чимой болезнью, так и старые люди отгоняют от себя
мысль, что их недалекое будущее замыкается смертью.
Хлопочут о повседневных делах, переживают по поводу
того, что будет через несколько или десяток-другой лет,
вопреки тому, что у них существует лишь ничтожная
вероятность дожить до того времени, живут вымышлен-
ными страхами, что им грозит нужда, берегут ненужные
вещи <на черный день>, который может наступить и т. п.
Все эти мелкие заботы и беспокойства, часто бредового
характера, охраняют их перед перспективой смерти.
Хотя иногда они кажутся смешными, не следует пре-
небрегать ими; для больного они важны, и вокруг них вра-
щаются его мысли и чувства. Когда врач терпеливо вы-
слушивает его жалобы, больной чувствует облегчение, что
смог кому-то пожаловаться, что его огорчения принимают
всерьез, что с его планами и проектами еще считаются.
Черная стена смерти, перед которой стоит старый человек
и от которой он защищается нередко нелепой и смешной
хлопотливостью, мелкими заботами и огорчениями, отда-
ляется, когда все это кем-то всерьез принимается и, значит,
включается в круг социальной действительности. Ибо то,
что нереально, всегда имеет большие размеры и вызывает
большие психические пертурбации, сравнительно с тем,
что ожидается в реальности. Необходимо всегда отно-
ситься с уважением к мелким заботам старого человека,
ибо они часто составляют единственный смысл его жизни
и при этой жизни удерживают. Иногда потеря любимой
собачки ускоряет смерть ее хозяина.
Иногда под влиянием разговора со старым человеком
также и врач учится иначе смотреть на свои амбиции, за-
боты и планы. Вероятно, разница между его важными де-
лами и малозначительными заботами старого человека не
так велика, как это представляется.
Время, посвященное старым людям, никогда не бывает
для врача потраченным впустую; нечасто ему удается
воспользоваться другими возможностями - как с целью
углубления своих знаний, так и повышения житейской
мудрости - так, как в случае контакта с больным. А для
старого человека врач часто бывает единственным, кто
хочет его понять и подлинно доброжелателен к нему;
благодаря ему нередко возвращается уже утраченное же-
лание жить. Обязанностью врача является защищать
жизнь, хотя бы объективно возможностей для жизни оста-
валось совсем немного.
АЛКОГОЛЬ
Психиатр, имея дело с алкоголиком, которому он хочет
помочь, прежде всего задается вопросом, почему он пьет.
От умения найти ответ на этот вопрос в значительной
мере зависят результаты лечения. Ибо, зная причину, мож-
но снизить эмоциональное напряжение, с ней связанное, и
тем самым уменьшить стремление к алкоголю у больного.
Нахождение ответа, однако, дело непростое, о чем сви-
детельствует хотя бы то, что при лечении алкоголизма до-
минирует негативное подкрепление, т. е. употребление
алкоголя связывается в терапии с неприятными послед-
ствиями (например, введением определенных препара-
тов), чтобы тем самым вызвать отвращение к алкоголю.
Значительно лучшие результаты дало бы положительное
подкрепление, т. е. создание таких ситуаций, в которых
неупотребление алкоголя было бы для больного связано с
удовольствием. Подобные ситуации возникают иногда без
участия врача; например, алкоголик перестает пить во вре-
мя экскурсии или после покупки автомобиля, или найдя
себе какое-нибудь увлекательное занятие и т.п. В таких
случаях - экскурсия, автомобиль, хобби и т. п.- умень-
шается dolor existential - <боль существования>, кото-
рая лежит в основе алкоголизма.
Эту <боль существования>, которая, вероятно, является
специфически человеческой чертой, человек всегда стре-
мился каким-то способом уменьшить; и одним из старей-
ших и простейших способов этого был и остается алко-
голь. Долг психиатра - найти у своего пациента свое-
образие этой <экзистенциальной боли>, чтобы иметь воз-
можность хотя бы немного ее уменьшить. Этиология здесь
многофакторна, и как всегда в психиатрии - необходимо
двигаться в трех плоскостях одновременно: биологичес-
кой, психологической и социологической. Непросто уста-
новить иерархию важности разных факторов; бесспорно,
среди них немалую роль играют факторы социального
характера.
