Папилломавирусная инфекция

Этиология. Вирус папилломы человека (ВПЧ) — высокоспецифичный в отношении человека вирус, член семейства паповавирусов, обладающий способностью инфицировать и трансформировать эпителиальные клетки.

К настоящему времени идентифицировано более 140 различных типов ВПЧ, 75 из них молекулярно клонированы. Типирование ВПЧ основано на ДНК-гомологии. Они классифицируются в соответствии с последовательностью нуклеотидов в ДНК, где каждый тип более чем на 10 % отличается от ближайшего генетического родственника. Типы ВПЧ пронумерованы в порядке идентификации. В пределах каждого типа имеются подтипы, которые отличаются на 2–10 %, и варианты, отличающиеся только на 1–2 %.

Обладая высокой специфичностью, различные типы ВПЧ вызывают различные поражения кожи и слизистых оболочек (табл. 3.35).

Таблица 3.35. Типы ВПЧ, обнаруживаемые при различных поражениях кожи и слизистых оболочек

Клинические появления	Тип ВПЧ
Кожные поражения
Подошвенные бородавки	1, 2, 4
Обычные бородавки	1. 2, 3, 4, 7, 26, 27, 29, 41, 48, 57, 60, 63, 65, 75, 78
Плоские бородавки	3, 10, 28, 49
Бородавки Батчера
Бородавчатая эпидермодисплазия	5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 36, 39, 40, 47
Небородавчатые кожные поражения	37, 38
Фокальная гиперплазия эпителия (болезнь Хека)	13, 32
Карцинома	5, 8, 14, 17, 20, 47
Поражения слизистых оболочек гениталий
Остроконечные кондиломы	6, 11, 42, 43, 44, 54, 74
Некондиломатозные поражения	43, 51, 52, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 64, 67, 68, 69, 70
Карцинома	16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68
Поражения слизистых оболочек экстрагенитальной локализации
Папиллома гортани	6, 11,30
Карцинома миндалины	16, 33

На основании вероятности вызывать предраковые изменения и инвазивный рак типы ВПЧ сгруппированы следующим образом:

низкого онкологического риска: 6, 11, 40, 42–44, 61;

среднего риска: 30, 33, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58;

высокого риска: 16, 18, 31, 51, 52, 59 и 68.

Патогенез. ВПЧ — вирус, существующий как в свободной эписомной форме, так и интегрированной.

Если вирусная ДНК становится включенной в ядерный материал клетки хозяина, говорят об интеграции в клетку хозяина. Когда ВПЧ ДНК интегрирован, вирусные частицы не производятся, это непродуктивная ВПЧ инфекция. Только интегрированная форма ВПЧ способна к злокачественной трансформации, т. к. вирусная ДНК берет контроль над клеточным генетическим материалом для производства ВПЧ-кодированных белков. Неинтегрированная инфекция является продуктивной инфекцией, при этом производятся неповрежденные вирусные частицы.

Парадоксально, но продуктивная инфекция заканчивается остроконечной кондиломой и имеет низкую вероятность развития в предрак или рак, а непродуктивные плоские кондиломы, которые обычно не видны невооруженным глазом, — намного более опасное поражение.

Предполагается, что ВПЧ инфицирует базальные клетки эпителия и слизистых оболочек при микротравмах или других (например, бактериальных) микропоражениях и мацерации кожных покровов или на границе различных типов эпителия, где пролиферирующие клетки находятся близко к поверхности. Этим можно объяснить высокую частоту распространения ВПЧ в шейке матки и наружной трети влагалища.

