Методическая разработка практического занятия по теме: “общий клинический анализ мочи и его диагностическое значение. Функциональные пробы почек”

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО ТЕМЕ: “ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ И ЕГО ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПОЧЕК”

Целевая установка: рассмотреть современные представления о формировании мочи; ознакомиться с общепринятыми методами изучения мочи; охарактеризовать основные показатели мочи у здоровых лиц, клиническую интерпретацию изменений в анализах мочи.

Актуальность темы

Анализ мочи производят с целью получения информации, необходимой для постановки диагноза, в ходе скрининга группы населения для выявления бессимптомных, врожденных или наследственных болезней: результаты анализа мочи позволяют также наблюдать за развитием заболевания или осложнений, контролировать эффективность лечения. Алгоритм оценки анализа мочи позволяет выявить ренальные и внепочечные причины изменений образования и выделения мочи. Это надежный, рентабельный и эффективный способ исследования в клинических лабораториях. Следует помнить, что данные анализа мочи подлежат трактовке только в комплексе с данными клиники.

Продолжительность занятия 4 учебных часа.

Оснащение занятия: схемы, таблицы, тесты, анализы мочи, наборы для определения глюкозы и белка в моче; микроскоп и препараты мочевого осадка, ПК IBM.

Литература для самоподготовки:

1.Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.- М., Медицина, 1982.- С.388-400.

2. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.- М., Медицина, 1995.- С.431-443; 564-566.

3.Козловская Л.В., Николаев А.Ю. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования.-М., Медицина, 1984.- С.166-206.

4.Практикум по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред. проф. Н.П.Шилкиной.- Ярославль, 1987.- С.17-36.

ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

1. Знакомство с методикой выполнения общего анализа мочи

2. Изучение методики исследования мочи по Нечипоренко

3. Анализ исследования мочи по Зимницкому

4. Значение функциональных почечных проб в диагностике ренальных расстройств

5. Формулировка заключений по исследованию мочи

Моча- раствор, в котором 96% приходится на долю воды и 4% составляют растворенные вещества. Около половины из них- мочевина, к другим основным продуктам метаболизма относятся креатинин и мочевая кислота. Неорганические вещества представлены помимо натрия и хлора, калием, кальцием, магнием, аммиаком, фосфатами и сульфатами.

Кроме того, в нормальной моче, содержатся единичные клетки, выстилающие мочевые пути, и форменные элементы крови.

Анализ мочи начинают с определения ее цвета, прозрачности, запаха и пенистости. В норме моча бывает желтого цвета, который обусловлен наличием урохрома и уробилина. При патологии она бывает бледной (разбавлена при сахарном диабете, болезнях почек, сопровождающихся снижением концентрационной функции, темно-желтой (очень концентрированная моча), желто- бурой (в присутствии билирубина), красной (при наличии крови или гемпроизводного пигмента, уратов или красящих пищевых веществ), пурпурной или цвета портвейна (при наличии порфиринов), а также черной (в присутствии меланина). Яркую окраску моча часто приобретает под влиянием химических веществ, красителей, в результате потребления некоторых фруктов, витаминов или овощей. Это может затруднить проведение различных химических тестов, основанных на изменении цвета.

Гемоглобинурия-присутствие в моче свободного гемоглобина. Это результат внутрисосудистого, внутрипопечного, мочевого лизиса эритроцитов. При внутирисосудистом гемолизе гемоглобин появляется в моче, когда концентрация гемоглобина в плазме выше 60 мкм/л. Миоглобинурия является, в основном, результатом повреждения или некроза мышц, когда концентрация миоглобина в плазме превышает 9-12 мкм/л. Причины гемоглобин- и миоглобинурий: -тяжелые гемолитические анемии, тяжелые отравления, сепсис, ожоги, тяжелые физические нагрузки, инфаркт миокарда, прогрессирующий миопатии, повреждения мышц.

В норме моча прозрачная. при отстаивании она часто становится мутной из-за кислотного осадка кристаллов или размножения бактерий. В моче щелочной реакции образуются фосфаты кальция и магния, в моче кислой реакции- соли мочевой кислоты.

У здоровых людей моча имеет легкий специфический запах. При отстаивании она приобретает резкий запах аммиака из-за разложения мочевины бактериями, гнилостных запах появляется при наличии большого количества бактерий, что указывает на наличие инфекции мочевых путей. Сладковатый или фруктовый запах бывает обусловлен присутствием кетоновых тел в крови и моче.

