ПРИЛОЖЕНИЕ 13

7. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)

№ стро­ки	Масштаб ЧС (пострадавшие)
Угроза ЧС (0 постра­давших чел.)	Локаль­ная (1-10 чел.)	Мест­ная (11-50 чел.)	Террито­риальная (51-500 чел.)	Региональ­ная (51-500 чел., 2 субъ­екта РФ)	Федераль­ная (свы­ше 500 чел.)	Транс-гранич­ная
7.1.

8. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую продолжительность отме­тить знаком +)

№ стро­ки	Продолжительность ликвидации ЧС
Д01 часа	от 1 до 5 час.	от 6 до 24 час.	от 1 до 5 дней	от 6 доЮ дней	от 11 до 30 дней	от 1 до 3 мес.	от 4 до 6 мес.	свыше 6 мес.
8.1.

9. Число пораженных и состояние их здоровья

№ строки	Показатели	Всего	из них детей
9.1.	Пораженные
9.2.	из них: оказавшиеся здоровыми
9.3.	контакт с больным или возможность заражения
94.	легко пораженные
9.5.	средней тяжести
9.6.	тяжелые
9.7.	крайне тяжелые

10. Вид оказанной медицинской помощи

№ строки	Вид медицинской помощи	Число пораженных (всего)	из них детей
10.1.	Первая медицинская
10.2.	Доврачебная
10.3.	Первая врачебная
10.4.	Квалифицированная
10.5.	Специализированная

11. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения

№ строки	Вид сортировки	Всего пораженных	из них детей
11.1.	Госпитализированы в ЛПУ
11.2.	Направлены на амбулаторное лечение
11.3.	Эвакуированы по назначению
11.4.	Оставлены на месте по показаниям
11.5.	Отказ от госпитализации

12. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации медико-сани­тарных последствий ЧС

№ стро­ки	Ha-ii ме-нова-ние фор­миро­ваний	Число формирова­ний, выезжавших па ликвидацию по­следствий ЧС	Число выездов	Число формирова­ний, дополнительно необходимых для ликвидации послед­ствий ЧС	Число пора­женных, полу­чивших меди­цинскую по­мощь
всего	из них штатных	всего	из них штатных	всего	из них штатных	всего	из них детей

13. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в чрезвы­чайных ситуациях

Вид транспорт­ных средств	№ строки	Число использованных транспортных средств	Число выездов	Число эвакуиро­ванных поражен­ных
Автотранспорт -всего
- в том числе: санитарный
общего назначе­ния - всего
- из них: автобусы
легковой
грузовой
Воздушный транспорт - всего
- из них: самолеты -всего
- в том числе санитарные

Вид транспорт­ных средств	JV» строки	Число использованных транспортных средств	Число выездов	Число эвакуиро­ванных поражен­ных
вертолеты - всего
- в том числе санитарные
Железнодорож­ный транспорт
- в том числе санитарный
Водный транспорт
- в том числе санитарный
Прочий (расшифровать)

Дата заполнения Должность ________________

число_____ месяц___________ 20__ г. Ф.И.О. исполнителя_____________

Время отправления извещения_____________________________________________

час_______ мин.___________________________ Подпись______________________ '

Дата добавления: 2015-12-07