Навязчиво-невротические расстройства с позиций современного психоанализа

Навязчиво-невротические расстройства
с позиций современного психоанализа

Ева Фридрих[1]

г. Мюнхен, Германия

(Лекция, прочитанная в Русском Психоаналитическом Обществе24 апреля 1997 г.)

­ Лучше приходи всегда в один и тот же час, ­попросил Лис. – Вот, например, если ты будешь приходить в четыре часа, я уже с трех часов почувствую себя счастливым. И чем ближе к назначенному часу, тем счастливее. В четыре часа я уже начну волноваться и тревожиться. Я узнаю цену счастью! А если ты приходишь всякий раз в другое время, я не знаю, к какому часу готовить свое сердце… Нужно соблюдать обряды.

Антуан де Сент-Экзюпери «Маленький принц»

Навязчивые состояния идут откуда-то «изнутри», и человеку кажется, что он не может этому сопротивляться. Типичные симптомы навязчивого состояния - ограничение себя в выполнении каких-либо действий, сужение поля своего восприятия, выполнение различных ритуалов – сами по себе не патологичны. В нашей культуре они противостоят дикости, неаккуратности, бесконтрольности. Но важно, что в случае невроза навязчивого состояния такое ограничение идет помимо воли пациента, оно им овладевает. Хотя пациент осознает, что это состояние создается им самим, идет из глубины его души, он отвергает его как нечто, не имеющее смысла. В то же время, попытка уйти от этого состояния вызывает у переживающего его человека беспокойство и страх. Если же человек примиряется со своим состоянием, то ему становится легче и наступает смягчение в его симптоматике.

Повторение - очень важный элемент для развития ощущения надежности, доверия к миру, без которого невозможно человеческое существование. На повторениях строится формирование важнейших структур объектных отношений у ребенка. Именно благодаря повторениям устанавливается индивидуальный ритм жизни. Ребенок может бесконечное количество раз слушать одну и ту же сказку или стишок. Если при таком чтении взрослый упустит хотя бы одно слово или строчку, ребенок сразу же начинает протестовать: «А тут ведьма не так сказала; читай, пожалуйста, правильно!» Детские игры также строятся на постоянных повторениях. С точки зрения классической психоаналитической теории психосексуальноего развития, повторения связаны, прежде всего, с анально-садистической стадией. Известный американский психоаналитик Маргарет Малер считает, что в процессе индивидуации и сепарации ребенка от матери повторение приобретает особое значение во время субфазы упражнения (примерно 10 – 15 месяц жизни). Когда какие-то действия регулярно повторяются, у ребенка возникает ощущение стабильности, надежности (Mahler M.S., 1952).

В мифологии всех народов мира повторяющиеся ритуалы занимают центральное место. Среди повторяющихся ритуалов современной жизни можно вспомнить ежедневные утренние и вечерние ритуалы, религиозные ритуалы, танцы. Таким образом, через постижение философии невроза навязчивых состояний мы можем познать один из важных принципов организации жизни. Все это позволяет даже говорить о творческом зерне, заложенном в навязчивом состоянии. В этом заключается его креативный потенциал. Понимание этого помогает психотерапевту на уровне его контрпереноса лучше относиться, быть более терпимым к пациентам, страдающим навязчивыми расстройствами.

Несколько лет назад ко мне обратился пациент. Ему было тогда 39 лет, жил он в Южной Баварии. Этого пациента на прием ко мне направил его домашний врач. Предстояло решить вопрос о необходимости для него стационарного лечения в клинике. Передо мной сидел стройный мужчина высокого роста. Он был одет в дорогой шелковый костюм. Особое впечатление произвела на меня его прическа: спереди волосы были очень коротко подстрижены, а сзади были длинными и свободно падали на плечи. В Германии такие прически популярны среди определенного круга людей. Оценивая свои чувства контрпереноса, я почувствовала любопытство. Стало казаться, что он похож на сутенера или играет эту роль. Затем мне показалось, что он похож на знаменитого боксёра. При беседе он производил впечатление зажатого человека, но явно испытывал потребность в контакте.

Пациент заговорил о своем желании лечь в больницу, но, когда я ушла от этой темы, стал беспокоиться, понимаю ли я его южно-баварский диалект. Перед тем, как протянуть мне руку, он долго тер ее платком. После этого он стал рассказывать о симптомах навязчивого контролирования, которые возникали у него дома и на работе. Они заключались в том, что на работе пациент должен был все время выходить в туалет, чтобы проконтролировать свою прическу. Волосы должны были быть идеально уложены. Если в волосах был беспорядок, то это вызывало у него сильный страх. Сначала мне показалось, что он как-то уходит от этих переживаний. Потом со стыдом он рассказал мне еще и о других уже более легких симптомах. Например, при встрече с другим человеком он боится подавать ему руку из-за боязни заразиться инфекционным заболеванием, которое может ему передаться при кожном контакте.

Пациент работал клерком в бюро и должен был производить различные подсчеты. На работе он отличался тем, что постоянно навязчиво контролировал цифры. Писал он все нарочито аккуратно. Эти и другие типичные симптомы навязчивого контролирования развились настолько, что пациенту стало невозможно работать. Его разрывали противоположные амбивалентные тенденции. С одной стороны, он испытывал потребность пойти в туалет, чтобы проконтролировать там свою прическу. В то же время, он боролся с этим желанием, т. к. ему нужно было возвратиться на свое рабочее место, чтобы дальше контролировать цифры. Пациент направлялся в туалет, останавливался и стоял, а потом шел в другую сторону и опять останавливался.

Слушая пациента, я обратила внимание на его особое отношение к чистоте, которое выражалось в мгновенном переходе от одной крайности к другой. Он мог использовать множество косметических средств и одновременно «пачкать себя грязью». Месяцами он не принимал ванну, объясняя это тем, что из экономии не хочет использовать губки и полотенца.