После встряхивания мочи, содержащей билирубин, появляется обильная пена ярко-желтого цвета. Обильная белая пена образуется после встряхивания мочи с высокой концентрацией белка.

Нормальные значения удельной плотности мочи 1002-1030 г/л. Удельная плотность зависит от количесива выделенных органических соединений (мочевины и глюкозы) и электролитов- Cl, Na, K, а также от количества выделяемой воды. Максимальная величина относительной плотности мочи дает представление о концентрационной функции почек. Практически эту функцию можно считать нормальной, если относительная плотность утренней наиболее концентрированной мочи выше 1018. Удельная плотность мочи измеряется с помощью специального прибора - урометра. Мочу в количестве не менее 50-60 мл наливают в цилиндр, урометр погружают в цилиндр, показания шкалы снимают по нижнему мениску. При содержании в моче значительного количества белка в величину относительной плотности необходимо вносить поправку: при концентрации белка 4-7 г/л вычитают одно деление шкалы урометра, при 8-11 г/л - два деления, 12-15 г/л - три деления. На относительную плотность мочи большое влияние оказывает присутствие глюкозы. Каждые 5% глюкозы (50 г/л) повышают относительную плотность мочи на 0.004.

Значительное снижение относительной плотности мочи наблюдается при несахарном диабете (1001 - 1004), хронической почечной недостаточности (1005-1012); временное снижение относительной плотности мочи может возникнуть при уменьшении отеков, после обильного питья. Повышение относительной плотности мочи при полиурии (1030-1040) характерно для сахарного диабета, олигурии - в ранней стадии острого диффузного гломерулонефрита и при накоплении жидкости в серозных полостях и тканях.

Реакция мочи в норме чаще всего слабокислая (определяется универсальной индикаторной бумагой типа “Рифан”). Щелочная реакция мочи может иметь место как в физиологических условиях: овощная диета, обильное щелочное питье,- так и при патологии: рвоте, циститах. Кислая реакция мочи наблюдается при перегрузке мясной пищей, сахарном диабете (постоянный симптом), хронической почечной недостаточности и др.

Наличие белка в моче является, вероятно, самым значимым диагностическим признаком при заболеваниях почек. В невысококонцентрированной моче белок отсутствует. Оболочка почечных клубочков позволяет проходить молекулам массой 50000- 60000 дальтон и менее. Нормально фильтруется альбумин, молекулярная масса которого 67000 дальтон. Однако в извитых почечных канальцах он реабсорбируется в кровь. Протеинурия возникает при снижении реабсорбции и проницаемости. В норме клетки почечных канальцев в малых количествах секретируют белок Тамма-Хорсфалля, отсутствующий в плазме крови. Он является основной матрицей почечных цилиндров.

При повреждении оболочки клубочка крупные молекулы, в том числе и молекулы белка, могут проникать в ультрафильтрат. Вначале фильтруются только небольшие молекулы, например молекулы альбумина, а молекулы большого размера, в частности глобулины, остаются в плазме. На более поздних стадиях повреждения клубочка в моче обнаруживаются практически все виды белков плазмы. Значительно выраженная протеинурия (>4 г/день) может привести к развитию нефротического синдрома, при котором потеря белка настолько резко выражена, что печень не в состоянии синтезировать альбумин в количестве, необходимом для поддержания его нормальной концентрации в крови. Уменьшение содержания альбумина в крови приводит к снижению онкотического давления, в результате чего развивается генерализованный отек.

Незначительное снижение реабсорбции отфильтрованного альбумина в основном приводит к развитию легкой формы протеинурии. Причинами тубулярной протеинурии являются тубулярный некроз, пиелонефрит, поликистозная болезнь почек, тяжелое отравление металлами или витамином Д, гипокалиемия, синдром Фанкони и т.д. Пртеинурия может быть обусловлена патологическим процессом в околопочеченом пространстве. Белки могут быть выделены через оболочку клубочков и при повышенном гидростатическом давлении. Легкая степень протеинурии, не связанная с заболеваниями почек, наблюдается при сердечной недостаточности, почечном венозном тромбозе.