<Если сравнивать Польшу с западными странами, -
писал Ян Гурский, - то видно, что во многих из них пьют
больше, либо столько же; в немногих из них пьют так же.
Каковы причины такого польского способа употребления
алкоголя?> - спрашивает автор.
Люди пьют по-разному. Иначе пьют, отмечая какие-то
праздники, для того, чтобы вызвать приятное настроение в
обществе, иначе - с горя и т. д. Можно выделить не-
сколько стилей выпивки: неврастенический, контактив-
ный, дионисийский, героический и самоубийственный.
Неврастенический стиль состоит в том, что пьют не-
большими дозами, но часто, в состоянии утомления и раз-
дражения, стало быть, при главных симптомах неврасте-
нического синдрома. Достаточно одной-двух рюмок, чтобы
поправить самочувствие и уже в лучшем настроении про-
должать повседневную жизнь. Разумеется, врачующее дей-
ствие алкоголя - мнимое, так как постоянное его употреб-
ление усиливает симптомы неврастенического синдрома.
Под влиянием алкоголя человек все чаще становится утом-
ленным и раздраженным, что, в свою очередь, вынуждает к
дальнейшему, все более частому употреблению алкоголя;
типичный пример порочного круга.
Контактивный стиль наблюдается у тех, для кого важ-
нее всего достижение лучшего контакта с другими людь-
ми. Уже после небольшой дозы алкоголя человек несме-
лый становится более уверенным в себе, уменьшается дис-
танция в отношении к <важной> персоне, становится лег-
че общение, молчаливая компания оживляется, люди ста-
новятся более симпатичными и более интересными, возра-
стает чувство социальной связи <iwee feeling>. Это -
стиль выпивок, общий, пожалуй, для всех культурных кру-
гов; в общем, здесь достаточно небольших доз алкоголя.
Легко, однако, перейти от этого стиля к следующему -
<дионисийскому>, также распространенному во многих
культурных кругах. Здесь пьют уже много, так как речь
идет о достижении номрачиешюго состояния, в котором
можно было бы оторваться от повседневной действитель-
ности. По Ницше, <аполлонийская установка ценит яс-
ность, прозрачность, выдержанность, уравновешенность,
замкнутость, совершенство, гармонию. Дионисийский же
стиль ценит прежде всего полноту и плодотворность жиз-
ни, ее порыв, который сносит все границы, отрицает все
законы, разбивает любые гармонии, для которого динами-
ка важнее совершенства>.
Два описанных Ницше стиля соответствуют тому, что
Минковский обозначает как <ясное пространство> и
<темное пространство> и что можно связать с основным
биологическим ритмом - дня и ночи. День - царство
разума и реальности, ночь - власть темных сил, диких
страстей, экстаза, озарения и панического страха. Чело-
век не может жить только днем, ему необходима также и
ночь. Отсюда - его влечение к психозу, к иным <виде-
ниям мира>, к отрыву от реальности. Алкоголь и нарко-
тики облегчают удовлетворение этого влечения. Алкого-
лизм такого типа встречается довольно часто у художни-
ков или у людей с художественными амбициями, а также
у людей, утомленных жизнью. Тот же источник можно
отыскать и в популярном среди молодежи Запада упо-
треблении ЛСД. У нас, в более бедной стране, ЛСД заме-
няется, например, <клеем>. Название <клей> происходит
от того, что обычно молодые люди используют его сооб-
ща, так как по их мнению, только в этом случае испыты-
ваются необычайные переживания.
<Героический> тип выпивок также требует больших
количеств алкоголя. Лишь тогда достигается чувство сво-
ей силы и готовности к великим делам, которые обычно в
наших условиях кончаются хулиганскими выходками.
В таких случаях алкоголь высвобождает существующую
в каждом человеке и подавляемую в повседневной жизни
героическую пропорцию. Она составляет одну из пре-
красных черт молодости, которую с незапамятных времен
вожди эксплуатировали ради своих, не всегда благород-
ных намерений.
Трудно определить, в какой степени в каждом человеке
присутствуют самодеструктивные тенденции. Во всяком
случае самоубийство можно считать специфически чело-
веческим проявлением. Немного найдется людей, которые
никогда в своей жизни не хотели покончить с собой.
