутрішніх хвороб у модулях», Київ, Медицина, 2008, с 264-272

Додаткова:

1. М.І. Швед, «Терапія», Тернопіль, «Укрмедкнига», 2007, с 443-449

2.Лекарственные препараты, Фарминдекс, 2008

E Цисти

Дата добавления: 2015-08-28