Бессимптомная протеинурия встречается у здоровых лиц после тяжелой физической нагрузки. Другим примером является ортостатическая протеинурия. Для выявления такой бессимптомной формы у больного берут пробу мочи в состоянии покоя (первый утренний сбор) и через 2 часа после ходьбы или нахождения в вертикальном положении. Обычно протеинурия у здоровых лиц транзиторна, а при заболеваниях почек она постоянна.

Персистирующая микроальбуминурия- постоянное выделение с мочой альбумина, в количествах, не достигающих порога чувствительности стандартных индикаторных полосок. Ранне выявление микроальбуминурии (5-29 мг/100 мл) позволяет предсказать развитие почечных осложенений при сахарном дмабете, гипертонии или артериосклерозе сосудов.

Тесты на выявление протеинурии:

1. Химические тесты с использованием индикаторных полосок. Данные тесты более чувствительны к альбумину, чем к другим белкам. Они основаны на изменении цвета индикаторов pH под влиянием белка. Индикаторная бумага не позволяет выявлять патологические белки, например белок Бенс-Джонса. Ложноположительный результат может определяться при щелочной реакции мочи или загрязнении посуды щелочными дезинфицирующими средствами.

2. Преципитационные тесты. В их основе лежит осаждение белков с помрщью химической или термической коагуляции (метод Робертса- Стольникова, нефелометрический метод). Химический преципитационный тест основан на холодной коагуляции белков сильной кислотой, например сульфосалициловой. В тесте Банга белки коагулируют путем нагревания. После охлаждения могут наблюдаться следы белка 5-20 мг/100 мл; выраженное помутнение 30 мг/ 100 мл, помутнение без флокуляции (100 мг/ 100 мл), помутнение с грануляцией и флокуляцией (300-500 мг/100 мл) и осадок, содержащий твердые частицы >500 мг/100 мл.

Белок Бенс-Джонса может быть обнаружен, если преципитация исчезает после нагревания мочи до температуры выше 70 С при отрицательной индикаторной и положительной коагуляционной пробах после кипячения и охлаждения.

Качественное определение белка может быть проведено одним из следующих способов: 1) кипячение с 10% раствором уксусной кислоты; 2) реакция с 20% раствором сульфосалициловой кислоты; 3)реакция с 50% раствором азотной кислоты (проба Геллера).

Самой чувствительной из качественных проб является проба с сульфосалициловой кислотой; проба с азотной кислотой в настоящее время используется только при количественном определении

белка.

Техника качественного определения белка в моче. Непременным условием при проведении исследований на белок является абсолютная прозрачность мочи. Для этого мочу фильтруют. Если моча имеет щелочную реакцию, ее подкисляют 10% раствором уксусной кислоты до слабокислой реакции под контролем индикаторной бумажки. Степень помутнения наблюдают с помощью черного фона.

Кипячение с 10% раствором уксусной кислоты. В химическую пробирку наливают 10 - 12 мл отфильтрованной мочи слабокислой реакции. Верхнюю часть пробирки с мочой нагревают до кипения и добавляют в нее 8-10 капель 10% раствора уксусной кислоты. При наличии белка в моче появляется мутность разной степени или выпадают хлопья. Контролем служит нижняя часть пробирки, не подвергавшаяся нагреванию.

Реакция с 20 % раствором сульфосалициловой кислоты. К нескольким миллилитрам мочи добавляют 20% раствор сульфосалициловой кислоты из расчета две капли на 1 мл. При положительной реакции появляется мутность. Результат обозначают следующим образом: реакция слабоположительная (+), положительная (++), резко положительная (+++).

Белок в моче (протеинурия) может быть обнаружен в физиологических условиях после принятия с пищей значительного количества яичного белка, усиленной мышечной нагрузке, при переохлаждении, психических напряжениях. В патологии - как вследствие поражения почек (органическая протеинурия) при острых и хронических нефритах, нефротическом синдроме, туберкулезе и опухолях почек, так и без него (функциональная - застойная протеинурия) при декомпенсации сердечной деятельности, инфекционных и токсических состояниях и др. Кроме того, белок в мочу может попадать из воспалительного зкссудата при заболеваниях мочевых путей или половых органов. Такая протеинурия носит название внепочечной. После обнаружения в моче белка (положительные качественные пробы) проводится его количественное определение (2 этап).

Количественное определение белка в моче по методу Робертса-Стольникова. В основе метода лежит качественная проба с азотной кислотой (проба Геллера).