Первые симптомы появились у пациента, когда ему было 20 лет. Его призвали тогда в армию. Там у него начались конфликты, которые были похожи на его конфликты с отцом. Возникли проблемы из-за длины волос (сзади его волосы были для армии слишком длинными). В армии у пациента впервые появилось стремление к навязчивому контролированию, связанное со шкафчиками, в которых хранились личные вещи, а также с приборами, которые он должен был проверять. При этом пациент рассказывал об армейской мужской дружбе, о которой он вспоминал с удовольствием. Когда я спросила, смог ли он сохранить свою прическу в армии, он сказал, что тогда у него такой прически еще не было. Волосы были просто длиннее, чем у других солдат, и из-за этого часто возникали конфликты с начальством. В связи с этим его прическу можно было бы, как мне кажется, интерпретировать как компромисс. Спереди длина его волос соответствовала армейским требованиям, а сзади его волосы были той длины, как это хотелось ему самому.

В семье моего пациента было двое детей. Его сестра была на два года младше, она считалась явной любимицей отца. Отец строго наказывал сына за многое из того, что позволялось его сестре. Пациент испытывал огромную тоску по любви и признанию со стороны отца, воспитательные меры которого были крайне жесткими и авторитарными. Отец имел холерический темперамент, был вспыльчив и склонен к насилию. Он часто бил пациента. Доставалось пациенту и от матери. Что бы сын ни делал, отец никогда не был доволен. Пациент вспоминал, что его никогда не хвалили, а только критиковали. Все конфликты, которые возникали в детстве пациента, были связаны с соблюдением порядка, чистоты и необходимостью прилично выглядеть. Несмотря на то, что семья жила очень экономно, отец часто упрекал всех в расточительстве. Отношения с матерью были намного лучше, гораздо теплее. Она была более мягким человеком. Если в семье возникали конфликты, пациент всегда становился на сторону матери, чувствуя свою солидарность с ней. Ему было непереносимо видеть, как отец унижал и обесценивал мать и как она при этом продолжала за него цепляться.

Хотя ко времени начала психотерапии пациенту было уже почти сорок лет, у него была всего одна половая партнерша. Они прожили вместе четыре года, а потом он расстался с ней по настоянию матери. Партнерша пациента работала барменшей в ночном баре и, по представлению матери, не была хорошей хозяйкой. В Германии этот род занятий вызывает кривотолки, т. к. его связывают с проституцией. В отношениях с женщинами пациент чувствовал себя очень зажатым. Ничего хорошего он в себе не видел. Из-за низкой самооценки он часто говорил о себе: «Я ничто». В этой оценке себя пациент идентифицировался с тем, как его оценивал отец. Таким образом, он оставался беззащитен перед своими агрессивными импульсами.

Мы можем наблюдать у пациента явные проявления навязчиво-невротической симптоматики. Обратиться к психотерапевту его заставило обострение существовавших и прежде проблем, что было вызвано двумя причинами. Во-первых, в учреждении, где он работал, освободилась должность, которую когда-то занимал его отец. Другой причиной стала случившаяся незадолго до этого травма позвоночника у отца. При этом у самого пациента уже несколько лет были боли в спине. По поводу заболевания позвоночника пациент проходил лечение в санатории, где у него впервые состоялся разговор с психологом. Консультация оказалась для него очень полезной. Он рассказывал, что теперь им стали по-настоящему интересоваться женщины. Но, к сожалению, это продолжалось недолго, т. к. он не смог закрепить успех, не найдя для себя постоянного психотерапевта. Кроме того, парикмахер однажды испортил ему прическу. Все это обострило симптомы невроза навязчивых состояний.

Прежде, чем разобрать симптомы невроза навязчивых состояний, давайте рассмотрим особенности навязчивого характера. Под характером мы понимаем константные неизменяемые черты личности и врожденную готовность к реакциям. В психоанализе выработан генетический подход к пониманию характера. В то же время психоанализ учитывает также клиническую типологию характера, которая изначально возникла в психиатрии. Исторически сложилось, что навязчивый характер и навязчивые симптомы всегда были предметом изучения именно психиатрии. Психоанализ же рассматривает эти нарушения с психодинамических позиций, обозначив их как невроз навязчивых состояний, и предлагает для них эффективные методы лечения.

Психоаналитическая генетическая типология характера рассматривает формирование характера с позиции судьбы инстинктов. Этот подход называется генетическим и включает рассмотрение фаз психосексуального развития. В соответствии с этим, мы можем выделить оральный, анальный, уретральный характер, а также генитальный характер как следствие фаллическо-эдипальной фазы и страха кастрации.

Анальный характер формируется как защита от анально-эротических инстинктивных импульсов, состоящих, прежде всего, в желании испачкаться экскрементами. В то же время анальный характер развивается также как защита от анально-садистических инстинктивных импульсов, т. е. от антисоциальных и агрессивных желаний, которые отвергаются и против которых формируется защита. Кроме того, в анальном характере четко прослеживаются генитальные инстинктивные импульсы. С ними связана проблематика онанизма, а также гомо- и гетеросексуальных желаний. При рассмотрении анального характера главный акцент мы делаем прежде всего на механизмах отвержения и отказа, которые рассматриваются как защита от анально-агрессивных импульсов, как это можно было наблюдать в случае моего пациента.

Анна Фрейд считает усиление агрессивной динамики девиацией (отклонением) от эдипальной симптоматики (Freud А., 1965). В соответствии с этим, анальный характер - это регрессивная защита от эдипового комплекса. Другие исследователи, например, Отто Фенихель (Fenichel О., 1974, 1975, 1977) и Хайнц Квинт (Quint H., 1985), связывают формирование анального характера с первичной фиксацией на анальной стадии в возрасте от 1 ¹/₂ до 3 лет, когда период эдипова комплекса еще не достигнут.

Какой же функциональныый уровень Я (т. е. преобладающие навыки и достижения Я, а также используемые механизмы защиты) наиболее типичны для анального характера? Для решения конфликтных ситуаций при анальном характере и неврозе навязчивых состояний в основном используются следующие специфические механизмы защиты:

1) реактивные образования;

2) регрессия;

3) изоляция;

4) отрицание и обесценивание;

5) рационализация;

6) интеллектуализация;

7) смещение на какую-то мелочь.

Центральный механизм защиты для анального характера – рационализация, посредством которой человек стремится логически объяснить свое поведение. В клинической картине рационализации соответствует ригидность пациента. Интеллектуализация, которая в отличие от рационализации имеет морализаторский характер, – это типичное нарушение мышления у больных, страдающих неврозом навязчивых состояний. То, как структура Я пытается справиться с эдипальными побуждениями, защититься от них, можно описать как садизм, направленный против себя самого. С определенными оговорками можно сказать, что это мучительное для окружающих навязчивое морализаторство.