Клетки базального слоя эпидермиса высокочувствительны к инфекции. Достаточно попадания единичных вирусных частиц, чтобы вызывать инфекционный процесс. Экспрессия генов и репликация ДНК ВПЧ тесно связаны с дифференцировкой эпителиальных клеток. После инфицирования ВПЧ проходит ограниченный цикл репликации в чувствительных клетках, после которого число копий генома ВПЧ увеличивается до 20–100 на клетку. Это число поддерживается соответствующим количеством раундов репликации, которые осуществляются сопряженно и синхронно с клеточным делением. После инфицирования ВПЧ в клетках нарушается нормальный процесс дифференцировки, который контролируется ДНК ВПЧ. На конечной стадии дифференцировки в ороговевающем слое происходит активная сборка зрелых вирусных частиц, их выделение из клеток и формирование папилломатозных разрастаний. Эти участки кожи инфекционно опасны в отношении контактного заражения. Морфологическая характеристика ВПЧ-инфекции представляется достаточно важной, т. к. благодаря ей становится понятным механизм развития папилломатоза. Кроме того, существенным обстоятельством является выяснение внутритканевой локализации репликативного процесса. Из этого следует, что методы лечения, направленные на удаление поверхностного слоя эпидермиса без санации клеток базального слоя, неэффективны и сопровождаются рецидивом заболевания.

Клиника. Различные типы ВПЧ связаны с различными видами поражений.

Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких месяцев. В месте внедрения вируса развивается продуктивное воспаление с последующим формированием патологического очага (бородавка, кондилома и т. д.). Кожные проявления ВПЧ-инфекции достаточно многообразны. Выделяют ряд клинико-морфологических форм.

Обычные бородавки могут появляться в любом возрасте, но чаще возникают у детей. Бородавки обыкновенные, как правило, локализуются на тыльной и ладонной поверхностях кистей и пальцев, на коже стоп, в т. ч. и на подошвенной поверхности, на соприкасающихся поверхностях пальцев стоп, на лице. Они представляют собой возвышающиеся над кожей плотные узелки величиной от размера спичечной головки до горошины. Поверхность крупных узелков уплощенная, сосочковая либо шероховатая, ороговевшая. Субъективных ощущений бородавки обыкновенные не вызывают; только травмированные и воспаленные бородавки могут давать болезненность, жжение.

Плоские, или юношеские, бородавки встречаются также преимущественно у детей, юношей и девушек и представляют собой множественные безболезненные слабо возвышающиеся над поверхностью кожи плотноватые бледно-телесные, бледно-розовые, иногда светло-коричневые узелки величиной с просяное зерно, спичечную головку, реже — более крупные. Они локализуются на коже лица, шеи, тыльных поверхностях кистей. Субъективных ощущений не вызывают.

Подошвенные бородавки локализуются на подошвенной поверхности стопы в области пятки или по линии плюснефаланговых суставов (участки наибольшего давления). Они имеют вид желтоватых или грязно-серых очень плотных, шероховатых или гладких слегка возвышающихся над кожей роговых образований величиной от размера зерна чечевицы до 3-копеечной монеты (гигантские подошвенные бородавки). Эти бородавки вызывают сильную болезненность, что часто мешает при ходьбе.

Подногтевые бородавки локализуются под свободным краем ногтевых пластинок пальцев кистей, реже стоп, в связи с чем свободный край ногтя приподнимается.

Болезнь Боуэна — форма плоскоклеточной карциномы in situ. Наблюдается у пожилых лиц обоего пола. При развитии заболевания на любом участке кожи, реже на слизистых оболочках образуется одна или несколько четко отграниченных бляшек блекло-розового или темно-красного цвета с приподнятым краем. Поверхность их шероховатая, покрыта корочками, реже гладкая. Иногда образуются папилломатозные разрастания, появляется пигментация, наступает изъязвление. Отдельные бляшки могут сливаться, в результате формируется серпингинозный очаг неопределенной формы. Заболевание иногда сочетается с опухолями внутренних органов.

Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского—Лютца проявляется в раннем детском и юношеском возрасте. Характеризуется множественными густо расположенными мелкими округлыми или полигональными папулами, образующими сетевидный рисунок. На отдельных участках кожи элементы сливаются в бляшки. Поверхность бляшек плоская или шероховатая за счет чешуек (белесоватые тонкие или толстые желтоватые слоистые); цвет бляшек от бледно-розового до синевато-красного, локализация — туловище, конечности (преимущественно разгибательные поверхности), лицо.