В пробирку наливают 1-2 мл 50% раствора азотной кислоты, затем осторожно по стенке наслаивают равное количество мочи. При наличии белка на границе двух жидкостей появляется белое кольцо. Если четкое белое кольцо йоявляется между 2-й.и 3-й минутой после наслаивания (за временем появления кольца следят по секундомеру), то содержание белка равно 0,033 г/л. Если кольцо появилось раньше, чем через 2 минуты, мочу следует развести водой. Степень разведения зависит от ширины и компактности кольца и времени его появления. Концентрацию белка вычисляют, умножив 0,033 г/л на степень разведения мочи. Возможно, что при положительной качественной пробе на белок, при наслаивании мочи на 50% раствор азотной кислоты кольцо не образуется. Это значит, что в моче содержится белка меньше 0,033 г/л. В таких случаях количество белка в бланке анализа мочи обозначают термином: “следы”.

В настоящее время помимо количественного определения белка в отдельной порции мочи рассчитывают суточное его количество в граммах. С этой целью собирают суточную мочу, измеряют ее количество и определяют содержание белка по методу Робертса-Стольникова в г/л. Затем производят расчет. Например, суточное количество мочи равно 1800 мл, белка - 7г/л. Следовательно, 7 г белка содержится в 1000 мл мочи, а х г белка - в 1800 мл мочи, значит белка в суточном количестве мочи содержится 12.6 г. У здорового человека за сутки с мочой выделяется не более 75 мг белка.

Определение глюкозы (сахара) в моче проводится в 2 этапа:

1 этап - качественное определение, 2-й - количественное. В основу большинства методик, используемых для качественного определения глюкозы в моче, положены ее восстанавливающие свойства. В результате взаимодействия глюкозы с реактивом образуется окрашенное соединение, выпадающее в осадок.

Перед качественным определением глюкозы мутную мочу обязательно фильтруют, а при большом содержании в ней белка (свыше

1 г/л) его удаляют. Для этого обычно используют кипячение с уксусной кислотой.

Качественное определение сахара в моче производится одним из следующих методов: 1) реакцией Ниландера; 2) реакцией Гайнеса; 3) экспресс методом и при помощи индикаторной бумаги “Глюкотест”.

Проба Ниландера. Реакция основана на свойстве глюкозы восстанавливать азотнокислый висмут в щелочной среде в металлический (коричневый или черный цвет). В реактив Ниландера входят азотнокислый висмут, сегнетова соль и едкий натр. Пробу проводят в следующем порядке: к 3- 4 мл мочи прибавляют половинное количество реактива Ниландера, кипятят в течение 1-2 минут. При наличии глюкозы появляется черная окраска жидкости и осадок.

Качественная реакция при помощи индикаторной бумаги “Глюкотест”. Метод основан на специфическом окислении глюкозы с помощью фермента глюкозоксидазы. В результате краситель изменяет свой цвет, что свидетельствует о наличии глюкозы в моче. Этот метод может применяться в качестве экспресс-диагностики врачами приемного отделения или на дежурствах.

Методика проведения пробы следующая: 2-3 капли исследуемой мочи наносят на поперечную полоску светло-желтого цвета индикаторной бумаги так, чтобы она была полностью увлажнена. Затем полоску бумаги немедленно укладывают на пластмассовую пластинку и оставляют на 2 минуты при комнатной температуре. Затем сравнивают окраску поперечной полосы на бумаге с цветной шкалой. Если первоначальный цвет полосы на бумаге существенно не меняется, то глюкоза в моче отсутствует. В моче здорового человека содержится минимальное количество сахара, которое не обнаруживается перечисленными выше способами. Выделение с мочой глюкозы называется глюкозурией. Особенное диагностическое значение имеет обнаружение сахара в моче у больных сахарным диа6етом. Реже сахар в моче можно определить при употреблении в пищу значительного количества углеводов, при так называемом почечном диабете (снижение способности канальцевого эпителия реабсорбировать сахар) и др.