Против эдипальных побуждений может использоваться также сочетание изоляции и рационализации. Изоляция – это такой психологический механизм защиты Я, когда аффекты и эмоции не осознаются и изолируются от вызванных ими представлений. Остается как бы оторванная эмоциональная матрица, не включенная в обычное переживание удовольствия, которое в норме обычно протекает по такой закономерно повторяющейся схеме:
эмоциональная реакция ® действие ® удовлетворение.

Ригидность навязчивых невротиков проявляется в утрированной фокусировке на деталях. Поэтому у них отсутствует широта, мобильность, ослаблено когнитивное восприятие. Получается, что вся энергия направлена на детали, а в целом восприятие теряется. Причем это происходит не по собственному желанию пациента, а воспринимается им как навязанное извне, как происходящее под давлением. У человека складывается впечатление, будто за ним следит некий внутренний наблюдатель и говорит ему, что он должен делать. Когда такому человеку приходится принимать самостоятельное решение, ему становится плохо, т. к. это означает, что надо действовать самостоятельно. Страдающий неврозом навязчивых состояний человек постоянно стремится найти какую-то закономерность, получить инструкцию, как нужно делать что-либо, как это делать правильно, как делать это по закону, как – с позиций морали. Это типичный бравый солдат. Причем в ситуациях, когда надо принимать решение, поведение такого человека обычно редуцируется до уровня технических действий. С этой точки зрения, невроз навязчивых состояний - это, по сути, потеря ощущения реальности. Причем такая потеря не имеет бредовый характер как у психотиков, а связана скорее с ограниченным способом восприятия. Страдающий неврозом навязчивых состояний человек воспринимает скорее какие-то технические детали, чем событие полностью. Ведь известно, что догма и сомнение базируются на зажатом и ограниченном восприятии. Сокращаются, избегаются новые восприятия, что, в свою очередь, помогает сохранять догму и сомнение.

Мы рассмотрели невроз навязчивых состояний с точки зрения теории психосексуального развития и с позиции функционирования Я. Теперь давайте рассмотрим невроз навязчивых состояний с позиции структурного подхода к вопросам образования характера, т. е. как отдельные структуры личности влияют на образование характера. Под структурным конфликтом понимается борьба между различными инстанциями личности, например, между Я и Сверх-Я. При неврозе навязчивых состояний слабое и подавленное Я или, наоборот, упрямое Я (Я, стремящееся все делать наперекор) вступает в конфликт со строгим сверхморальным Сверх-Я. Как известно, Сверх-Я формируется путем интериоризации (врастания извне вовнутрь) моральных установок родителей, включающих определенные запреты и заповеди. Формируется наша совесть, которая осуждает, штрафует, наблюдает, успокаивает. По наблюдениям Маргарет Малер, в случае невроза навязчивых состояний Сверх-Я становится более непреклонным, жестоко штрафует за нарушение своих запретов, мало хвалит, меньше выражает признания и благожелательной поддержки. Возможные удовольствия не одобряются и не подкрепляются. Поэтому у таких людей затруднено формирование тех функций Сверх-Я, которые поддерживают собственную моторную активность и которые оценивали бы эти действия как позитивные.

Как же формируется столь ригидное Сверх-Я? Как показывает С.О. Хоффманн (Hoffmann S.O., 1980), если на стремление ребенка к самостоятельности мать реагирует «отнятием любви», т. е. проявляет по отношению к нему меньше любви и больше его контролирует, то в этом случае у ребенка появляются симптомы навязчивого контролирования. Если на стремление ребенка к самостоятельности мать реагирует страхом и паникой, то весьма вероятно, что у ребенка будут развиваться пограничные нарушения. Если на стремление ребенка к самостоятельности мать реагирует чувством вины, то может сформироваться депрессивный невроз. Если же на проявление ребенком самостоятельности мать или, как в нашем примере, отец реагируют эмоциональным отчуждением и холодностью, то в этом случае могут сформироваться шизоидные или нарциссические нарушения.

Конечно же, классификация С.О. Хоффманна может показаться слишком схематичной. Родители как первичные объекты могут «корыстно» использовать страхи своего ребенка, специфичные для каждой стадии развития. Вначале это страх потери самого объекта, затем страх потери его любви. Использование родителями данных страхов «в корыстных целях» может привести к интериоризации угрожающего объекта, которая происходит в форме идентификации с угрожающим объектом. При этом угрожающий объект уже не может быть оптимально интегрирован в личность.

Корыстное использование родителями страха ребенка перед объектом сказывается при формировании Сверх-Я у навязчивого невротика. Внешнее давление и навязывание со стороны родителей превращаются во внутреннее давление и навязывание со стороны Сверх-Я. Вместо ощущения своей автономии у ребенка возникают чувства стыда и сомнения. В результате таких специфических отношений между Я и Сверх-Я возникают определенные нарушения функций Я. Развитие Я теперь находится под сильным воздействием Сверх-Я.

В свою очередь, на формирование зачатков Сверх-Я оказывает воздействие особенность реакций родителей во время фазы сепарации-индивидуации. Маргарет Малер считает, что у ребенка процесс сепарации-индивидуации начинается примерно в 6 месяцев и продолжается затем несколько лет. Анна Фрейд описывает, как развиваются функции Я и Сверх-Я под воздействием реакций родителей по механизму интроекции и идентификации (Freud А., 1965). Если родители раздражаются и злятся на ребенка, у него возникает страх потери объекта, который переходит затем в страх потери любви объекта.

При нарушении развития Сверх-Я стремление к сепарации наталкивается на строгие запреты. В этом случае интернализируются только запреты, а оптимального легирования (соединения, сплавления) поощряющих и запрещающих позиций не происходит.

В развитии страха можно выделить определенные уровни. Именно в контексте постоянного давления страха нужно учитывать интернализацию запретов и разрешений родителей. Иными словами, здесь мы имеем дело с нарушением здорового развития Я, так как прежде всего интернализируются запреты и строгие позиции. Родители должны стараться чаще хвалить и поддерживать ребенка. Во всяком случае, в количественном отношении порицания, осуждения и наказания никогда не должны превалировать над похвалой, поддержкой и поощрениями. Нужно сначала похвалить и поддержать ребенка, и лишь затем объяснить ему, что он не должен делать или что можно было бы сделать по-другому. Например, при приучении ребенка к горшку родителям не следует ругать его за то, что он написал в штаны, а наоборот, похвалить в тех случаях, когда он воспользовался горшком.