Генитальные типы ВПЧ могут инфицировать любую часть полового тракта, включая шейку матки, влагалище, вульву и перианальную область. Когда поражение обнаружено в одном месте, оно часто присутствует и в других областях нижнего отдела полового тракта. Поражения могут регрессировать, персистировать или прогрессировать. У женщин с латентной инфекцией, отсутствием симптомов и негативными мазками при присоединении соответствующих кофакторов (иммуносупрессия, беременность, ВИЧ и др.) эта инфекция может в любой момент стать активной и очень контагиозной.

ВПЧ-инфекция может протекать в клинической, субклинической и латентной формах (табл. 3.36).

Таблица 3.36. Аногенитальная ВПЧ-инфекция и ассоциированные заболевания (E. M. De Villiers, 1998; A. J. Roberison, 1989; A. Schneider, 1990)

Форма течения	Клинические проявления
Клиническая форма (видимая вооруженным глазом или невидимая, но при наличии соответствующей симптоматики)	Бородавки (кондиломатоз, плоские кондиломы, вульгарные бородавки) Симптоматические внутриэпителиальные неоплазии на ранних стадиях, койлоцитоз, дискератоз в отсутствие дисплазии (плоские кондиломы)
Субклиническая форма (невидимая невооруженным глазом и бессимптомная; выявляется только при кольпоскопии или цитологическом или гистологическом обследовании)	Асимптоматические внутриэпителиальные неоплазии на ранних стадиях, койлоцитоз, дискератоз в отсутствие дисплазии (плоские кондиломы)
Латентная форма (отсутствие морфологических или гистологических отклонений при обнаружении ДНК ВПЧ методом молекулярной гибридизации)

Поражения, вызываемые ВПЧ, морфологически весьма различны. Выделяют несколько клинико-морфологических типов проявлений ВПЧ-инфекции в аногенитальной области:

— остроконечные кондиломы;

— папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом);

— плоские кондиломы (с эндофитным ростом);

— гигантская кондилома Бушке—Левенштейна.

Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или интраэпителиальными (атипичные кондиломы). Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским кондиломам, однако они обладают способностью псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или отверстия желез. Эндофитные кондиломы обладают многими морфологическими признаками, напоминающими карциному in situ, с которой они могут быть связаны.

Остроконечные кондиломы (папилломы) представляют собой маленькие бородавчатые новообразования, которые расположены на короткой ножке и по форме напоминают цветную капусту или петушиный гребень. Основание кондилом мягкое и свободное, не сращено с окружающими тканями. Кроме обширных слившихся скоплений всегда имеются отдельно сидящие мелкие, изолированные папилломатозные выступы в виде небольших групп. Кондиломы могут быть телесного, бледно-розового или интенсивно-красного цвета.

У мужчин остроконечные кондиломы чаще располагаются в области уздечки или венечной бороздки, а также на коже полового члена, реже — в наружном отверстии мочеиспускательного канала. Перианальные остроконечные кондиломы, как правило, встречаются у мужчин-гомосексуалистов, но также могут быть у гетеросексуальных мужчин. Остроконечные кондиломы, расположенные по краю крайней плоти, бывают болезненными, особенно при механических повреждениях.

У женщин остроконечные кондиломы расположены чаще всего в области вульвы, у входа во влагалище, на больших и малых половых губах, реже на шейке матки, а также на промежности вокруг ануса. Нередко они покрывают всю поверхность половых губ и кожу наружных половых органов до заднепроходного отверстия, лобка и паховых складок. На сводах влагалища и на влагалищной части шейки матки остроконечные кондиломы обнаруживают в основном у беременных. На шейке матки кондиломы, сливаясь, образуют бляшки светло-желтого или белого цвета и занимают всю поверхность отверстия матки. Гигантские остроконечные кондиломы могут значительно разрушать ткани. Обширные кондиломы симметрично располагаются на больших и малых половых губах, закрывая всю половую щель, и переходят на бедренно-паховые складки.