Тип выпивок ради того, чтобы <залить горе> - явление
хорошо известное. Требуется напиться <мертвецки> пья-
ным, чтобы забыть о том, что болит, чтобы покончить хотя
бы на короткое время с собой и своим страданием. Агрес-
сия по отношению к окружению соединяется с самоагрес-
сией. Типы выпивок героический и самоубийственный пе-
реплетаются между собой. Со временем происходит алко-
гольная деградация и вместе с ней социальная смерть.
Проблема польского алкоголизма сводится к упоми-
навшемуся Яном Гурским парадоксу, состоящему в том,
что Польша лидирует среди европейских стран по числу
пьяниц, вовсе не лидируя по количеству потребляемого на
душу населения алкоголя. Поляки любили и любят напи-
ваться до бесчувствия. У них превалируют героический и
самоубийственный типы выпивок. Это не значит, что дру-
гие типы отсутствуют, но они легко переходят в эти два
последние. Начинают, например, по <одной> за компа-
нию, а заканчивают героически-самоубийственным типом
алкоголизации. Героически-самоубийственная нота нам
не чужда. Пожалуй, ни один народ не начинает своего
гимна словами о том, что отчизна еще не погибла.
Существует ли национальный характер? На этот воп-
рос не существует однозначного ответа. С биологической
точки зрения существование национального характера
возможно. Условия среды (среди которых немалую роль
играют условия культурного характера) складываются
таким образом, что определенные черты характера полез-
ны, а другие - не полезны. Люди, обладающие полезны-
ми чертами характера, имеют больше шансов выжить и
оставить потомство, нежели те, которые этих черт не обна-
руживают. Набор генетических черт данной популяции
(так называемой gene pool) должен, следовательно, от по-
коления к поколению изменяться в направлении количе-
ственного преобладания черт, полезных для данного об-
щества. Таким образом, он будет отличаться от набора ге-
нетических черт популяций, живущих в иных средовых
условиях.
Помимо врожденных черт, в формировании гипотети-
ческого национального характера играли бы роль приоб-
ретенные черты, обусловленные так называемым соци-
альным наследованием и, следовательно, доминирующими
в данном обществе моделями поведения.
Используя одну из психиатрических типологий, можно
было бы глобально определить польское общество как ха-
рактеризующееся преобладанием черт истерических и
психастенических. Истерические черты (Бжезицкий на-
звал их скиртотимными, от греческого skirtao - танцую,
чтобы подчеркнуть своеобразные нюансы, отличающие их
от классического истерического типа) лучше всего иллю-
стрирует польский шлягон." Эти черты - стремление им-
понировать окружению, произвести эффект без чувства
обязательности, безграничная фантазия, чувства бурные, но
поверхностные, легко и быстро переходящие от одной
крайности к другой. Напротив, психастенические черты
лучше всего выражает фигура польского крестьянина.
Это - человек тихий, покладистый, избегающий споров,
низкого мнения о себе, он охотно провалился бы под зем-
лю, чтобы никому не мешать.
В определенной степени эти два типа личности взаим-
но дополняются так, что общество, состоящее из таких
людей, может существовать; одни заседают, другие рабо-
тают. Исчез шляхтич и исчез польский крестьянин, но
определенные формы поведения сохранились; по-пре-
жнему встречается шляхетское фанфаронство и кресть-
янское усердие. Оба описанных на первый взгляд проти-
воположных типа связывает одна общая черта. И для
одних и для других главным вопросом жизни является
вопрос: <что другие обо мне подумают?> Истерик стре-
' Шлягон - грубоватый шляхтич.
мится завоевать одобрение окружения блеском, фанфа-
ронством, блистательностью, а психастеник - тихой обя-
зательностью.
Подобные формы поведения свидетельствуют о само-
любовании <автопортретом>, образом <я> (self-concept).
Пользуясь модным ныне в психологии и психиатрии оп-
ределением, можно было бы сказать, что в этом выражает-
ся определенная психическая незрелость. Ибо одной из
черт психической зрелости является умение объективного
восприятия самого себя и способность ответить на вопрос
<каков я?> Это вопрос, типичный для молодежного возрас-
та. В этом периоде жизни он может стать источником
мучительных переживаний. При отрицательных оценках
самого себя дело может дойти даже до попыток само-
убийства. Чтобы отличиться перед самим собой и перед
окружением, такой человек способен рисковать своей жиз-
нью (молодежная героическая установка).