Психоанализ внес важный вклад в понимание невроза навязчивых состояний, дав описание его психодинамики, т. е. рассматривая сложные взаимодействия между инстинктом, с одной стороны, и защитными механизмами, с другой. Одно из отличий в развитии характера по типу невроза навязчивых состояний от симптоматических неврозов заключается в формировании черт характера, которые можно назвать эго-синтонными (т. е. присоединяющимися к Я, присущими Я), в то время как при симптомообразовании речь идет о компромиссном образовании между инстинктами, с одной стороны, и силами защиты, которые можно назвать эго-дистонными (т. е. противостоящими Я, чуждыми Я, тем, что можно назвать «не мое»), с другой стороны. При невротическом развитии личности (неврозе характера) по навязчивому типу эго-синтонные чертыпроявляются в ригидности и закостенелости. Психодинамически это можно объяснить как средство сохранить шаткое равновесие между структурами Я, ОНО и Сверх-Я. При этом инстинктивные побуждения могут непосредственно воплотиться в характере в виде таких социально высоко оцениваемых черт личности, как надежность, мужество, возможность положиться, активность. Можно сказать, что это сублимированный выход инстинктов. Он может проявиться в форме тех механизмов защиты, которые направлены против самих же инстинктов. Примером таких механизмов защиты могут служить «реактивное образование» и «изоляция» (причем под изоляцией понимают изоляцию чувств). Некоторые другие формы защиты я уже называла - это «регрессия», «интеллектуализация», «отрицание и обесценивание (делать вид, будто ничего не произошло)». В механизме защиты «делать вид, будто ничего не произошло» Сверх-Я как бы смягчается, успокаивается. Закомплексованность и зажатость пациента, которые мы наблюдаем в представленном выше случае, – следствие действия механизма защиты по типу «реактивного образования», направленного против таких инстинктивных проявлений, как анально-эротические и анально-агрессивные стремления.

Развитие характера происходит через формирование компромисса на каждой конкретной фазе развития. При неврозе навязчивых состояний и навязчивом характере большое значение имеют развитие автономии, приучение к опрятности, моторное развитие. При этом важно, что здесь нет четкой границы между нормой и патологией. Не существует также четкой границы между симптомным неврозом и невротическим развитием личности (неврозом характера). Главное отличие между ними заключается в том, что невроз характера синтонен Я, а симптомный невроз дистонен Я. Это означает, что в случае обычного невроза пациент сам страдает от симптома, а при неврозе характера страдают окружающие.

Существует три основания для различения симптомного невроза и невротического развития личности (невроза характера). Эта классификация позволяет дифференцировать анальный характер, навязчивый характер и невроз навязчивых состояний.

Во-первых, можно считать, что так называемый анальный характер складывается как своеобразная альтернатива развитию болезненного симптома. В этом случае эротические и анально-агрессивные импульсы прорабатываются как синтонные Я, и такой человек не заболевает. Под анальным характером С.О. Хоффманн, вслед за З. Фрейдом, понимает такую конфигурацию личности, которая включает в себя три основных составляющих: 1) любовь к порядку; 2) экономность; 3) строптивость или упрямство. К этим трем основополагающим чертам анального характера, которые выделял еще З. Фрейд, С.О. Хоффманн добавляет еще две черты: 4) ригидность и 5) любовь к чистоте (Hoffmann S.O., 1980). При анальном характере анальные конфликты разрешаются синтонным для Я образом. Эти решения всегда стабильны и подходят в любой ситуации.

Хотя анальный характер как разновидность невротического развития личности (невроза характера) и можно считать альтернативой симптомному неврозу, однако это не означает, что анальный характер может служить защитой от симптомного невроза или может его предотвратить. Необходимо также отметить, что людей с анальным характером высоко ценят в различных фирмах и на производстве, так как они очень аккуратны, организованы, порядочны.

Вторая возможность состоит в том, что симптомный невроз развивается параллельно развитию характера. При этом конфликты прорабатываются синтонно Я, но результаты не столь благополучны, как в первом случае. В итоге развитие идет по пути невротического развития личности и формируется невроз характера в форме навязчивого характера. В данном случае его можно считать защитой от симптомного невроза. Люди с таким характером плохо приспособлены к условиям окружающего мира. Он уже ближе к неврозу навязчивых состояний. При неврозе характера становится все труднее интегрировать характерологические симптомы в единый целостный характер. У моего пациента это проявлялось в том, что долгие годы он мог одновременно интегрировать в своей жизни стремление к навязчивому контролированию, каким-то образом рационализируя это на работе, и в то же время проявлять противоположные тенденции в отношении своей гигиены. Например, по соображениям экономии он отказывался от ванны, от использования полотенца и губки. Здесь навязчивый характер развивается параллельно неврозу навязчивых состояний и служит в то же время защитой от невроза. В данном случае все симптомы дистонны Я и должны прорабатываться. Это значит, что Я должно интегрировать их в целостную личность, рационализировать их, чтобы чуждые ему симптомы сделать синтонными Я. Происходит это в ходе сложного и неоднозначного процесса, с возможными отклонениями в сторону от прямолинейного развития. Тем самым развивается деформация Я, и, как результат, формируется навязчивый невротический характер.

По мнению Хайнца Квинта, к особенностям личности при навязчивом характере можно наряду с пятью главными особенностями анального характера (организованность, экономность, упрямство, ригидность и аккуратность) отнести еще одну особенность - двойственную полярность, которая заключается, с одной стороны, в стремлении действовать автономно и самостоятельно, а с другой стороны, в невозможности защитить свою автономию; с одной стороны, это стремление удерживать, а с другой стороны, стремление отдавать (Quint H., 1985). Неограниченное отдавание приводит к тому, что человек растрачивает себя, а неограниченное удерживание приводит к безмерной скупости. Зрелой позицией для навязчивого характера можно считать способность контролировать оба стремления: человек может позволить себе распуститься и в то же время старается сдерживать себя; он может действовать спонтанно и одновременно пытается контролировать себя; он приспосабливается к другим людям и одновременно противопоставляет себя им, становится оппонентом.