После проведения качественных проб на сахар при о6наружении глюкозурии проводят его количественное определение. Для этого чаще всего используют поляриметрический способ. Метод основан на свойстве глюкозы как оптически активного вещества вращать плоскость поляризации света вправо, причем угол вращения плоскости поляризации пропорционален содержанию глюкозы в растворе. Техника определения количества сахара в поляриметре следующая. После установления поляриметра в исходное положение тру6ку поляриметра заполняют просветленной мочой, накрывают шлифованным стеклышком, плотно завинчивают, насухо вытирают и помещают в прибор. По интенсивности затемнения правой половины поля зрения поляриметра определяют угол отклонения поляризованного луча, что выражается в градусах шкалы. Угол отклонения в 1° соответствует 1% глюкозы. При определении глюкозы в моче с помощью поляриметра выполняют следующие методические указания: 1) определение проводят только в тех порциях мочи, в которых она была обнаружена качественно; 2) исследование проводят трехкратно, результат - среднее арифметическое данных этих трех измерений.

Качественное определение кетоновых тел в моче. С целью определения кетоновых тел в моче чаще используют реакцию Ланге. Она основана на взаимодействии кетоновых тел с нитропруссидом натрия в щелочной среде и появлении цветной реакции (образование комплексных соединений). Техника качественного олределения кетоновых тел в моче следующая: к 3-5 мл мочи прибавляют 0,5 мл свежеприготовленного 10% раствора нитропруссида натрия и 0,5-1,0 мл концентрированной уксусной кислоты. Затем осторожно наслаивают несколько миллилитров раствора аммиака. Пробу считают положительной, если в течение 3 минут на границе между аммиаком и остальным содержимым пробирки образуется фиолетово-красное кольцо.

Для экспресс-метода применяют готовый набор реактивов. Исследование проводят следующим образом: таблетку (содержит в составе нитропруссид натрия, сернокислый аммоний и безводный карбонат натрия) располагают на кусочке белой фильтровальной бумаги, находящейся на предметном стекле. Поверхность таблетки увлажняют 2- 3 каплями исследуемой мочи. Через 1- 3 минуты сравнивают окраску таблетки с цветной шкалой, приложенной к набору. При наличии кетоновых тел наступает изменение цвета таблетки от слаборозового до вишневого цвета. В моче здорового человека перечисленными выше способами кетоновые тела не обнаруживаются. Наибольшее клиническое значение имеет обнаружение кетоновых тел при сахарном диабете, поэтому лаборанты, как правило, определяют их в тех порциях мочи, в которых была обнаружена глюкоза. Вместе с тем кетонурия может наблюдаться также при длительном голодании, тиреотоксикозе, субарахноидальном кровоизлиянии, токсикозах, продол жительных желудочно-кишечных расстройствах.

Из желчных пигментов в моче определяются обычно уробилиногеновые тела и билирубин. Качественные пробы, предназначенные для определения билирубина, основаны на его превращении под влиянием окислителя в изумрудно-зеленый биливердин. На наличие билирубина указывает изменение цвета мочи (“цвет пива”) и желтоватая окраска пены, образующаяся при взбалтывании исследуемой мочи. Билирубин в моче чаще всего определяется пробой Розини (йодная проба). В качестве окислителя используется раствор Люголя (1 г йода, 2 г калия йодида и 300 мл дистиллированной воды) или 1 % спиртовой раствор йода.

Техника определения. В химическую пробирку наливают 4- 5 мл исследуемой мочи и осторожно наслаивают на нее 1% спиртовой раствор йода. При наличии билирубина на границе между жидкостями образуется зеленое кольцо. Нормальная моча содержит минимальное количество билирубина, которое не может быть обнаружено обычными качественными пробами. Билирубин в моче (билирубинурия) появляется только при печеночно-клеточной и механической желтухе. При гемолитической желтухе билирубинурия, как правило, не наблюдается, поскольку свободный (непрямой) билирубин не проходит через неповрежденный почечный фильтр.

Определение “уробилиногеновых (уробилиновых) тел” в моче производят пробой Богомолова. Для этого к 10 - 15 мл мочи прибавляют 2 -3 мл насыщенного раствора сульфата меди. Через 5 минут добавляют 2 - 3 мл хлороформа и взбалтывают. При наличии уробилиновых тел хлороформ окрашивается в розово-красный цвет. Определение уробилиновых тел может осуществляться спектроскопическим методом.

В норме уробилиновые тела содержатся в моче в минимальном количестве и обычными качественными способами не выявляются. Повышенное количество уробилиногеновох тел (по мере стояния мочи они переходят в уробилиновые) с мочой называют уробилиногенурией (уробилинурией). Уробилиногенурия встречается при паренхиматозных поражениях печени, при гемолитических анемиях и при некоторых кишечных заболеваниях.