Течение заболевания хроническое, т. к. кондиломы не склонны к самопроизвольному исчезновению. Симптомы заболевания в период образования кондилом часто отсутствуют. Во время быстрого роста кондилом отмечаются выделения с мацерацией и мокнутием. В зависимости от локализации остроконечных кондилом больные могут жаловаться на боль при мочеиспускании, половом сношении, дефекации.

Гигантская кондилома Бушке—Левенштейна. Клинически гигантская остроконечная кондилома в начале развития характеризуется появлением мелких бородавчатоподобных узелков или элементов типа папиллом, остроконечных кондилом. Элементы быстро растут, сливаются между собой, образуя очаг поражения с широким основанием, поверхность которого представлена вегетациями, ворсинчатоподобными разрастаниями, между которыми выражены бороздки. По мере роста опухоли вегетации становятся более выраженными, поверхность их покрывается роговыми чешуйками, мацерируется и в межпапиллярных бороздах скапливается отделяемое с неприятным запахом, которое быстро инфицируется.

Опухоль локализуется, как правило, в области венечной борозды, на теле полового члена или на внутреннем листке крайней плоти, но описаны также случаи ее возникновения в перинеальной, аноректальной областях, на наружных половых органах женщин, в паховых складках, на слизистых оболочках мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, полости рта, а также в области век, подмышечных складок или на коже щек, вокруг рта, в области носа.

Характерной клинической особенностью гигантской остроконечной кондиломы Бушке—Левенштейна является ее прогрессирующий рост, вследствие чего опухоль может разрушить крайнюю плоть, внедриться в кавернозные тела, прорасти в подлежащие ткани. Отмечается выраженная тенденция к рецидивам даже после широкого иссечения опухоли. Наряду с инвазивным наблюдается преимущественно экзофитный рост папилломатозных очагов, в результате слияния которых формируются опухолевидные образования наподобие цветной капусты.

При субклинической и латентной инфекции измененных тканей не видно, однако иммунохимическими и молекулярно-биологическими методами выявляется наличие антигенов ВПЧ или их ДНК.

При опухолевой трансформации, например при цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN I, CIN II, CIN III), видно атипичное созревание клеток, койлоцитоз обнаруживается в верхней трети эпителия, нередко с очаговым его распространением. Имеет место полиморфизм ядер, увеличенное количество митозов и атипичные митозы.

Необходимо отметить, что видимые остроконечные кондиломы встречаются относительно нечасто (2–4 % всех инфицированных ВПЧ) и представляют собой лишь «верхушку айсберга», тогда как значительно большая часть приходится на субклиническую и латентную форму.

Особой формой ВПЧ-инфекции является рецидивирующий папилломатоз респираторного тракта. Он представляет собой доброкачественное опухолевидное заболевание — разрастание папиллом по всему респираторному тракту — от полости носа до периферии легких, наиболее часто поражается гортань.

Выделяют две формы респираторного рецидивирующего папилломатоза: юношеский с началом заболевания либо в младенческом возрасте, либо в возрасте 11–12 лет, и взрослый респираторный папилломатоз, возникающий в возрасте 30–40 лет и старше 60 лет.

В этиологии респираторного рецидивирующего папилломатоза наиболее часто участвуют типы ВПЧ 6 и 11, которые известны как возбудители генитального кондиломатоза. Если новорожденным детям ВПЧ передается в родах от инфицированной матери, то респираторный рецидивирующий папилломатоз у взрослых считают результатом сексуальной передачи.

Диагностика. В лабораторной диагностике ВПЧ-инфекции применяют почти исключительно ДНК-методы. Существует три основных категории лабораторных методов определения ДНК ВПЧ: неамплификационные, амплификационные и сигнальные амплификационные (табл. 3.37).

Таблица 3.37. Методы обнаружения ДНК вирусов папилломы человека

Категория метода	Названия метода
Неамплификационные	Дот-блоттинг, саузерн-блоттинг гибридизация, гибридизация in situ на фильтре и в ткани
Амплификационные	ПЦР, лигазная цепная реакция — ЛЦР
Сигнальные амплификационные	Система двойной генной гибридной ловушки — Digene Hybrid Capture System II

Неамплификационные методы определения ДНК ВПЧ в настоящее время с диагностической целью не используются. Применяются в научно-исследовательских лабораториях.

