Открытый Чемпионат Свердловской области по спортивному туризму. Дисциплина – дистанция – лыжная.

Открытый Чемпионат Свердловской области по спортивному туризму. Дисциплина – дистанция – лыжная.

Приложение 2

Форма предварительной заявки на участие в спортивных соревнованиях

группы спортивных дисциплин “дистанция”

В главную судейскую коллегию спортивных соревнований _________________________

_____________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

1.	Субъект Российской Федерации	Свердловская область
2.	Город	Екатеринбург
3.	Организация	ГБФ УрГПУ Вершина
4.	Ф.И.О. руководителя организации
5.	Ф.И.О. тренера - представителя	Долгушина Ю. А.
6.	Почтовый индекс
7.	Адрес	Космонавтов,26
8.	(Код города) телефон	343 2357618
9.	Факс	343 2357618
10.	E-mail	[e-mail]
11.	Сотовый телефон тренера – представителя
12.	Дата и время прибытия и вид транспорта
13.	Дата и время отъезда и вид транспорта
14.	Список участников:

№	М/Ж	Ф.И.О.	Дата и год рождения	Спортивный разряд
	Ж	Дильмиева Елена Ильясовна	11.06.1988
	М	Попов Артем Сергеевич	28.06.1987
	М	Мазеев Дмитрий Сергеевич	28.10.1987
	М	Кочурин Виталий Николаевич	03.08.1993
	М	Хамов Роман Сергеевич	08.06.1993
	ж	Пестова Евгения Владимировна	16.11.1993	б/р
	М	Тюшляев Вячеслав Игоревич	18.07.1993	б/р
	Ж	Сивкова Алена Игоревна	04.06.1993	б/р
	М	Громов Анатолий Павлович	22.12.1992
	М	Акшенцев Александр Сергеевич	16.05.1993	б/р
	Ж	Мишанина Елена Алексеевна	22.08.1993	б/р
	М	Мишин Сергей Александрович	14.11.1989	б/р
Запасные
«_____» ______________ 2011г.	__________________ (_______________) М.П.

Уралмаш-УрГПУ Вершина

№	М/Ж	Ф.И.О.	Дата и год рождения	Спортивный разряд
	Ж	Долгушина Юлия Алексеевна	21.04.1979
	М	Чмаев Андрей Валерьевич	08.02.1971	МС
	М	Ужегов Никита Петрович	07.07.1984	МС
	М	Гапич Евгений Анатольевич	12.07.1981
	М	Шепель Максим Жоржевич		МС
Запасные
«_____» ______________ 2011г.	__________________ (_______________) М.П.

Дата добавления: 2015-08-27