Основным методом исследования осадка мочи является микроскопическое изучение нативных препаратов с оценкой содержания форменных элементов в поле зрения микроскопа (обычный ориентировочный метод). Кроме того, применяют количественные методы с использованием счетных камер и некоторые специальные методы качественного изучения клеточных элементов мочи.

Для приготовления осадка берут 10 мл мочи, центрифугируют в течение 5 мин при 1500 об/мин, надосадочный слой удаляют, осадок суспензируют в небольшом количестве (не более 0.3-0.5 мл) оставшейся мочи, каплю суспензии переносят на предметное стекло, накрывают покровным и изучают под микроскопом в затемненном поле зрения. Исследование обычно проводят при среднем увеличении микроскопа (х 200), для подробного рассмотрения клеток и цилиндров прибегают к большему увеличению (х 400).

Элементы мочевого осадка делятся на 2 группы: неорганические (различные соли) и органические (клеточные лементы, цилиндры).

Эпителиальные клетки, встречающиеся в осадке мочи, бывают главным образом трех типов:

1? Клетки плоского эпителия- происходят из нижних отделов мочевого тракта (мочевой пузырь, уретра, у женщин также влагалище и вульва). Число клеток в норме невелико- 1-2 в поле зрения. Значительное число этих клеток, расположенных группами и тесно спаянных между собой, свидетельствует о слущивании эпителиального покрова мочевыводящих путей (например при прохождении камня, воспалении, при выведении некоторых лекарств).

2. Клетки цилиндрического эпителия. Ранее считалось, что это клетки почечных лоханок, поэтому выделение их с мочой свидетельствует о пиелите, в настоящее время доказано, что подобные клетки могут происходить из мочеточника и отделяться от многослойного эпителия нижних мочевых путей.

3. Клетки почечного канальцевого эпителия. Значительное число клеток почечного эпителия (от 14 до 39% всех клеточных элементов) наблюдается в осадке мочи при канальцевом некрозе, эндемической нефропатии, амилоидозе почек, тубулоинтерстициальном нефрите, хроническом гломерулонефрите и волчаночном нефрите, особенно с нефротическим синдромом.

Гематурия- присутствие в моче крови, ее форменных элементов и белков, в том числе эритроцитов, гемоглобина и миоглобина. Гематурия бывает различной как по интенсивности (микро- и макрогематурия), так и по происхождению (из мочевых путей, почечная, не связанная с органами мочевой системы, например гипокоагуляционная). В зависимости от количества крови моча может быть нормального, дымчатого, розового, янтарного, бурого или кроваваго цвета (цвета мясных помоев)

Присутствие эритроцитов может быть обусловлено кровотечением в любой точке мочевой системы. Причинами кровотечения могут быть опухоль, образование камней, болезнь почек, инфекция, нарушения кровотока и т.д. гематурия может быть единственным признаком заболевания почек. Другими симптомами гломерулярного повреждения повреждения являются протеинурия, а также присутствие эритроцитов, в том числе измененных форм, и их цилиндров. Содержание эритроцитов в осадке мочи до 100 в поле зрения микроскопа не отражается на цвете мочи и называется микрогематурией. Для выявления микрогематурии не всегда достаточно ориентировочного метода исследования осадка мочи; при умеренной и особенно минимальной гематурии прибегают к количественным методам с изучением осадка мочи в динамике. По методу Нечипоренко определяют количество форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в 1мл мочи, по методу Каковского- Аддиса число подсчитанных в камере форменных элементов пересчитывают на объем суточной мочи. У здорового взрослого человека выделяется не более 1 х 10⁶ эритроцитов в 1 л мочи и не более 1.0-1.5 х 10⁹ эритроцитов за сутки. Для оценки микрогематурии предпочтитльнее первый метод, так как при его выполнении исключается потеря клеточных элементов, связанных с хранением мочи.

Важное значение имеет топическая диагностика гематурии. Для разграничения гематурии из нижних мочевых путей и почечной гематурии, помимо инструментальных методов исследования (цистоскопия, в/в урография, эхо- и сцинтиграфия) применяют трехстаканную пробу. Наличие крови только в первой порции свежевыпущенной мочи (так называемая инициальная гематурия) свидетельствует о поражении начальной части уретры (травма, язвенно-воспалительные процессы, опухоль). Появление крови в конце мочеиспускания, в третьей порции (терминальная гематурия), наблюдается при воспалении и опухолях простаты и пришеечной части мочевого пузыря, при ущемлении камня во внутреннем отверстии уретры. Тотальная (во всех трех порциях) гематурия отмечается при различных заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, почек. Макрогематурия может сопровождаться выделением крови сгустками. Крупные бесформенные сгустки, выделяемые при мочеиспускании с трудом указывают на кровотечение из мочевого пузыря. Длинные, червеобразные сгустки, фомирующиеся в мочеточниках, характерны для кровотечения из почки.

