Ретенционные образования яичника (кисты) представляют собой самую частую патологию яичников и подразделяются на фолликулярные кисты (83%), кисты желтого тела (5%), эндометриоидные (10%),

Ретенционные образования яичника (кисты) представляют собой самую частую патологию яичников и подразделяются на фолликулярные кисты (83%), кисты желтого тела (5%), эндометриоидные (10%), параовариальные (10%), текалютеиновые (2%).

Кисты не способны к пролиферации, образуются в результате задержки избыточной жидкости в преформированных полостях и обусловливают значительное увеличение яичника. Кисты могут образовываться из фолликула, желтого тела, параовария (эпиоофорона), эндометриоидных гетеротопий, имплантированных на поверхность яичника.

Кисты наблюдаются в основном в репродуктивном периоде, но возможны в любом возрасте, даже у новорожденных. Частота кист в постменопаузе составляет 15%.

Фолликулярные кисты возникают из преовуляторного фолликула в результате кистозной трансформации неовулировавшего фолликула при ановуляторном менструальном цикле в результате гормональных нарушений. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что фолликулярные кисты возникают в связи с первичным снижением эстрогенной функции яичников и последующим стойким нарушением гонадотропной функции гипофиза (увеличение секреции ФСГ с понижением секреции ЛГ).

Фолликулярные кисты развиваются в основном в репродуктивном возрасте, в редких случаях могут возникать в постменопаузе. Иногда их выявляют у плодов и новорожденных. Формальным признаком перехода физиологического процесса созревания фолликула в патологическую фолликулярную кисту служит диаметр жидкостного образования более 30 мм. Жидкость накапливается в полости кисты либо в результате транссудации из кровеносных сосудов, либо вследствие продолжающейся секреции гранулезным эпителием. Полагают, что фолликулярный эпителий не принимает участия в накоплении жидкости.

Морфологически фолликулярная киста — тонкостенное жидкостное образование, стенка которого состоит из нескольких слоев фолликулярного эпителия. Кнаружи от фолликулярного эпителия располагается фиброзная соединительная ткань. По мере увеличения кисты фолликулярный эпителий претерпевает дистрофические изменения, истончается, слущивается и подвергается атрофии. Стенка кисты может состоять лишь из соединительной ткани, выстланной изнутри плоскими или кубическими клетками. В большинстве случаев эти кисты однокамерные. Однако в яичнике могут возникать одновременно несколько кист, которые, постепенно увеличиваясь, сливаются между собой, в связи с чем создается впечатление многокамерного образования. Фолликулярные кисты возникают только при однофазном менструальном цикле.

Фолликулярные кисты возникают у женщин с эндокринно-обменными нарушениями, способствующими развитию гиперэстрогении и хронической ановуляции.

Макроскопически фолликулярные кисты представляют собой небольшие (диаметром 50—60 мм), гладко- и тонкостенные образования. Фолликулярные кисты содержат прозрачную светло-желтую жидкость.

Клинически фолликулярные кисты в большинстве случаев ничем себя не проявляют. В ряде случаев отмечается задержка менструации, возможны боли внизу живота различной интенсивности. Боли обычно появляются в период образования кисты.

К относительно редким осложнениям следует отнести перекрут ножки кисты, разрыв стенки кисты или кровоизлияние в полость образования. Клинически эти осложнения проявляются сильными болями внизу живота, сопровождающимися тошнотой, рвотой. Перекрут ножки кисты приводит к увеличению образования в результате нарушения венозного кровообращения, отека ткани и кровоизлияния.

При гинекологическом исследования фолликулярная киста пальпируется сбоку или кпереди от матки, эластической консистенции, чаще односторонняя, округлая, с гладкой поверхностью, диаметром 6—8 см, подвижная, малоболезненная. Двусторонние фолликулярные кисты часто бывают следствием гиперстимуляции яични­ков при лечении бесплодия.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и динамического УЗИ с ЦДК и лапароскопии.

Фолликулярные кисты на эхограммах представляют собой однокамерные образования округлой формы, расположенные в основном сбоку или кзади от матки. Внутренняя поверхность кисты ровная, гладкая, ее стенка тонкая, около 1—2 мм, содержимое однородное, анэхогенное (эхонегативное). Нередко у пациенток актив­ного репродуктивного возраста на стороне фолликулярной кисты визуализируется участок интактной яичниковой ткани. Позади образования всегда отмечается акустический эффект усиления. Диаметр кист варьирует от 2,5 до 8 см

Динамическое УЗИ позволяет дифференцировать фолликулярную кисту с гладкостенной серозной цистаденомой.