В работе «Характер и анальная эротика» Зигмунд Фрейд писал, что за каждым из симптомов навязчивого характера скрывается еще множество более мелких черт характера (Freud S., 1908). Полярная двойственность навязчивого характера проявляется в том, что наряду с организованностью, аккуратностью и ответственностью таким людям одновременно свойственны такие противоположные свойства, как безответственность и неаккуратность. Своенравие может переходить в строптивое упрямство (вплоть до ярости и мстительности). Бережливость может доходить до скупости. С психодинамической точки зрения, это – конфликт между тенденцией быть самостоятельным и автономным, с одной стороны, и стремлением подчиняться каким-то стабильным отношениям, с другой. Результатом становится грубое амбивалентное поведение.

В клиническом плане анальный характер и навязчивый характер можно дифференцировать друг от друга по социальному успеху или неуспеху. Анальный характер предлагает социально успешный способ решения, так как основным психологическим механизмом защиты для него является «сублимация». В случае навязчивого характера ведущим психологическим механизмом защиты служит «реактивное образование», принцип действия которого заключается в том, что изначальные инстинктивные побуждения оборачиваются вспять, превращаясь в свою противоположность. При навязчивом характере достигнутое равновесие между инстинктивными побуждениями и моральными требованиями со стороны Сверх-Я более лабильно и неустойчиво, чем при анальном характере. По Вильгельму Райху, анальный и навязчивый характеры отличаются друг от друга тем, что человек с анальным характером хочет чего-то добиться, а человек с навязчивым характером должен чего-то добиться (Reich W., 1928).

Симптомы, которые должны прорабатываться при навязчивом невротическом характере - это страх, сомнения, различные фобические состояния, легкие навязчивые состояния. Защита здесь не дает такого хорошего приспособления, как в случае анального характера. При навязчивом характере ощущается субъективное страдание, хотя еще нет собственно симптомов. Однако переход к появлению симптомов уже возможен.

Третья возможность состоит в том, что характер становится основанием, базисом для развития симптомного невроза. Если не хватает возможностей проработки проблемной ситуации на уровне характера, тогда на помощь приходят симптомы, которые тесно связаны с основополагающей структурой характера. Почти у всех пациентов, у которых развиваются навязчивые симптомы, в структуре личности уже есть навязчивые черты. Это описал Отто Фенихель в своем трехтомном учебнике «Психоаналитическое учение о неврозах» (Fenichel О., 1974, 1975, 1977). Однако обратное не верно: мы не можем сказать, что у человека с навязчивыми чертами характера должен обязательно развиться невроз навязчивых состояний. Часто случается, что у человека с навязчивыми чертами характера развивается депрессивный невроз (Quint H., 1987). Переход от навязчивого характера к неврозу навязчивых состояний происходит в тех случаях, когда проработка проблемной ситуации и защита от психического напряжения не удается при помощи обычных здоровых психологических механизмов защиты. Тогда навязчивый характер становится базой для развития невроза навязчивых состояний.

Говоря о симптомах невроза навязчивых состояний, можно отметить пять отличительных особенностей, которые позволяют выделить его среди других психических расстройств:

1. Субъективное переживание своего навязчивого состояния как чего-то такого, с чем справиться самостоятельно очень трудно или даже невозможно. Это могут быть навязчивые мысли, навязчивые мелодии, навязчивое контролирование. Именно здесь проходит одна из граней, отделяющих норму от патологии.

2. По отношению к своему навязчивому контролированию пациенты часто испытывают стыд, они стремятся избавиться от своей навязчивости. В этом заключается существенное отличие от состояния бреда.

3. Страдающий неврозом навязчивых состояний знает, что мучающее его навязчивое состояние идет все-таки от него самого, в то время как при шизофрении навязчивое состояние субъективно переживается как воздействие извне.

4. Страдающие неврозом навязчивых состояний пассивны по отношению к своему страданию. Они чувствуют себя как бы отданными на растерзание навязчивому состоянию. Если они все же пытаются подавить навязчивую симптоматику, то у них сразу же возникает беспокойство, напряжение, страх вплоть до паники. Таким образом, навязчивое состояние для них – это защита от страха.

5. Для невроза навязчивых состояний характерно ритуальное протекание, действия часто приобретают магический характер.

К наиболее часто встречающимся симптомам невроза навязчивых состояний относятся: 1) навязчивые мысли и представления, 2) навязчивые страхи, 3) навязчивые побуждения (импульсы) и 4) навязчивые действия.

Под навязчивыми представлениями обычно понимают образные представления, которые постоянно переживаются пациентом помимо его воли и причиняют ему тем самым страдание. Хотя речь идет, как правило, о достаточно банальных вещах, тем не менее, эти переживания крайне неприятны. Например, одна пациентка представляла, что заразит весь мир гонореей. Другой пациент боялся стать причиной автомобильной аварии, если он подложит на дорогу камень. Еще одна женщина каждый раз, когда брала в руки нож, считала, что должна ударить себя. В моменты, когда она держала в руках нож, она всем своим существом чувствовала на теле разрез. Молодая женщина не позволяла своей трехлетней дочери ходить по краю стены, так как представляла, что она сталкивает ее вниз. Муж одной моей пациентки часто сидел в кресле под полкой, на которой стояла ваза, а пациентка представляла, что сбрасывает вазу на голову мужу. Одна молодая женщина, приходя в церковь, боялась, что с распятия упадет набедренная повязка и она увидит пенис в состоянии эрекции. Люди, переживающие навязчивые представления, действительно мучаются из-за этого. Образ Христа с эрегированным пенисом недопустим, с точки зрения нашего религиозного чувства. Он не приемлем для нашего сознания и Сверх-Я. Совесть как бы говорит пациентке: «Нельзя так думать, ты не имеешь на это права!» Однако это еще больше усиливает натиск навязчивого представления.