Алкоголь уменьшает мучительность вопросов, связан-
ных с образом самого себя. Под его влиянием человек
кажется самому себе лучше, благороднее, интеллигентнее,
отважнее и т. п. Приходится, однако, пить до дна, чтобы
дойти до дна своей души. А поскольку дна этого в дей-
ствительности не существует, чем глубже погружаешься,
тем темнее становится, и охватывает желание покончить с
собой, в чем также алкоголь помогает, принося вместо
смерти потерю сознания.
Представляется, следовательно, что определенные спе-
цифические черты польского алкоголизма выводятся из
гипотетического национального характера, особенно из
его психастенических и истерических элементов. Лече-
ние в таких случаях должно основываться на повышении
у пациента чувства собственной ценности и на обучении
его искусству объективного восприятия самого себя.
В настоящее время много говорится и пишется о губи-
тельных влияниях современной технической цивилизации
на здоровье человека. Интенсивное превращение естест-
венной среды в искусственную, созданную человеком, яв-
ляется сильнейшим неврозогенным фактором. При по-
пытках анализа вредности современной цивилизации при-
ходят к пессимистическим выводам о том, что все, что из нее
вытекает, вредит человеческому здоровью. Техникой отрав-
ляются три стихии: воздух, вода и земля. Через нее услож-
няются межчеловеческие отношения и нарушаются каноны
человеческого общежития. Через нее уменьшается <жиз-
ненное пространство> человека; ему становится слишком
тесно, слишком усиливается трение с другими людьми, с
чем связано нарастание негативных чувств в отношении к
ближним; всякое действие наталкивается на противодей-
ствие, а потому человек отказывается от творческой уста-
новки в пользу потребительской и т. д.
Человек современной цивилизации, прежде чем искать
медицинской помощи, обычно сначала сам пытается реду-
цировать нервное напряжение и беспокойство, обуслов-
ленные в значительной степени условиями среды. Из раз-
личных способов такой аутотерапии (например, поиск
контакта с природой, хобби, сексуальные эксцессы) чаще
всего прибегают к помощи химических средств. Их мож-
но разделить на три группы: психотропные препараты
(средства, редуцирующие напряжение страха, либо воз-
буждающие или вызывающие психотические состояния),
наркотики, алкоголь. В Польше, как представляется, тра-
диционно используются методы химической аутотерапии;
но больше всего используется алкоголь. В то время как в
западных странах значительно больше, чем у нас, исполь-
зуются наркотики и психотропные средства. У нас невоз-
можно справиться с алкоголизмом, а у них с наркоманией
и злоупотреблением психотропными средствами.
Одним из многих мотивов польского пьянства являет-
ся скука. Скука имеет много причин, но всегда в ее основе
находится негативная установка к тому, что нас окружает.
В этом плане она подобна явлению, по-видимости проти-
воположному - спешке. Оба явления - спешка и ску-
ка - противоположны заинтересованности. Заинтересо-
ванный человек находится в данном (собственном) отрез-
ке времени; актуальный окружающий мир его притягива-
ет. Скучающий человек, либо человек спешащий, хочет
выпрыгнуть из того, что его актуально окружает настоя-
щее время становится для него помехой.
Негативные чувства, питаемые им ко всему, что нахо-
дится вокруг, вызывают мобилизацию вегетативно-эндо-
кринной системы. Отсюда - парадоксальное утомление.
Например, человек, ожидающий в очереди, ничего не дела-
ет и должен был бы отдыхать, а в действительности бывает
более утомленным, чем после тяжелой работы. Одним из
способов снижения нервного напряжения и хотя бы вре-
менного освобождения от чувства скуки и спешки являет-
ся алкоголь. Благодаря ему можно на короткое время
выпрыгнуть из настоящего времени, которое неприятно и
раздражает.
