Читайте также:
|
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. ФИО – Семенов Альберт Васильевич
2. Возраст 43 года
3. Национальность русский
4. Образование полное высшее
5. Место работы ИП Семенов
6. Домашний адрес – г. Москва, ул. Братиславская д.19, корп. 2, кв.38
7. Дата поступления в клинику 10.12.11 17.50
Больной Семенов А.В. поступил в кардиологическое отделение КБ №8 10.12.11. по скорой помощи с жалобами на сильные боли давящего характера, иррадиирущие по обеим рукам, в эпигастральную область, возникающие в покое, длительностью около получаса, которые больной до приезда бригады скорой помощи медикаментозно купировать не пытался, также жалобы на небольшое головокружение, холодный липкий пот.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больным с лета 2009г., когда впервые появилось чувство «стучания в висках», подобное состояние продолжалось около суток и более, потом продолжительность таких состояний уменьшилась. 10.12.11г. в 16.00. больной почувствовал сильные боли давящего характера, иррадиирущие по обеим рукам и в эпигастральную область, которые возникли в покое, длительность болей была около получаса и имела волнообразный характер, но каждый новый приступ болей не был сильнее предыдущего. Медикаментозно больной до приезда бригады скорой помощи боли не купировал. Бригадой скорой помощи боли были купированы Sol. Morphiny 1%-1.0.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Родился 1968г. в Волгоградской области. Рос в удовлетворительных социально-бытовых условиях, развивался соответственно возрасту. После окончания 10 классов, в 1985г. поступил в Индустриально – педагогический техникум г. Донецка, в период 1986-1988гг. служба в армии (ракетные войска), после службы в армии закончил техникум, после чего поступил в институт Физкультуры и спорта (тренер-преподаватель) в Московской обл., который закончил в 1994г. С 1994-1999гг. работал охранником, с 2000-2009гг. риелтор в г. Обнинск, с 2009г. до настоящего времени индивидуальный предприниматель.
Бытовой анамнез: в данный момент живет в удовлетворительных социально-бытовых условиях. Питание двухразовые, регулярное, достаточное.
Вредные привычки – курение в течение 25 лет, 15-18 сигарет в день.
алкоголь – не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания и травмы: серьезных травм - не было, в 2004г. перенес аппендэктомию, сопутствующих заболеваний – нет.
Эпидемиологический анамнез: кровь не переливалась, был донором в 1985г. и 1987г. Туберкулез, тифы, ВИЧ, СД, венерические заболевания – отрицает, не исключает у себя наличия вирусного гепатита С.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций не отмечает.
Семейный анамнез: со стороны отца – не отягощен, мать – артериальная гипертензия.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общий осмотр больного.
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное.
Телосложение: астеническое.
Рост в сантиметрах – 190. Вес -80кг. ИМТ – 22.1
Кожные покровы чистые, бледные, сухие, геперкератоз локтевой области, тургор кожи сохранен.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не визуализируется, не видна при глотании, не пальпируется.
Лимфатическая система. Шейные, поднижнечелюстные, подмышечные лимфатические узлы доступны пальпации, не увеличены, мягкой консистенции, поверхность гладкая, не спаяны с подлежащими тканями.
Опорно-двигательный аппарат:
Мышечная система развита достаточно. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Сила мышц сохранена в полном объёме, тонус в норме. Парезов и параличей нет.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное, позвоночник имеет физиологические изгибы. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации отсутствует.
Дыхательная система:
Дыхание через нос свободное; обоняние нормальное. Пальпация в области корня носа, лобных и гайморовых пазух безболезненна. При мануальном обследовании: гортань нормальной формы, безболезненна, припухлостей нет.
Грудная клетка астеническая (эпигастральный угол менее 900). Межреберные промежутки не увеличены, направление ребер ближе к вертикальному, асимметрия грудной клетки отсутствует.
Брюшной тип дыхания, ЧДД=18 раз в мин., дыхание ритмичное.
Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание не изменено.
Данные сравнительной перкуссии: над всей поверхностью легких определяется коробочный звук.
Данные топографической перкуссии:
Нижняя граница легких:
· правая стернальная линия – верхний край VI ребра
· правая среднеключичная – VI межреберье
· передняя подмышечная – VII ребро
· средняя подмышечная – VIII ребро
· задняя подмышечная – IX ребро
· лопаточная –X ребро
· задняя срединная – XI грудной позвонок
Ширина полей Кренига 4 см.
Аускультативно определяется везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система:
Боли в области сердца не беспокоят. Ps до 63 уд. мин. АД до 120/80 мм рт ст.
Пальпация области сердца безболезненна, ВТ определяется в 5 межреберье.
Перкуторно границы относительной сердечной тупости расположены:
· правая – правый край грудины в 4 межреберье
· левая – на 1.5 см кнаружи от левой СКЛ
· верхняя – по левой парастернальной линии на уровне 3 ребра
Границы сосудистого пучка: во 2 межреберье по краям грудины (6-7 см)
Границы абсолютной сердечной тупости:
· правая – по левому краю грудины в 4 межреберье
· левая – на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости в 5 межреберье
· верхняя – на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии
Венный пульс отрицательный. Артериальный пульс ритмичный, ненапряженный, полный, симметричный, равномерный.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Пищеварительная система:
Жалоб нет.
Аппетит удовлетворительный, жажды нет. За сутки употребляет 1-1,5 л жидкости. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Дефекация ежедневно (1 раз в день). Испражнения оформленные, обычной окраски, без патологических выделений.
Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка полости рта розовой окраски, без патологических изменений.
Язык нормальной формы и величины, расположен по средней линии, бледно-розовой окраски, влажный, не обложен, сосочки не выражены, зев, миндалины, глотка без изменений.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
· сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
· слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
· поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
· восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
· большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная. Аускультативно перистальтические шумы обычные.
Печень и желчные пути:
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге.
Размеры печени по Курлову:
· правая среднеключичная линия – 10 см
· передняя срединная линия – 9 см
· левая реберная дуга - 8 см.
Нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка
Перкуторно: селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами, размер составляет 4 см.; размер длинника - 6 см. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система:
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
Эндокринная система:
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
Нервная система:
Память не нарушена.
Сознание ясное. Настроение спокойное.
Нарушений слуха, зрения отсутствуют.
Обоняние и вкус не нарушены.
Зрачковые рефлексы в норме. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Нистагма нет.
Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные.
Дата добавления: 2015-12-07; просмотров: 84 | Нарушение авторских прав