У здорового человека в осадке мочи обнаруживаются единичные лейкоциты (0-1 в поле зрения у мужчин и до 5 у женщин). Выделение лейкоцитов с мочой в количестве более 5 в поле зрения микроскопа обозначают термином “лейкоцитурия”. Выраженную лейкоцитурию можно заподозрить при внешнем осмотре по диффузному помутнению мочи и наличии комочков и хлопьев. Количественные методы (по Нечипоренко, Каковскому- Аддису, Амбурже) более точно характеризуют выраженность лейкоцитурии. Факт лейкоцитурии подтверждается, если выделяется более чем 4.0 х 10⁶ лейкоцитов в 1 л мочи, более 2.0 х 10⁹ за сутки и от 5.0 х 10⁶ и более за 1 мин (метод Амбурже, при котором используется трехчасовая порция мочи с расчетом числа форменных элементов, выделенных за минуту). Для выявления скрытой лейкоцитурии применяют провокационные тесты, чаще преднизолоновый: больному в/в вводят 30 мг преднизолона, после чего собирают 4 порции мочи (три- каждый час и одну- спустя сутки). Тест считается положительным, если хотя бы в одной порции мочи число лейкоцитов в 1 л возрастает хотя бы в 2 раза, по сравнению с исходным.

После выявления лейкоцитурии выявляют ее источник (из мочевых путей или почек) и генез (инфекционная или асептическая). Для дифференциации лейкоцитурии из нижних мочевых путей и почечной лейкоцитурии применяют трехстаканную прбу, при необходимости исследуют мочу, взятую раздельно из мочевого пузыря и лоханок (цистоскопия с катетеризацией мочеточников). О происхождении лейкоцитов из почки свидетельствует одновременное выявление в осадке мочи лейкоцитарных и зернистых цилиндров. Трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной может повлечь за собой ошибки в диагностике и лечении (необоснованное назначение антибиотиков). Массивная пиурия всегда является инфекционной; умеренная лейкоцитурия (до 30-40 в поле зрения микроскопа; до 30-50 х 10⁶ в 1 л мочи) может быть и асептической. Асептическая лейкоцитурия встречается при обострении хронического гломерулонефрита, при амилоидозе, интерстициальном нефрите. Выявление значительной бактериурии (более 1 х 10⁸ в 1 л мочи) указывает на инфекционный процесс.

Белковую основу цилиндров составляют уромукоид Тамма- Хорсфолла, секретируемый эпителием восходящего колена петли Генле, и агрегированные плазменные белки. Цилиндрообразование происходит в дистальном отделе нефрона. Цилиндры подразделяются на белковые (гиалиновые и восковидные) и содержащие в белковом матриксе различные включения (клетки, клеточный детрит, соли, жир).

Гиалиновые цилиндры состоят почти исключительно из белка Тамма- Хорсфолла, имеют гомогенную структуру, прозрачные, нередко с прилипшими к поверхности единичными клеточными элементами и солями. Гиалиновые цилиндры являются наиболее частыми видами цилиндров при патологии почек. Они также обнаруживаются и у здоровых лиц (не более 1 х 10⁵ в 1 л мочи), особенно в утренней концентрированной порции, после физической нагрузки, дегидратации. Гиалиновые цилиндры следует отличать от так называемых цилиндроидов- узких длинных слизисто-фиброзных нитей.

Восковидные цилиндры имеют желтоватый цвет, резко очерчены, сильнее чем гиалиновые цилиндры преломляют цвет вследствие более плотного расположения белка. Условием образования восковидных цилиндров является длительное пребывание их (стаз) в канальцах. Восковидные цилиндры обнаруживаются чаще при хронических нефропатиях, но могут наблюдаться и при остром гломерулонефрите, остром тубулярном некрозе; в моче здоровых лиц они отсутствуют.

Клеточные цилиндры возникают вследствие экссудативных, геморрагических или деструктивных процессов в нефроне, всегда указывая на почечное происхождение составляющих их клеток.