Среди амплификационных методов наибольшее распространение получила ПЦР, благодаря которой были получены ценные сведения о типах ДНК. Среди сигнальных амплификационных методов перспективна система двойной генной гибридной ловушки (Digene Hybrid Capture System II), которая обеспечивает:

— количественный анализ;

— компьютерную интерпретацию результатов, что исключает субъективизм в оценке;

— воспроизводимость и достоверность результатов;

— полный цикл исследования в течение одного рабочего дня;

— абсолютную специфичность.

Лечение. Лечение ВПЧ-инфекции представляет значительные трудности, требует много времени и применения комплексной терапии. Терапевтические подходы к лечению многообразны. Достаточно часто применяется химическая цитодеструкция (табл. 3.38).

Таблица 3.38. Химическая цитодеструкция папиллом

Препарат	Механизм действия
Подофиллин (подофиллотоксин)	Средство с прижигающим и мумифицирующим действием. Смола, полученная из растения подофилла, обладающая цитотоксическим свойством, при местном применении вызывает некроз остроконечных кондилом. Применяется 10–25% раствор наружно 2 раза в сутки до исчезновения кондиломы, но не более 5 нед.
Резоцин (резорцинол)	Производное фенола, обладает кератолитическими свойствами. Применяется 5–10% мазь для смазывания кондилом
Ферезол	Комбинированный препарат: смесь 60% фенола и 40% трикрезола. Оказывает прижигающее и мумифицирующее действие
Солкодерм	Водный раствор, активной составляющей которого выступают продукты взаимодействия органических кислот (уксусной, щавелевой и молочной) и ионов металлов с концентрированной азотной кислотой. Комбинированный препарат для наружного применения

Хирургическое вмешательство. Методы эксцизии включают в себя иссечение атипически измененного эпителия шейки матки, выполняемое хирургическим, лазерным или УЗ-скальпелем, диатермической петлей, электрорадиоволновым прибором. Обязательным условием проведения любого варианта иссечения является исключение инвазивной карциномы при клиническом обследовании, кольпоскопии, цитологическом и морфологическом исследованиях.

Криодеструкция. В качестве хладагента используют жидкие газы: азот (температура –196 °С), закись азота (–89 °С) и углекислый газ (–78 °С). Применяют криозонды с наконечниками различной формы, которые подбирают в соответствии с размером патологического участка, что позволяет индивидуализировать воздействие по площади поражения и глубине замораживания. Рекомендуется использовать наконечник, рабочая поверхность которого на 2,0–2,5 мм превышает площадь очага поражения. Время замораживания определяется давлением хладагента в системе. Глубина некроза составляет 5 мм.

Лазеротерапия. В гинекологической практике используют СО₂-лазер. Энергия лазерного излучения распространяется со скоростью света и вызывает в тканях выраженные деструктивные изменения вследствие резкого нагревания до 394 °С и абсорбции путем выпаривания внутри- и межклеточной жидкости. Выпаривание проводят под контролем операционного кольпоскопа. На влагалищную часть шейки матки обычно используют энергию 500–1000 Вт/см², мощность излучения 20–25 Вт. Величина некроза определяется мощностью лазера, диаметром луча и длительностью воздействия. Рекомендуемая глубина деструкции не менее 7 мм, что соответствует локализации наиболее глубоких желез, в которых, как правило, диспластические изменения наиболее выражены. Перед манипуляцией с помощью кольпоскопии и окраски раствором Люголя определяют локализацию поражения. Патологический участок выпаривают, захватывая 3–5 мм нормальной ткани. Через 4–5 нед. наступает полная эпителизация. Оптимальное время для проведения процедуры — первая фаза менструального цикла (для исключения возможной беременности). Эффективность метода при лечении CIN, по данным разных авторов, варьирует от 60 до 90 %. К преимуществам лазерной аблации относят возможность точного определения площади и глубины патологического участка, минимальное воздействие на окружающую здоровую ткань, отсутствие смещения зоны трансформации в цервикальный канал. Частота осложнений составляет 3 %, они представлены воспалением и кровотечением.

Диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК) основана на использовании высокочастотного тока, который вызывает термическое расплавление тканей, при этом в электрическую цепь включается организм человека и генерация тепла происходит в самой шейки матки. Электрический ток течет с образованием тепла, на поглощении термической энергии основаны испарение межтканевой жидкости и коагуляция тканей. Для профилактики эндометриоза ДЭК следует проводить за 5–7 дней до менструации. Рекомендуемая глубина деструкции — не менее 6–7 мм для достижения участков неоплазии в цервикальных железах и криптах. На раневой поверхности после коагуляции образуется струп, который представляет собой очаг коагуляционного некроза и отторгается через 5–7 дней. Эпителизация начинается с периферии и заканчивается через 6–8 нед. Абсолютным противопоказанием к ДЭК является наличие кардиостимулятора и нарушение сердечного ритма органического происхождения. Эффективность ДЭК — 55–85–97 %. Осложнения: имплантационный субэпителиальный эндометриоз (46–55 %), кровотечения (15 %), стриктуры цервикального канала (40 %), синдром коагулированной шейки матки (нарушения менструального цикла, болевой синдром, длительное течение репаративных процессов, образование экстравазатов, телеангиэктазий и субэпителиальных гематом).

Фотодинамическая терапия. Псорален (5-, 8-метоксипсорален) обладает высокой чувствительностью к длинноволновым УФ-лучам, под влиянием последних в его молекулах образуются свободные радикалы, которые вступают в стабильную ковалентную связь с азотистыми основаниями ДНК клеток и таким образом тормозят их митозы.

В последнее время стала широко применяться антивирусная и иммуномодулирующая химиотерапия (табл. 3.39).

Таблица 3.39. Антивирусная и иммуномодулирующая химиотерапия

Циклоферон	Стимулирует образование ИФН-a, -b, -g. Препарат влияет на показатели Т-клеточного иммунитета и макрофагально-фагоцитарную систему
Ронколейкин	Генно-инженерный аналог эндогенного цитокина — ИЛ-2 человека
Амиксин	Индуктор эндогенного ИФН, стимулирует образование ИФН-a, -b, -g
Имиквимод	Индуцирует синтез ИФН-a и других цитокинов
Иммуномакс	Иммуномодулятор. Активирует секрецию цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-1b)
Виферон	Комбинированный препарат, действие обусловлено эффектами входящих в его состав человеческого рекомбинантного ИФН-2b, токоферола ацетата и аскорбиновой кислоты. Усиливает активность естественных киллеров, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, фагоцитарную активность, интенсивность дифференцировки В-лимфоцитов. Ингибирует репликацию и транскрипцию вирусов, а также зараженных ими клеток

Лечение папилломатоза половых органов зависит от клинических проявлений, частоты рецидивов, площади поражения.

В некоторых случаях достаточно хирургического вмешательства или непродолжительного цикла цитодеструктивной терапии.

В случае запущенного заболевания необходимо оптимальное сочетание местной и общей терапии. После удаления папилломатозных разрастаний необходима местная терапия противовирусными препаратами и ИФН.

Латентная стадия жизненного цикла ВПЧ протекает в клетках базального слоя эпидермиса. Поэтому физическими методами довольно трудно удалить или уничтожить полностью инфицированные базальные клетки. Рецидивы развиваются иногда немедленно после регенерации эпидермиса в локусе первичного поражения. Для предотвращения развития рецидивов необходимо местное применение препаратов на основе ИФН-a2, антивирусных препаратов и иммуномодуляторов.

При наличии в анамнезе рецидивов папилломатоза половых органов и гортани показана общая терапия антивирусными препаратами и иммуномодуляторами.

При множественном папилломатозе на площади более 2 см² общая иммуномодулирующая и антивирусная терапия проводятся в течение 1–6 мес.

Эффективность монотерапии деструктивными методами экзофитных кондилом составляет 50–94 %, уровень рецидивирования исчисляется 25 % случаев в течение 3 мес. после лечения. Рецидивы преимущественно связаны с реактивацией, а не реинфекцией.