Наконец, если уж во всем искать причин польского алко-
голизма, нельзя обойти стороной систему. Социалистичес-
кая система устраняет или, скорее, пытается устранить зна-
чение денег как регулирующего жизнь людей фактора. Она
противостоит дьявольскому принципу: das Geld regirt die
Welt.' И в этом состоит, прежде всего, как представляется, ее
наибольшая моральная сила. Но человек остается челс.зе-
ком, и стремится многие ситуации себе облегчить, иногда
даже не ради себя, а ради организации, в которой работает.
В капиталистических странах с этой целью пользуются
деньгами. У нас дело организуется <через буфет>. Этот ал-
коголизм иногда вынужденный. Обе стороны часто пьют
без особого желания, просто потому, что надо. Алкоголь
уменьшает социальную дистанцию. За рюмкой <чинов-
ное> лицо становится ближе, его легче <смягчить>, <опира-
ясь в этом деле на буфет>.
Существуют ли средства против польского пьянства?
Разумеется, они не основываются на распространении
противоалкогольных брошюр, которые читаются сравни-
тельно немногими. Прежде всего, следовало бы начать с
увеличения культуры вьшивания. Независимо от благо-
родных намерений лиц, проводящих противоалкогольную
политику, надлежит оставаться на почве реализма. Люди
всегда пили и будут пить; речь идет о том, чтобы они не
Деньги правят миром (нем.)
напивались <до потери сознания>. Будут меньше пить,
если будет где пить. В приятном помещении человек не
напивается <до мертвецкого состояния>, но пьет лишь
столько, сколько требуется, чтобы поправить свое настрое-
ние, иметь лучшие контакты с людьми. В то время как в
<заведении массового питания>, возбуждающем нередко с
самого начала наихудшие чувства, единственный способ
притупления <боли существования>, которую само пребы-
вание в таком заведении вызывает, - это напиться <до
отключения>.
Многие люди, особенно среди молодых, пьют от скуки.
Они скучают на работе и в свободное время. Лучшая
организация домов культуры, развлечении, кружков по
интересам и т. п. могла бы здесь много помочь,
Организация дел <через буфет> должна трактоваться
одинаково с взяточничеством. В конце концов, роскошный
ужин часто стоит больше, чем взятка.
Существует определенная аналогия между лечением
алкоголика и попыткой побороть алкоголизм как соци-
альное явление. В общем нехорошо, когда врач в отноше-
нии к алкоголику концентрируется на самой проблеме его
алкоголизма; скорее ему следует найти причины, обуслов-
ливающие его пристрастие. Аналогично, лучшие результа-
ты даст борьба с алкоголизмом, концентрирующаяся на
некоторых, по крайней мере, причинах этого трагического
в Польше явления.
^И /7POr/f?
ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНОЙ
ПСИХИАТРИИ
Нельзя отрицать, что в ситуации временного кризиса
психиатрии экзистенциальное направление составляет
как бы свежую струю. Это направление показало возмож-
ности совершенно иного взгляда на многие проблемы, а
также более глубокого проникновения в переживания
больного, а это и является едва ли не самым большим
стремлением каждого психиатра.
Заслуги экзистенциального направления в психиатрии
можно разделить на <деструктивные> и <конструктив-
ные>, причем первые представляются более важными, ибо
они предпринимают борьбу с характерным для Запада
картезианским делением человека на психику и сому.
Психиатры-экзистенциалисты трактуют человека как не-
делимое целое; нет отдельных психических и физических
явлений, а есть только человеческие феномены.
Экзистенциалисты атаковали также примитивно пони-
маемый принцип причинности, выражающийся в формуле
у = f(a). Этот принцип, как известно, не выдерживает кри-
тики в большинстве биологических явлений из-за много-
факторного характера жизненных явлений вообще, а пси-
хических явлений особенно. Психиатры-экзистенциалис-
ты атаковали этот подход одновременно на двух взаимно
борющихся фронтах: ударили по так называемому орга-
ническому направлению, согласно которому приведенная
выше причинная функция выражается в формуле, что оп-
ределенное органическое изменение мозга вызывает опре-
деленные психические нарушения, а также - по направ-
лению психоаналитическому, в котором та же самая фор-
мула выражалась в подгонке психической жизни под уз-
кие схемы причинных связей, например, мотивационных.