Эритроцитарные цилиндры выявляются преимущественно при гематуриях, связанных с гломерулярными поражениями (гломерулонефриты, васкулиты), но могут обнаруживаться и при интерстициальном нефрите, при тубулярном некрозе, инфаркте почки.

Лейкоцитарные цилиндры содержат, как правило, нейтрофилы, но могут содержать и другие типы лейкоцитов (эозинофилы, лимфоциты). Нейтрофильные цилиндры характерны для пиелонефрита. Эозинофильные, для лекарственного интерстициального нефрита. Лейкоцитарные цилиндры следует дифференцировать от эпителиальных, свидетельствующих о десквамации почечного канальцевого эпителия, возникающих при остром канальцевом некрозе. Жировые цилиндры выявляются при массивной протеинурии, чаще при нефротическом синдроме.

Зернистые цилиндры- содержат большое количество гранулярных включений. Гранулярные включения являются остатками дегенерировавших клеток. Зернистые цилиндры, как и восковидые всегда признак органического поражения почек. Они выявляются при пиело- гломерулонефрите.

При микроскопии осадка мочи в неорганизованном овадке могут быть обнаружены соли:

1. Соли кислой мочи - мочевая кислота (кристаллы кирпично-красного или золотисто- желтого цвета в виде ромбических табличек), ураты (аморфные коричневые зерна).

2. Соли щелочной мочи- оксалаты (бесцветные кристаллы в виде почтовых конвертов), трипельфосфаты (в виде бесцветных призм с косо спускающимися плоскостями (форма “гробовой крышки”), аморфные фосфаты (мелкозернистая аморфная серая масса), кислый мочекислый аммоний (в виде шаров коричнево-желтого цвета).

Из элементов неорганизованного осадка в патологической моче могут обнаруживаться кроме вышеперечисленных солей, лейцин, тирозин, кристаллы жирных кислот, холестерин (особенно при нефротическом синдроме), билирубин, цистин.

Функциональные методы исследования почек

Проба Зимницкого. Сущность пробы состоит в динамическом определении относительной плотности мочи в трехчасовых порциях в течение суток. При этом мы получаем достаточно точное представление о концентрационной функции почек и в меньшей степени о выделительной. Для оценки последней необходимо также знать количество выпитой жидкости. Проба Зимницкого физиологична, так как обследуемый находится на обычном пищевом рационе. Необходимым условием правильного проведения пробы является лишб исключение избыточного употребления воды (стандартизованный питьевой режим - обычно не более 1 л).

Техника проведения пробы следующая: в 6 часов утра обследуемый опрожняет мочевой пузырь (эта порция мочи выливается), а затем через каждые 3 часа (с 9 часов до 6 следующего утра) собирает 8 порций мочи в заранее подготовленнцю посуду с наклеенными на ней этикетками, на которых указано время сбора мочи.

В лаборатории измеряют количество и относительную плотность мочи в каждой порции. Устанавливают суточный, отдельно ночной и дневной диурез (по количеству мочи в первых 4 порциях вычисляют величину дневного диуреза, а по количеству мочи в последних 4 порциях - величину ночного диуреза). При сравнении отдельных порций мочи определяют диапазон колебаний относительной плотности.

В случае нормальной функции почек за сутки выделяется от 800 до 2000 мл мочи (около 75% выпитой за сутки жидкости), отмечается преобладание дневного диуреза над ночным 3: 1, хотя бы в одной порции мочи отмечается сравнительно высокая относительная плотность мочи (более 1020) при достаточно выраженных колебаниях удельного веса мочи за сутки (от 1010 до 1025). При развитии почечной недостаточности наблюдается преобладание ночного диуреза над лневным, значительное снижение и уменьшение диапазона относительной плотности мочи в отдельных порциях (1010- 1011). Состояние при котором отмечается равенство осмотического давления мочи и безбелковой части плазмы (первичная моча), называется изостенурией. В этом случае удельный вес мочи равен 1010. Если осмотическая концентрация мочи ниже 1010, то такое состояние называется гипостенурией.

Составил ассистент Бородин А.Г. РАССМОТРЕНА НА ЗАСЕДАНИИ

КАФЕДРЫ ПРОПЕДЕВТИКИ

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

" ___"________________199 ___ г.

Протокол N_______

Дата добавления: 2015-08-27