Заполните, пожалуйста, данную анкету и пришлите по адресу [e-mail]

Заполните, пожалуйста, данную анкету и пришлите по адресу [e-mail]

ВНИМАНИЕ: сохраните, пожалуйста, анкету по образцу – <ваше имя и фамилия>.doc

ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ (обязательно к заполнению)
Имя и адрес
Фамилия		Имя
Адрес	.
Почтовый код		Город
Регион		Страна
Телефон		Email
Персональные данные (чтобы поставить флажок в квадрате, нажмите дважды на него)
Пол	ж	м
Возраст	до 20 20-24 25-29	30-34 35-39 40+
Специальные требования
Есть ли у Вас специальные требования или ограничения (диета, органичения в передвижении, состоянии здоровья и т.д.)?
Контакт в экстренном случае
Пожалуйста, приведите контакт человека, с которым можно связаться в случае экстренной необходиомости
ФИО
Телефон	__________________________
Ссылки на публикации в социальных сетях
Если Вы выбрали опцию «Размещу ссылку в соц. сетях», то скопируйте ссылку на Ваш профиль с публикацией новости о форуме вот сюда
Откуда Вы узнали о форуме? (чтобы поставить флажок в квадрате, нажмите дважды на него)
был(а) в прошлом году; e-mail рассылка. От кого?___________; новости на сайте. Каком?_____________; соцсети. Какая группа/паблик?___________________; увидел пост друга в соцсети; друг позвал лично; что-то слышал и нашел по поиску; другое. Мы что-то упустилиJ?___________________________.
Декларация
Для участия в Форуме, необходимо подтвердить утверждения ниже, написал ДА под каждым из них Я согласан, что мои личные данные могут быть доступны другим участникам Я принимаю стоимость оплаты Форума, указанную на сайте www.lipen.pro Я обязуюсь соблюдать правила Форума, размещенные на сайте www.lipen.pro

Эта часть не заполняется, если выбрана опция «Не заполнять анкету полностью»

МЕСТО РАБОТЫ (ЗАНЯТИЯ)

Данные об организации

Название

Сфера деятельности

Адрес

Почтовый код

Город/страна

Регион

Email

Веб сайт

Телефон

Расскажите об Вашей организации

Дайте, пожалйуста, краткую характеристику Вашей организации или сферы деятельности

Какая Ваша роль в данной организации?

ОПЫТ И МОТИВАЦИЯ

Опыт

Опишите, пожалуйста, кратко Ваш опыт или область компетенции?

Мотивация

Почему Вы хотели бы поехать на Форум?

Потребности в обучении

Какие знания Вы бы хотели получить в течении Форума?

Кому Вы порекомендовали бы тоже поехать на Форум

Напишите, пожалуйста, 2-3 контакта людей (имя, телефон, емайл), которые, по Вашему мнению, тоже будут заинтересованы в участии в Форуме?

Дополнительная информация

Место для свободного выражения мыслей

Дата добавления: 2015-08-27