При ЦДК в фолликулярной кисте выявляют единичные участки кровотока, располагающиеся исключительно по периферии образования, с невысокой скоростью и средней резистентностью (ИР — 0,4 и выше).

При неосложненной кисте показаны наблюдение больной в течение 6-8 нед и консервативная противовоспалительная или гормональная терапия. Фолликулярные кисты подвергаются постепенной регрессии и обычно исчезают в течение 1-2, реже 3 менструальных циклов.

Спонтанное выздоровление возможно только при активном гранулезном эпителии в фолликулярной кисте. Выраженность этого слоя обратно пропорциональна размерам кисты и длительности ее персистенции. При неэффективности консервативного лечения или возникновении осложнения показано оперативное лечение. При фолликулярных кистах возможно применение лапароскопического доступа, при котором вылущивают кисту, если не изменена сохранившаяся ткань яичника, или удаляют опухолевидное образование.

После оперативного лечения рекомендуется терапия, направленная на нормализацию менструальной функции — циклическая витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е), препараты группы ноотропов (ноотропил или пирацетам) и эстрогенгестагенные препараты в течение 3 мес. В перименопаузальном возрасте удаляют придатки матки на стороне кисты.

Прогноз благоприятный.

Киста желтого тела возникает вследствие скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула, иногда может содержать кровь. Такие кисты возникают только при двухфазном менструальном цикле. Полагают, что эти кисты образуются в результате нарушения лимфо- и кровообращения в желтом теле. Встречаются в возрасте от 16 до 45 лет.

Микроскопически в стенке кисты желтого тела выявляют лютеиновые и текалютеиновые клетки. Лютеиновые клетки проходят все стадии развития менструального желтого тела — пролиферации, васкуляризации, расцвета и обратного развития.

Клинически киста обычно ничем себя не проявляет. Редко нарушается менструальный цикл. Специфические клинические признаки отсутствуют. В отдельных случаях в момент возникновения кисты могут отмечаться боли внизу живота.

Наиболее частое осложнение - кровоизлияние в полость кисты. Кисты желтого тела нередко осложняются разрывом яичника, чаще в стадии развития желтого тела. Кровотечение может быть интенсивным и сопровождаться клинической картиной «острого живота».

В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Слой лютеиновых клеток постепенно замещается соединительной тканью и образование может превратиться в кисту, внутренняя поверхность которой лишена эпителиальной выстилки.

Диагноз кисты желтого тела устанавливают на основании анамнестических данных, результатов клинического обследования, УЗИ и ЦДК, лапароскопии.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании киста желтого тела располагается в основном сбоку или кзади от матки, округлой формы, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, диаметром от 3 до 10 см, что подтверждается данными эхографии, подвижная, чувствительная при пальпации.

Эхографическая картина кист желтого тела очень разнообразна. Структура кисты может быть полностью однородной и анэхогенной или иметь мелко- или среднесетчатое строение, причем указанные структуры могут выполнять всю кисту или ее незначительную часть. В полости кисты определяются множественные перегородки неправильной формы, смещаемые при перкуссии образования, ультразвуковым датчиком. В ряде случаев в полости кисты визуализируются плотные включения повышенной эхогенности — сгустки крови. На сканограммах визуализируются пристеночно расположенные включения диаметром до 1 см неправильной формы, в единичных наблюдениях плотное образование находится во взвешенном состоянии в полости кисты. Иногда вся полость кисты заполнена эхогенным содержимым (кровью), в связи с чем эхографическое изображение напоминает опухоль. Несмотря на существенные различия внутреннего строения кист желтого тела, их звукопроводимость всегда высокая.

Кисты желтого тела исчезают в течение 1—3 менструальных циклов, что подтверждают данные УЗИ.

Цветовая допплерография позволяет исключить точку васкуляризаяии во внутренних структурах кист желтого тела и таким образом провести дифференциальную диагностику с опухолями яичников.

Киста желтого тела имеет интенсивный кровоток по периферии (так называемый коронарный) с низким сосудистым сопротивлением (ИР ниже 0,4), что нередко напоминает злокачественную неоваскуляризацию.