В большинстве случаев навязчивые представления, навязчивые мысли и навязчивые побуждения имеют агрессивный или сексуальный характер, обусловленный влиянием Оно. Причем навязчивые побуждения (импульсы), например, навязчивое желание напасть на человека, накричать на него, онанировать в его присутствии, – это такие психические образования, которые, идя из бессознательного, почти уже прорвались в сознание. По своему характеру они уже гораздо ближе к реальным активным действиям. Однако в противоположность навязчивым побуждениям (импульсам), навязчивые представления больше говорят о тех действиях, которые человек боится совершить: например, навязчивое представление ситуации, в которой человек залезает женщине под юбку, совершает эксгибиционистский акт либо кого-то сексуально использует или вообще ведет себя девиантно. Навязчивые представления редко встречаются в чистом виде. Чаще они переходят в навязчивые побуждения (импульсы): например, навязчивое представление моей пациентки переходит в навязчивое желание самой подойти к полке над креслом и сбросить вазу на голову мужу. Возникает страх не устоять перед возникающими побуждениями (импульсами).

Обычно пациенты сообщают психотерапевту о навязчивых побуждениях (импульсах) только после долгого внутреннего сопротивления. При этом пациенты испытывают стыд и чувство вины. Объясняется это тем, что навязчивые побуждения (импульсы) находятся в непосредственной близости от области действия. В свою очередь, навязчивые побуждения (импульсы) и навязчивые действия - это действия, направленные против существующих норм, порядка, пристойности. Эти действия направлены на разрушение, смешение с грязью, на подавление. С точки зрения психоаналитической «психологии Я», здесь идет речь о процессах, связанных с областью анальной сексуальности. В нашей культуре эта тема, как известно, табуирована.. Нарушение существующих в обществе запретов на получение анальных удовольствий, на создание беспорядка вызывает у человека, страдающего неврозом навязчивых состояний, терзания, муки и боль. Причем страх связан не с получением запретных сексуальных удовольствий, а направлен на избегание недопустимых антисоциальных тенденций. Человек боится противостоять обществу, посягать на те границы, которые накладывает на нас окружающий мир. По сути, это конфликт между скрытым стремлением к автономии и страхом нарушить ограничения, накладываемые обществом.

Следующая группа симптомов – это навязчивые действия. Их разделяют на моторные и речевые. Навязчивые действия, как правило, порождаются навязчивыми представлениями и мыслями. Некоторые навязчивые представления и действия имеют вид навязчивых заклинаний. К навязчивым действиям можно отнести и некоторые суеверные ритуалы, например, стремление постучать по дереву. Человеку кажется, что магические ритуалы должны связать, направить в другом направлении злые силы. А на деле, по сути, происходит заклинание собственного мышления и собственных желаний. Навязчивые действия пытаются контролировать мыслительные процессы и речь, они как бы служат для их проверки и приведения в порядок, а затем перепроверки. Страдающий неврозом навязчивых состояний человек хочет сделать чистым и исправить то, что уже нарушено и «испачкано» навязчивыми представлениями и желаниями.

Навязчивые действия многократно ритуально повторяются. С одной стороны, это необходимо для большей надежности. С другой стороны, успешный результат, если и бывает, то на короткое время. Поэтому страдающий неврозом навязчивых состояний человек вынужден повторять навязчивые действия снова и снова. При этом он не уверен, что он смог все-таки что-то исправить. Страдающий неврозом навязчивых состояний человек ни в чем не бывает уверен. Навязчивые действия не приносят успокоения и совести, т. к. контроль нужно постоянно повторять.

Выполнение навязчивых ритуальных действий занимает необычайно много времени. В результате, несмотря на навязчивое мытье рук, «наведение чистоты», эти пациенты выглядят очень грязными и запущенными. Одной пациентке требовалось около трех часов, чтобы совершить ритуал переодевания, и поэтому у нее не оставалось времени, чтобы следить за чистотой белья и своего тела.

Навязчивые представления и навязчивые действия имеют тенденцию распространяться вширь, захватывая все новые и новые области. Это происходит из-за неуверенности человека в действенности, эффективности своих навязчивых действий. Поэтому страдающий неврозом навязчивых состояний человек стремится все новыми и новыми способами перепроверять, насколько он контролирует ситуацию. Мой пациент, который боялся вызвать аварию на дороге, сам, в конце концов, пострадал, когда он в очередной раз перепроверял, не остался ли на дороге камень. Шофер заметил его слишком поздно, резко затормозил и в результате сбил пациента. Пострадало еще несколько машин. Этот случай наглядно показывает, насколько навязчивые побуждения (импульсы) сильно связаны со стремлением к разрушению. Такие проявления называют симптомами двойственности: например, пациент считает, что, если положить на дорогу камень, то тем самым можно вызвать аварию; и наоборот, авария может быть вызвана лежащим на дороге камнем. У пациента было навязчивое представление, что он подкладывает на дорогу камни, но в действительности он этого не делал. Наоборот, он собирал лежащие на улице камни, правда, потом возвращал их на место.

Для невроза навязчивых состояний характерно нарушение мышления в форме непрерывных бессмысленных раздумий об одном и том же, когда одна и та же мысль многократно повторяется. Еще одна разновидность навязчивого мышления проявляется в том, что в своем разговоре навязчивый человек ходит вокруг да около и никак не может закончить фразу, так как все время возникают новые детали. У так называемого «навязчивого» человека мышление формальное, ригидное, неподвижное, магическое. При этом он стремится быть всегда и во всем самым лучшим, все у него должно быть на самом высшем уровне.

При неврозе навязчивых состояний теряется восприятие целого. Каждая мысль подвергается сомнению. Все нужно доказывать, находить убедительные аргументы. Сомнение господствует во всем. Моя пациентка, врач-педиатр, по дороге домой начинала сомневаться в правильности назначенного ею лечения. За 20 минут дороги у нее нарастала паника, и, вбегая в квартиру, она буквально бросалась к телефону, чтобы убедиться, что все в порядке. Только после этого она могла раздеться и сходить в туалет. Однако, через некоторое время у нее опять возникали сомнения и паника. При этом свое состояние ей нужно было как-то рационализировать и объяснять для себя.