При отсутствии лечения генитальные кондиломы могут разрушаться сами собой, оставаться без изменения или прогрессировать. Возможно персистирование инфекции без каких-либо клинических проявлений.

При латентной инфекции ВПЧ высокого онкогенного риска целесообразна иммуномодулирующая и антивирусная терапия. Постлечебный мониторинг не стандартизован. Показан регулярный контроль с проведением кольпоскопии и цитологического исследования.

Выбор метода лечения CIN основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований и зависит от сущности выявленного патологического процесса, его распространенности в пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста пациентки, состояния менструальной и репродуктивной функций. Лечебные мероприятия у больных молодого возраста носят преимущественно органосохраняющий характер. Однако основным критерием в определении уровня радикальности вмешательства является степень тяжести CIN.

При CIN I проводят локальную деструкцию. Возможно динамическое наблюдение в течение 3 мес. с проведением в течение этого времени консервативного лечения. При отсутствии регрессии патологических изменений показано вмешательство, направленное на деструкцию измененного участка эктоцервикса.

При CIN II у больных в возрасте до 40 лет может быть проведена ДЭК, криодеструкция или лазеровапоризация патологически измененных участков шейки матки. Пациенткам с деформацией шейки матки в возрасте старше 40 лет показана ножевая ампутация, диатермо- или лазерная конизация шейки матки с обязательным гистологическим исследованием удаленной части органа. При наличии сопутствующей гинекологической патологии объем операции может быть увеличен до экстирпации матки.

При CIN III проводится конусовидная эксцизия с резекцией не менее ²/₃ цервикального канала с последующим гистологическим исследованием материала. Экстирпация матки служит операцией выбора при наличии другой патологии половых органов, требующей хирургического лечения, а также при неполном удалении пораженной ткани методами иссечения и при сомнении в достоверности гистологического исследования образца ткани.

Постлечебный мониторинг пациенток с CIN не стандартизован. После успешно проведенных лечебных мероприятий показан регулярный контроль с проведением кольпоскопии и цитологического исследования.

При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых партнеров. Партнеров с экзофитными аногенитальными кондиломами следует предупредить, что они являются контагиозными по отношению к неинфицированным партнерам и нуждаются в лечении. Подавляющее большинство партнеров инфицированы вирусом в субклинической форме.

Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к разрастанию и становятся рыхлыми.

Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках беременности, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапию, СO₂-лазер). Цитологические препараты (подофиллин, подофиллотоксин и 5-фторурацил) противопоказаны для лечения беременных.

Аналогичные подходы должны соблюдаться и при выборе метода лечения детей. ВПЧ типов 6 и 11 могут вызывать ларингеальный папилломатоз у детей. Путь передачи инфекции (трансплацентарный, при прохождении плода по родовому каналу или постнатальный) в каждом конкретном случае трудно или невозможно установить. Описаны случаи ларингеального папилломатоза у детей, рожденных путем кесарева сечения, поэтому эта операция не должна выполняться с единственной целью — предупредить заражение ВПЧ новорожденного, хотя установлено 5-кратное снижение инфицирования новорожденных после кесарева сечения.

В лечении респираторного рецидивирующего папилломатоза применяют эндоскопические оперативные методы лечения.

У больных с ВПЧ-инфекцией часто наблюдается нарушение микробиоценоза влагалища: резкий дефицит лактобацилл, избыток условно-патогенной микрофлоры. Отмечается значительная обсемененность дрожжеподобными грибами. В большом числе случаев имеет место инфицированность микроорганизмами, передающимися половым путем, — хламидиями, микоплазмами, ВПГ 2-го типа. Необходима этиотропная терапия, а также коррекция микробиоценоза влагалища с помощью биопрепаратов — эубиотиков.

В лечении респираторного рецидивирующего папилломатоза применяют эндоскопические оперативные методы лечения, которые, к сожалению, приходится повторять при очередном рецидиве заболевания.

Дата добавления: 2015-12-07