Для исключения ошибок необходимо динамическое УЗИ с ЦДК в первую фазу очередного менструального цикла. При кистах желтого тела показано наблюдение в течение 1—3 менструальных циклов, так как не исключено ее обратное развитие. В противном случае показано оперативное лечение — удаление (энуклеация) кисты в пределах здоровой ткани яичника лапароскопическим доступом. Ретенционные кисты обычно небольшие, с тонкой прозрачной стенкой, через которую просвечивает гомогенное содержимое. При лапароскопии может быть видно несколько небольших кист. При боковом освещении ретенционные образования приобретают равномерный голубоватый оттенок. При небольших ретенционных кистах визуализируется неизмененная поверхность остальной части яичника с фолликулами или желтыми телами. Сосудистый рисунок капсулы может быть разнообразным, но обычно представляется в виде петлистой сети.

Возможности УЗИ с ЦДК, РКТ, МРТ при ретенционных образованиях в описании их формы, величины, структуры и расположения одинаковы, а при использовании методик с контрастированием ретенционные образования не накапливают контрастное вещество, что является дифференциально-диагностическим признаком кисты, свидетельствующим о ретенционном объемном образовании.

Прогноз благоприятный.

Параовариальные кисты располагаются между листками широкой связки матки. Параовариальные кисты возникают из зачатков мезонефрального протока, оофорона, а также из целомического эпителия. Параовариальные кисты составляют от 8 до 16,4% всех образований яичников. Параовариальные кисты диагностируются в основном в возрасте от 20 до 40 лет, но могут встречаться у девочек и девушек пубертатного возраста. В детском и юношеском возрасте параовариальные кисты имеют папиллярные разрастания на внутренней поверхности. Кисты могут быть как маленькими, так и гигантскими, занимающими всю брюшную полость.

Макроскопически параовариальная киста имеет округлую или овальную форму, тугоэластическую консистенцию, образование обычно однокамерное, располагается в основном сбоку или выше матки. Стенка параовариальной кисты тонкая (1—2 мм), прозрачная, с сосудистой сетью, состоящей из сосудов брыжейки маточной трубы и стенки кисты. По верхнему полюсу образования, как правило, располагается удлиненная, деформированная маточная труба. Яичник находится у задненижнего полюса кисты, иногда по ее нижней поверхности. Содержимое кисты в основном однородное, прозрачная водянистая жидкость. Внутренний слой состоит из соединительной ткани и мышечных пучков, изнутри киста выстлана цилиндрическим мерцательным, кубическим и плоским одно­рядным или многорядным эпителием.

Маленькая параовариальная киста сначала не имеет ножки, но при ее росте происходит выпячивание одного из листков широкой связки матки и формируется ножка кисты. В состав такой ножки входит маточная труба, а иногда и собственная связка яичника.

Клинически параовариальные кисты часто ничем себя не проявляют. По мере роста кисты пациентки жалуются на боли внизу живота, увеличение живота. Редко отмечаются нарушение менструального цикла и бесплодие.

Осложнением параовариальной кисты становится перекрут ее ножки с развитием клиники «острого живота», в результате сдавления основных сосудистых и нервных стволов яичниковой связки и маточной трубы.

Диагностику параовариальной кисты проводят на основании данных клинического обследования и УЗИ, она представляет значительные трудности. При двуручном гинекологическом исследовании сбоку или выше матки определяется образование диаметром от 5 до 15 см, эластической консистенции, ограниченно подвижное, безболезненное, с гладкой ровной поверхностью.

Основным и практически единственным ультразвуковым признаком параовариальных кист является визуализация отдельно расположенного яичника. Параовариальная киста круглая или овальная, стенка тонкая (около 1 мм). Образование всегда однокамерное. Содержимое кист в основном однородное и анэхогенное, в отдельных наблюдениях может определяться мелкодисперсная взвесь. В единичных случаях на внутренней поверхности стенки кисты визуализируются пристеночные разрастания. При ЦДК параовариальные кисты аваскулярны.

Поскольку параовариальные кисты наблюдаются у молодых пациенток, то для предотвращения спаечного процесса предпочтительна оперативная лапароскопия. При неосложненной кисте операция сводится к ее энуклеации с рассечением листка широкой связки матки (лучше спереди) из интралигаментарного пространства. При этом яичник и маточная труба сохраняются. Несмотря на значительную деформацию и растяжение маточной трубы, благодаря хорошей ретракционной способности маточная труба сокращается и восстанавливает свою прежнюю форму.

Дата добавления: 2015-08-27