Навязчивое мышление – это фиксация на какой-то стереотипной идее или схеме, которая обычно захватывает всю жизнь пациента. Чаще всего это идея справедливости или тема о смысле жизни, и тогда пациенты бесконечно и бессмысленно мучают себя раздумьями о смысле жизни. Еще одно проявление навязчивого мышления – это навязчивый счет, с которым очень тяжело справиться как самому пациенту, так и персоналу больницы. Анализ навязчивого счета показывает, что в нем есть определенная закономерность: некоторые цифры могут означать буквы или фразы; по числам раскладываются слова, а потом подсчитывается общая сумма; каждому человеку соответствуют определенные числа. Страдающему навязчивостями человеку кажется, что необходимо избегать определенных чисел и их сочетаний, так как они могут принести вред. Против таких чисел он использует «противоядие», каждый раз он спешит произвести какое-то действие, чтобы нейтрализовать вред «плохих» чисел. Навязчивое мышление базируется на убеждении, что мысль всесильна. В свою очередь, представление о всесилии мысли и так называемое магическое мышление – это атрибуты анальной фазы развития, когда моторное и речевое развитие происходит наиболее интенсивно.

Часто спрашивают, можно ли логоневроз рассматривать в рамках невроза навязчивого состояния? Как известно, Зигмунд Фрейд относил заикание к неврозу страха, а не к неврозу навязчивых состояний. Но я все же считаю, что в заикании есть элемент навязчивости. Одна из причин заикания – это сдерживание агрессии. С позиций этиологии, при логоневрозе всегда нужно проверить, насколько ригидное Сверх-Я может нарушать свободное течение речи. И в случае навязчивого тика, и в случае заикания симптом служит для защиты от страха сделать что-то недозволенное.

Невроз навязчивых состояний часто сопровождается соматической симптоматикой, которая выражается состоянием усталости, разбитости, ригидности тела. На органическом уровне невроз навязчивых состояний нередко сопровождается функциональными нарушениями работы сердца, головными болями, нарушениями сна, запорами. Чем сильнее невроз навязчивых состояний, тем более выражена соматическая симптоматика. В то же время опыт работы с пациентами, страдающими неврозом навязчивых состояний, показывает, что у них гораздо реже, чем в случае других неврозов, встречаются алкогольная или наркотическая зависимость, а также суициды.

В соответствии с тремя описанными выше возможностями развития характера, случай с моим пациентом из Южной Баварии можно отнести ко второму типу, когда формируется навязчивый характер. В качестве защиты от анально-агрессивных и анально-эротических импульсов у него развивалось навязчивое контролирование. Произошло соответствующее смещение центра психического равновесия в сторону специфических для навязчивого характера механизмов защиты Я (Freud А., 1936). При этом его анально-агрессивные и анально-эротические потребности, а также его стремление к автономии вступили в конфликт с окружающим миром, вызвав тем самым дополнительное напряжение. Полярную двойственность установок пациента (Quint H., 1985) хорошо можно видеть на примере его навязчивого стремления к аккуратности, с одной стороны, и неопрятности, с другой. При клиническом рассмотрении данного случая стоит все же разграничивать эти тенденции. Важно выяснить, что здесь служит побуждением Оно, а что способом защиты Я. Сверхаккуратность, сверхорганизованность могут быть результатом «реактивного образования», т. е. это более позднее, вторичное психическое образование, следствие действия механизмов защиты Я.

Явная амбивалентность в поведении проявляется у данного пациента в его конфликте, когда он одновременно хочет пойти в туалет, чтобы проконтролировать там свою прическу, и в то же время останавливается, не зная, что делать. Все это вызывает у него неимоверные страдания. Некоторые пациенты с неврозом навязчивого характера в этом состоянии не могут выходить из дома. Ригидность формирует у них психические структуры, вызывающие страх. Они избегают любых проявлений аффекта, т. к. аффект может что-то изменить. А любых изменений они очень боятся, поэтому всячески стараются избежать эмоциональной лабильности. При этом устойчивое успокоение, которого они достигают, - это не пассивный покой. Ситуация продолжает оставаться напряженной, причем на чашу весов положены сильные импульсы с обеих сторон.

В психотерапевтическом плане острое навязчивое состояние можно сравнить с шизофренией, и во многих случаях воздействовать на него возможно только при помощи психофармакологических средств. В целом можно сказать, что возможности психотерапии навязчивых состояний очень широко обсуждаются в литературе. В тяжелых случаях лечение невроза навязчивых состояний целесообразно проводить в клинике, и моему пациенту было рекомендовано пройти стационарное лечение при помощи медикаментов.

Психодинамика невроза навязчивых состояний. Как правило, навязчивые состояния развиваются в кризисные периоды в развитии человека: при поступлении ребенка в школу, в подростковом возрасте и т. п. Переход к новому этапу жизни сопровождается страхом. Чтобы справиться со своими страхами, ребенок, сам того не зная, пытается использовать механизмы навязчивых состояний. Во всем мире невроз навязчивых состояний более свойственен молодым людям. Часто он впервые появляется в школьные годы, но более заметным становится в более позднем возрасте. Когда в ходе психотерапии начинается анализ жизни взрослого пациента, как правило, обнаруживается, что невроз навязчивых состояний существует уже давно.

Формирование навязчивой структуры личности происходит в период, когда ребенка приучают к опрятности и развивается потребность в моторной автономии, т. е. между годом и двумя годами жизни. Для ребенка в этот период характерен недостаток автономных действий.

Нельзя сказать, что существует жестко определенная последовательность развития симптомов невроза навязчивых состояний. Например, навязчивые действия могут появляться как сразу же, так и спустя достаточно долгое время. Одна моя пациентка подверглась сексуальному нападению на улице. Непосредственно после этого у нее возникло навязчивое желание постоянно мыть руки и принимать душ. В Германии потребление воды оплачивается по счетчику, и родители буквально вытаскивали ее из душа. Изнасилование было запускающим элементом на фоне сексуальной абстиненции. В то время она встречалась с молодым человеком, но все время боялась, не слишком ли она молода для сексуальных отношений. Получилось, что насилие вынудило ее к сексуальным отношениям, тем самым обострив существовавший до этого страх. В данном случае навязчивые действия стали патологическим защитным механизмом от страха.

Невроз навязчивых состояний возникает вследствие конфликта между двумя противоположными психическими процессами. С одной стороны, человек стремится к получению удовольствия. При этом на первый план, как правило, выходят желания разрушать и мучить. Кроме того существенную роль часто играют генитальные сексуальные желания. С другой стороны, наша совесть, наше Сверх-Я запрещают нам получать определенные удовольствия и сдерживают наши желания при помощи психологических механизмов защиты Я. Навязчивые симптомы – это, по сути, компромиссные образования между импульсами, проникающими из области Оно, и противостоящими им защитными механизмами Я. Причем этот компромисс по-разному проявляется в случае различных навязчивых симптомов. Так, навязчивые представления и навязчивые мысли в большей степени представляют импульсивный уровень, характеризующий потребности Оно, а в случае навязчивых действий на первый план выходят психические механизмы защиты Я. Чем больше из бессознательного на уровень сознания прорываются навязчивые представления, тем сильнее становятся навязчивые страхи. В свою очередь, навязчивые действия служат защитой против страха.

С точки зрения теории объектных отношений, в случае невроза навязчивых состояний, инстинкты остались на архаическом уровне развития. Произошла своеобразная фиксация на наиболее ранней и незрелой форме объектных отношений, характерных для первого года жизни человека. Такие объектные отношения называют преамбивалентными, то есть они не преодолели амбивалентности между любовью и ненавистью. Младенец может переживать либо отдельно любовь, либо отдельно ненависть. Более зрелый уровень, когда по отношению к какому-то объекту человек способен переживать одновременно и любовь, и ненависть, еще не достигнут. Садистические импульсы еще не слились с либидонозными, еще не произошло так называемого легирования (соединения) либидо и агрессии. Потому для человека, страдающего неврозом навязчивых состояний, характерно стремление утвердить свое self (свое собственное Я) без сострадания и любви наиболее беспощадным образом. В то же время, если такому человеку приходится проявлять любовь, направлять свое либидо на внешний объект, то это вызывает у него страх потери себя. Один пациент рассказывал мне, что когда его подруга требовала, чтобы он все время объяснялся ей в любви, то у него возникало ощущение, что, если он это сделает, то от него самого ничего не останется. При неврозе навязчивых состояний садистические и либидонозные импульсы четко не дифференцируются. Страдающий неврозом навязчивых состояний человек часто воспринимает садистические отношения как либидонозные, причем это характерно прежде всего для отношений с наиболее близким человеком. В немецком языке есть даже такая поговорка: «Любящие мучают», что, естественно характерно не только для Германии. Агрессивные, садистические импульсы направляются точно также и против самого себя. В итоге можно сказать, что навязчивый человек мучает как окружающих, так и себя.

Навязчивые импульсы, по сути, незрелые и примитивные. Им не достает структуры дифференциации, нейтрализации и сублимации, характерной для более зрелых отношений. Внешне это часто проявляется в бессознательной тенденции не быть связанным с чем-то. Развивается несовершенная форма автономии, где на первый план выходит соперничество и антисоциальное поведение. Обычно навязчивое стремление доказать свою независимость от реальности усиливается и проявляется в крайне жестких моральных установках. При этом антисоциальные тенденции строго осуждаются самим пациентом. Вследствие этого возникает мучительный конфликт. Выход находится в образовании симптома.

Каков же прогноз выхода из подобных состояний? При неврозе навязчивых состояний прогноз для лечения более благоприятен, если среди симптомов преобладают навязчивые мысли и представления. Прогноз будет менее благоприятным, если в картине болезни отмечаются навязчивые действия. С возрастом течение невроза навязчивых состояний смягчается, так как укрепляется уверенность в стабильности своей личности. Навязчивое состояние оценивается как неблагоприятное, если оно имеет тенденцию к расширению. Тогда рекомендуется стационарное лечение, которое вырывает пациента из его домашнего окружения.

Литература:

1. Abraham K. (1925) Psychoanalytische Studien zur Charakterbildung. Intern. Psychoanal. Verlag, Leipzig Wien.

2. Benedetti G (1978): Psychodynamik der Zwangsneurose. Wiss Buchges, Darmstadt.

3. Bonhoeffer K (1913) Über die Beziehung der Zwangsvorstellungen zum manisch-depressiven Irresein. Monatschr. Psychiat. Neurol. 33: 354-358.

4. Fenichel O. (1974, 1975, 1977): Psychoanalytische Neurosenlehre. Bd. I (1974), Bd. II (1975), Bd. III (1977). Walter, Olten.

5. Freud A. (1936): Das Ich und die Abwehrmechanismen, Wien Internationaler psychoanalytischer Verlag.

6. Freud A. (1965): Normality and Pathology in Chilhood: Assessments of Development, New York, International Universities Press.

7. Freud S. (1908): Charakter und Analerotik. GW, Bd. VII.

8. Freud S. (1909): Bemerkungen über einen Fall von Zwangsneurose. GW, Bd. VII.

9. Freud S. (1913): Die Disposition zur Zwangsneurose. GW, Bd. VIII.

10. Freud S. (1917): Trauer und Melancholie. GW, Bd. X.

11. Freud S. (1917): Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse. GW, Bd. XI.

12. Freud S. (1923): Das Ich und das Es. GW, Bd. XIII.

13. Heilbronner K (1912): Zwangsvorstellung und Psychose. Z. Ges. Neurol. Psychiatr. 9: 301.

14. Hoffmann S.O. (1980): Die Zwangsneurose. In: Peters U.H. (Hrsg.): Die Psychologie des 20. Jahrhunderts. Bd. 10, Kindler Zürich, S.791.

15. Mahler M.S. (1952): On Child Psychosis and Schizophrenia: Autistic and Symbiotic Infantile Psychoses. Psychoanal. Study Child, 7, pp. 286-305, 1952.

16. Quint H (1985): Der Zwang im Dienst der Selbsterhaltung. Psyche 38: 717-757.

17. Quint H (1987): Die kontradepressive Funktion des Zwanges. Ein Beitrag zur Beziehung zwischen Zwang und Depression, Forum Psychoanal. 3: 40-50.

18. Reich W. (1928): Über Charakteranalyse. Internationale Zeitschrift für Psychoanalyse, XIV, 1928.

перевод с немецкого Я.Л. Обухова, компьютерная обработка Е.Ю. Работновой

[1] Ева Фридрих - доктор мед., член DGPPT, почетный член Русского Психоаналитического Общества, преподаватель Академии психоанализа и психотерапии (г. Мюнхен), преподаватель Мюнхенского технического университета, отделение психосоматики; доцент Института Кататимно-имагинативной психотерапии (г. Гёттинген, Германия). В апреле 1997 г. прочитала цикл лекций в Москве о “Современном психоаналитическом понимании истерических и навязчиво-невротических расстройств”.

Дата добавления: 2015-08-27