С позиций <конструктивных> наиболее существенны-
ми представляются проблемы анализа некоторых психи-
ческих феноменов, как субъективного чувства времени,
движения, проникновения - физиогномизации окружаю-
щего мира в свой собственный внутренний мир больного
и т. д., а также понимание существования человека в зам-
кнутом <пространстве-времени>, в его собственном мире
причинных связей, понятий, ценностей, привычек в мире,
который в определенном смысле является общим, по край-
ней мере, для людей одного культурного круга. К тому же
временное пространство не замыкается только прошлым,
как это считалось в прежних психологических направле-
ниях, особенно психоаналитических, но продолжается в
будущем. Аспект будущего не менее важен в понимании
человека, а между тем мы привыкли ограничиваться лишь
изучением истории жизни больного.
Критиковать экзистенциалистов можно по двум пунк-
там. Первый из них можно было бы выразить <неприче-
санной> мыслью С. Леца: <Что деформировало его лицо?
Слишком громкие слова>. Здесь, впрочем, речь не о труд-
ном и часто непонятном языке психиатров экзистенциаль-
ного направления (хотя стоит отметить, что эта непонят-
ность значительно меньше в английском или француз-
ском языке, нежели в немецком), ибо каждый новый науч-
ный язык бывает труден для понимания; таким был для
многих психиатров, а частично остается трудным и поны-
не, психоаналитический или бихевиористический язык, а в
последнее время - кибернетический. Говоря о непонят-
ности, трудности языка психиатров-экзистенциалистов, я
имею в виду то, что они говорят о человеке, используя
слишком <громкие слова>.
Таким образом, мы входим в область основных фило-
софских вопросов; речь идет о месте человека в мире.
Однако поиск ответов на эти вопросы не входит в сферу
задач психиатра. Возможно, что отведение человеку
столь высокого положения в иерархии окружающего
мира было естественной реакцией на ужасное унижение
человеческого достоинства во время последней войны, а
также реакцией на крайне биологические направления в
психиатрии.
С точки зрения психиатрии, помещение человека на
столь высокий пьедестал нередко может быть травматизи-
рующим для больного, и при сравнении с тем, что во имя
этого высокого человеческого идеала от него ожидают
либо требуют, у него может усилиться чувство вины и того,
что он <плохой> и <негодный>. Такой эффект, следова-
тельно, противоречил бы основной цели психотерапии: ук-
реплению пониженного в результате заболевания чувства
собственной ценности у больного посредством помощи в
<воссоздании> его <автопортрета> в более светлых крас-
ках. Психиатр-экзистенциалист непроизвольно становит-
ся моралистом, указывающим ценность человеческой эк-
зистенции. А что происходит тогда, когда пациент не мо-
жет одобрить эти ценности, потому что они для него чрез-
мерно завышенные, чересчур далеко идущие? В'этом слу-
чае разрушается психотерапевтический контакт, а больной
может выйти из встречи с психиатром психически слом-
ленным.
Вопреки тому, что психиатры-экзистенциалисты под-
черкивают психофизическое единство человека и всегда
говорят о человеке, как целостности, в их практике эта
целостность охватывает почти исключительно психичес-
кую сферу. Эта <дебиологизация> человека, как и реакция
на <дегуманизацию> крайне биологизирующими направле-
ниями не всегда полезна больному. Экзистенциальная пси-
хиатрия, по крайней мере, в общей своей форме ближе к
философии, чем к медицине. А разве не хотел бы каждый
психиатр быть наилучшим философом среди медиков и
наилучшим медиком среди философов?
Второй упрек связан с первым и адресован непосред-
ственно к философии экзистенциализма. Здесь снова
речь - о месте человека в мире. Образ одинокого чело-
века в непонятном, часто враждебном мире, человека, ко-
нечным исходом которого является смерть, может быть и
является философски озадачивающим образом и в опре-
деленных условиях, особенно в условиях современной за-
падной цивилизации правильным, но разве таким образом
человека может пользоваться психиатр в своей повседнев-
ной практике? Возможно, что такой образ близок - в оп-
ределенном смысле - миру шизофреника (может поэто-
му особенно проницательны экзистенциальные анализы
некоторых шизофренических переживаний), но разве
пользуясь такого рода образом человека, психиатр может
Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 96 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |