Программаранней помощи вдошкольномучреждениисистемыобразования

Поданным, изложенным в Государственном докладе «О поло­жении детей в Российской Федерации (1993 г.)», демографическая ситуация в стране, социально-экономическое положение и состоя­ние здоровья детей, в том числе детей младенческого и раннего воз­раста, в различных регионах России дошли до критически низких значений. Нарушение здоровья у женщин на различных стадиях бе­ременности, неблагополучие внутриутробного периода развития, нарушения при родах в подавляющем большинстве случаев отрица­тельно отражаются на последующем развитии детей. По оценкам эк­спертов, при сохранении наблюдаемых тенденций к 2015 году в Рос­сии доля здоровых детей среди новорожденных может сократиться

до 15-20%, адоля новорожденных, страдающих врожденными и при­обретенными хроническими болезнями, - увеличиться до 20—25%.

Вплоть до последних лет в России обслуживание младенцев во­обще и младенцев риска в частности характеризовалось: а) приори­тетом медицинских служб, отсутствием педагогической, психологи­ческой, социальной работы; б) сегрегацией младенцев групп риска, отрывом от семьи и помещением в специальные институты с меди­цинской ориентацией; в) практическим отсутствием для родителей младенца с высоки м риском возможности выбора между институтом сегрегации и семьей в пользу сохранения ребенка в семье, а в случае сохранения — отсутствие альтернативных институтам медицинской ориентации и сегрегации мест обслуживания; г) недостатком мето­дов скрининга и определения уровня функционального развития мла­денцев, отсутствием системы раннего обнаружения младенцев групп риска; д) дефицитом новой литературы в области развития младен­цев как для родителей, так и для профессионалов. До настоящего вре­мени университеты и педагогические институты готовят специалис­тов для работы с детьми в основном с трех лет. Отсутствует система подготовки педагогов (в том числе специальных педагогов) и психо­логов для детей от рождения до 3 лет, практически отсутствует систе­ма социальной работы и подготовки социальных работников. Не ве­дется подготовка профессионалов в таких широко распространен­ных в развитых странах областях, как развитие движения и органи­зация окружения детей от рождения до 3 лет («phisical and occupational therapy»).

Анализ статистических данных и системы обслуживания детей показал острую необходимость: 1) разработки и осуществления осо­бой программы, центром внимания которой были бы дети в возрасте до трех лет; 2) организации комплекса скоординированных соци­альных, педагогических, психологических, медицинских и других служб для младенцев групп риска и их семей; 3) подготовки специа­листов, изменения законодательства, поворота общественного мне­ния и профессионального мышления в сторону осознания приори­тетов наиболее ранних этапов развития человека. Интенсивная ра­бота в этом направлении привела к тому, что в 1992 году в Санкт-Петербурге была официально принята к разработке и реализации городская социальная программа «Абилитация младенцев» (Кожев­никова и др., 1995; Chistovichetal., 1996; Muhamedrahimov, 1997). В первоначальном варианте городская программа включала в себя три

направления работы: а) организацию скрининга младенцев; б) опре­деление уровня их функционального развития; в) создание в различ­ных районах города служб нового типа для содействия развитию де­тей с отставанием или риском отставания в развитии в возрасте от рождения дотрехлет. Скрининг и выявление младенцев групп риска должны были проводиться в районных детских поликлиниках, для определения уровня развития ребенка был организован центр, пре­образованный впоследствии в Институт раннего вмешательства. Со­циально-педагогическая работа с младенцами с отставанием или рис­ком отставания в развитии началась в 1992 году в открытой в одном из детских садов Санкт-Петербурга первой в России русско-шведс­кой лекотеке (Muhamedrahimov, 1995; Мухамедрахимов, 1997), раз­витой со временем в междисциплинарную семейно-центрированную программу ранней помощи (раннего вмешательства) вдошкольном учреждении системы образования.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕДАННЫЕ

Наиболее распространенной среди российских профессиона­лов, вплоть до последнихлет, былатрадиционная модель социализа­ции с рассмотрением развития как результата однонаправленного влияния взрослого человека на ребенка. Наиболее важными, опре­делявшими становление психологии младенчества в России, были положения о социальности детей в младенческом возрасте (Выготс­кий, 1982— 1984) и об общении со взрослым как главном условии и источнике психического развития младенца (Лисина, 1986). К сожа­лению, несмотря на создание оригинальных отечественных концеп-ций развития младенцев и детей раннего возраста, российские спе­циальные преподаватели (дефектологи) все еще работают с детьми в основном старше 3 лет, ориентированы исключительно на ребенка и имеют очень ограниченные контакты с родителями и другими чле­нами семьи.

При организации служб нового типа для младенцев и детей ран­него возраста необходимо было учитывать малораспространенные в России, известные лишь узкому кругу исследователей теоретические обобщения о раннем социальном взаимодействии ребенка и матери и влиянии этого опыта на его последующее развитие (Bowlby, 1958; Winnicott, 1960; Mahleretal., 1975; Ainsworthetal., 1978; Ainsv/orth, Bowlby, 1991), результаты детальных экспериментальных исследова-

ний процесса взаимодействия и поведения партнеров (Fogel, 1977; Кауе, 1977; Stem elal., 1977), с последующим выделением стадий ак­тивного формирования младенцем ощущения самого себя в течение первых месяцев жизни (Stern, 1985). Появилось основание рассмат­ривать развитие младенца с более широких теоретических позиций в сложной системе матери и младенца (Osofsky, Connors, 1979), членов семьи и младенца.

При создании программы необходимо было учитывать данные исследований групп риска, которые показывали, с одной стороны, особую важность социально-эмоциональной сферы в общем разви­тии детей (Guralnick, Groom, 1987; Guralnick, 1992a; Odometal., 1992), а с другой — негативные изменения в семье (Krauss, Jacobs, 1990; Shonkoffetal., 1992), значительные нарушения во взаимодействии младенца и матери и умении ребенка устанавливать социальные кон­такты (Field, 1987; 1990;Beckwith, 1990). Перед сотрудниками встала задача не только выбора адекватных возрасту ребенка игрушек и орга­низации игры, использования руководств для игрового обучающего развития ребенка с особыми потребностями, но и предоставления ему возможности обретения столь необходимого для последующего социально-эмоционального развития опыта сенситивного взаимо­действия с матерью (Мухамедрахимов, 1994; 1995), содействия об­щению с членами семьи.

Взаимодействие матерей имладенцев, проживающих в С.-Петербурге

Организация семейно-центрированной программы раннего вмешательства предполагает предварительное изучение характера со­циальных контактов матерей и младенцев, проживающих в Санкт-Петербурге, выделение основных особенностей, сильных и слабых сторон взаимодействия, потенциальных зон конфликта. Наблюде­ние за взаимодействием в структурированной ситуации обучения за­данию, соответствующему возрасту ребенка (53 практически здоро­вые диады, возраст матерей - 26,4 ± 4,3 года, уровень образования -14,2 ± 2,1 года, возраст детей — 8,0 ± 2,2 месяца), показало, что толь­ко половина матерей позволяют исследовать материал задания пе-редтем, как давать инструкцию, поощряют ребенка к выполнению задания, лишь одна треть матерей хвалят ребенка в целом или за ус­пехи в выполнении задания. Около двух третей матерей не поглажи-

вают и не ласкают ребенка, пользуются во время обучения импера­тивным стилем (Мухамедрахимов и др., 1996). Иными словами, по­ведение взаимодействия большей части наблюдавшихся матерей не способствовало социально-эмоциональному и познавательному раз­витию младенцев.

Оценка качества взаимодействия матерей и 12-месячных детей по методу оценки ранних отношений (Clark, 1985) в лабораторных условиях с использованием видеосъемок (25 практически здоровых пар, матери в возрасте 28,4 ± 6,5 года) показала, что как в структури­рованной, так и в свободной игре эмоциональная вовлеченность и поведение взаимодействия матерей характеризовались малым чис­лом положительных прикосновений к младенцу и наличием негатив­ных физических контактов — прежде всего за счет ограничения ак­тивности и вмешательства в действия ребенка. При максимальной оценке 5 баллов величины средне групповой оценки для эмоциональ­ной вовлеченности в двух ситуациях были равны, соответственно, 2,4 ± 0,9 и 3,0 ± 1,0; для негативных физических контактов — 3,3 ± 1,0 и 3,4 ± 1,2. В структурированной игре матери концентрируются на задании, значительно меньше инициируют социальное взаимодей­ствие, не связанное с выполнением задания (2,4 ± 1,1), и критически относятся кдействиям младенца (3,6 ± 0,8). В свободной игре про­являются трудности организации и структурирования окружения ре­бенка (3,5 ± 0,9). В обеих ситуациях в поведении взаимодействия ма­терей наблюдались неоднократные случаи чрезмерного контролиро­вания поведения детей (3,1 ±0,9иЗ,1 ±0,8). У младенцев регистри­ровались случаи избегания инициации матерей (3,5 ± 0,6 и 3,4 ± 0,7) и несогласия с предлагаемыми играми и игрушками (3,5 ± 0,7 и 3,3 ± 0,7). Взаимодействие в структурированной и свободной игре в целом характеризовалось недостатком взаимности (3,6 ± 0,8 и 3,3 ± 0,8) и положительного эмоционального тона (3,9 ± 0,8 и 3,8 ± 0,8) (Мухамедрахимов, Иванова, 1997). Более полная инфор­мация о результатах оценки взаимодействия проживающих в Санкт-Петербурге матерей и младенцев будет представлена по завершении исследовательского проекта, однако уже предварительные данные по­казывают, что здоровые младенцы здоровых матерей переживают опыт конфликтного взаимодействия, не соответствующего социаль­но-эмоциональным потребностям развития.

Обращение к истории формирования норм семейной жизни в российском обществе свидетельствует о существовании глубокихтра-

диций, определяющих отношение родителей к детям начиная с са­мого раннего возраста. Согласно древнерусскому Домострою—сбор­нику наставлений по наблюдению за порядком в семье и доме,«...вос­питай детей в запретах - и найдешь в них покой и благословение. Не улыбайся ему, редко играя с ним: в малом послабишь — в большом пострадаешь скорбя, и в будущем словно занозы вгонишь в душу свою. Так не дай же ему воли в юности, но пройдись по ребрам его, пока он растет...» (Домострой, гл. 21: «Как детей учить и страхом спа­сать», 1994, с. 159). По свидетельству публициста конца XIX века, «домострой царил у нас повсюду, во всех понятиях, во всех слоях об­щества... везде, с первыхже шагов жизни, человек чувствовал, как его во всем нагнетали и принуждали, как его личному чувству не да­вали ни простора, ни выхода и как какое-нибудь масло выжимали в старые претившие формы» (Щелгунов, 1885, с. 497—498). До настоя­щего времени бытует мнение, что ребенок должен быть послушным, его не следует баловать и много хвалить, в наставлениях не только бабушек и дедушек, но и нынешних родителей часто можно услы­шать традиционное: «Наказуй детей в юности, успокояття на старо­сти» (Даль, 1984, с. 298).

Ближайшая история советского тоталитарного государства пол­на примерами пренебрежения к эмоциональным потребностям ре­бенка. Идеи развития и формирования здоровых детей — строителей нового общества — в коллективе и установка на освобождение жен­щины-гражданки от семейных обязанностей привели к созданию ши­рокой сети учреждений общественного воспитания младенцев. К концу 1970-х годов свыше 3 млн детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет воспитывалось в яслях с 9— 12-часовым дневным или круглосуточ­ным пребыванием. Столь раннее отделение от матери и социальная депривация в относившихся к системе здравоохранения яслях или в ориентированных на когнитивное развитие ребенка ясельных груп­пах учреждений дошкольного образования не могло положительно сказаться на формировании опыта ранних отношений и социально-эмоциональном развитии поколений детей — ныне родителей.

Не менее тяжелыми для установления эмоциональных отноше­ний матери и младенца могут быть последствия существующей в рос­сийских родильных домах практики родовспоможения с приорите­том соблюдения санитарных норм, безразличием к чувствам и ожи­даниям родителей. В большинстве родильных домов ребенок отлу­чается от матери практически сразу после рождения и впоследствии

находится в отдельном помещении; раннее прикладывание к груди отсутствует; ребенок пеленается; практикуется жесткий, не соответ­ствующий чувству голода у младенца, режим кормления с докормом персоналом искусственной смесью в промежутке между кормления­ми; контакт матери и ребенка с другими членами семьи ограничен или вовсе отсутствует (Быстрова и др., 1997). С целью изменения тра­диционных правил по уходу за новорожденными детьми в российс­ких родильных домах с 1994 года в Санкт-Петербурге проводится со­вместное российско-шведское исследование развития ребенка на первом году жизни, взаимодействия матери и младенца в зависимо­сти от различных условий их содержания после родов.

Выше, во второй главе, мы приводили обзор данныхлитерату-ры и описание экспериментальных исследований по теме взаимо­связи индивидуальных психологических особенностей и поведения взаимодействия матери по отношению к младенцу. Детальное изуче­ние вопроса показало, что поведение взаимодействия матери (чув­ствительность к сигналам ребенка и стимулирование социально-эмо­ционального развития) объединяется в одном факторе с показателя­ми, представляющими различные уровни структуры ее индивидуаль­ности. Без поведения взаимодействия младенца поведение матери объединилось в одном факторе прежде всего с системой ее представ­лений и уровнем депрессии, а затем с особенностями конституции, темперамента и сенсорного функционирования. Дополнительно от­метим, что по результатам корреляционного анализа в ситуации структурированного обучения более чувствительны к сигналам ре­бенка женщины, обладающие высоким уровнем эмпатии (по отве­там на опросник Меграбяна; р < 0,05) и неавторитарным типом от­ношения к людям (по результатам использования методики диагно­стики межличностных отношений, разработанной Т. Л ири;р < 0,01). Положительные эмоции, вербальное и невербальное проявление по­ложительного отношения к ребенку, отсутствие негативных замеча­ний, похвалы и поощрения больше свойственны матерям, способ­ным быть подчиненными и зависимыми (р < 0,025), и с преимуще­ственно импунитивным характером реагирования на фрустрацию (по ответам на рисуночный тест Розенцвейга; р < 0,01). Отношение кдру-гому человеку как к ценности (по ответам на опросник Кашиновой) помогает матери, наряду с отсутствием выраженных изменений в эмо­циональном состоянии (по шкале самооценки состояния, разрабо­танной Ч. Спилбергером и адаптированной Ю. Ханиным, и самооце-

ночной шкале депрессии, предложенной В. Зунгом), более адекват­но отвечать на беспокойство младенца (р < 0,025).

Таким образом, результаты предварительного определения ин­дивидуальных личностных особенностей матери с помощью мето­дов психологического тестирован ия могут предоставить опосредован­ную информацию о социальном поведении матери и получаемом мла­денцем опыте первичных отношений и, наряду с информацией о сла­бых сторонах взаимодействия проживающих в Санкт-Петербурге ма­терей и младенцев, использоваться при определении стратегии ран­него вмешательства.

Потребности семей детей младенческого и раннего возраста

Предварительный опрос проживающих в Санкт-Петербурге 20 матерей младенцев и детей раннего возраста с медицинским и гене­тическим риском отставания в развитии более 6 месяцев и 20 мате­рей детей без отставания в развитии с использованием метода опре­деления потребностей семьи (Bailey, Simeonsson, 1991) показал, что и те и другие нуждаются прежде всего в информации (соответственно 81,4% и 68%) и районных службах помощи (63,4% и 58,3%)*. Обе группы родителей испытывают одинаково большую потребность в знаниях, как учить ребенка (95% и 90%), в информации, как растут и развиваются дети (60% и 65%), какие службы доступны в настоящем (75% и 75%) и будут доступны в будущем (85% и 80%). Матерей де­тей с отставанием в развитии особенно сильно интересует, какие сложности или нарушения могут быть у их детей (95% и 55%), как играть или разговаривать с ними (95% по сравнению с 55%). Они испытывают большую потребность в общении с другими родителя­ми (60% по сравнению с 40%), в литературе о семьях, имеющих тако­го же ребенка (65% и 20%), хотят встречи с консультантами (65% и 30%). Матери детей групп риска реже выражали потребность в об­суждении вопросов, касающихся семьи и социальной поддержки. Они меньше выражали желание обсуждать такие темы, как помощь членов семьи друг другу в тяжелые периоды жизни (20% утвердитель-ныхответов по сравнениюс 55% у матерей здоровыхдетей); наличие друзей, с которыми можно поговорить (45% и 60%); как найти боль­ше времени для себя (40% и 55%). Что касается финансовых вопро-

сов, то около двух третей матерей каждой из групп не выразили же­лания их обсуждать.

Результаты использования шкалы семейной поддержки (Dunst et al., 1988) показали, что половина или более матерей детей с отста­ванием и матерей детей без отставания в развитии считают недоступ­ными родителей (50% и 60%) и родственников супруга (55% и 65%), сослуживцев (55% и 55%), служителей церкви (65% и 80%), родитель­ские группы (75% и 85%) и социальные группы встреч (75% и 90%), профессиональные агентства (70% и 70%) (последнее связано скорее с неразвитостью таких групп и агентств). Матери детей групп риска по сравнению с матерями здоровыхдетей чаще считают недоступ­ными своих родителей (50% и 20%) и родителей других детей (50% и 30%), для них более недоступны или не всегда полезны друзья (40% и 5%). В целом матери детей этого возраста считают супруга скорее очень или абсолютно полезным (65% и 60%), чем недоступным (20% и 10%).

При определении потребностей или уровня социальной поддер­жки семьи с помощью опросников и шкал необходимо иметь в виду, что ответы могут зависеть не только от реального положения дел, но и от состояния и представлений матери. Так, для группы матерей де­тей с особыми потребностями обнаружена положительная связь меж­ду результатами оценки по шкале депрессии и по шкале семейной поддержки (р <. 0,05), отрицательная связь между данными по шкале семейной поддержки и результатами оценивания понятий «семья» (р <. 0,01) и «муж «(р s 0,05) по стандартизированной методике из­мерения значений понятий (Osgood et al., 1957). Когда понятия «се­мья» и «муж» оцениваются низко, то различные источники поддер­жки семьи представляются матерям детей групп риска более полез­ными. Иными словами, если много источников социальной поддер­жки оценивается как полезные и доступные, то это не всегда означа­ет, что они есть и реально полезны. Это могут быть ответы, скорее отражающие состояние и представления матерей детей с особыми по­требностями, что не обнаружено или в меньшей степени проявляет­ся у матерей здоровыхдетей.

Таким образом, предварительный опрос выявил недостаточный уровень обслуживания, социальной поддержки и информационного обеспечения матерей здоровыхдетей младенческого и раннего воз­раста и матерей детей с особыми потребностями. Изучение вопроса показало наличие слабых, не отвечающих потребностям развития

* Опрос проведен В. Дубовик.

сторон в процессе социального взаимодействия матерей и младен­цев, в отношении к младенцам и детям раннего возраста, в нормах их семейного воспитания и общественного обслуживания. Перед нами встала задача создания такой программы раннего вмешательства, которая бы не только учитывала эти слабые стороны, но по возмож­ности позволяла их преодолевать. По нашим представлениям, наи­более важными сторонами программы должны были стать как меж-дисциплинарность и семейно-центрированность, так и направлен­ность всех сотрудников на создание условий для оптимального со­циально-эмоционального взаимодействия матери и ребенка.

МОДЕЛИ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ СОЗДАНИЯ ПРОГРАММЫ

Программа ранней помощи в дошкольном учреждении систе­мы образования прошла с 1992 года этапы, соответствующие следу­ющим моделям раннего вмешательства.

1. Игровое взаимодействие с младенцами групп риска, исполь­зование руководств для игрового обучающего развития детей ранне­го возраста, моделирование игрового взаимодействия для матери и других членов семьи. В качестве моделей были приняты организа­ция работы в шведской лекотеке в ранний период (Stensland Junker, 1971) и программы раннего образования детей с особыми потребно­стями, представленные, например, в руководствах «Каролина» или «Портейдж» (Shearer, 1987).

2. Организация социально-педагогической программы ранне­го вмешательства с принципом семейно-центрированной работы междисциплинарной команды профессионалов. Моделями служи­ли программы раннего вмешательства США для младенцев и детей раннего возраста (Public Law..., 1986, part H) и программы работы лекотек последнего времени, в том числе лекотек в составе шведских абилитационных центров (Bjorck-Akesson, Brodin, 1991). В обеих мо­делях при обслуживании детей групп риска широко используется принцип семейно-центрированной работы представителей различ­ных дисциплин как единой команды.

Из трех вариантов командной работы для организации службы ранней помощи в дошкольном учреждении был принят междисцип­линарный, характеризующийся большой степенью координации и интеграции работы сотрудников на всех этапах обслуживания ребенка и семьи. Мы отошли от наиболее распространенного в России при

обслуживании детей групп риска мультидисциплинарного вариан­та, поскольку независимая друг от друга работа представителей раз­личных дисциплин практически без взаимодействия и пересечения профессиональных границ неприемлема в программах для младен­цев с особыми потребностями и их семей. Наиболее совершенный и широко используемый при комбинировании домашних визитов и обслуживания в учреждении трансдисциплинарный вид командной работы может быть осуществлен лишь через несколько лет, посколь­ку требует значительного опыта работы по программе раннего вме­шательства, времени и финансовых затрат на подготовку персонала. Организация междисциплинарного варианта требовала не только подбора и объединения представителей различных дисциплин, зна­комства с современной информацией о развитии младенцев и ран­нем вмешательстве, но и активной групповой работы, получения со­трудниками отсутствовавших в базовом образовании теоретических знаний и индивидуального опыта переживания взаимоотношений в группе. Каждый из членов команды (два дошкольных преподавате­ля, психолог, специалист в области развития движения и педиатр-неонатолог) проходил дополнительное обучение и получил квалифи­кацию как в соответствующей базовому образованию области разви­тия младенцев и детей раннего возраста, так и в области групповой работы (Мухамедрахимов, 1996).

3. Как мы уже отмечали, наряду с пониманием раннего вме­шательства как социально-педагогической программы для детей с от­ставанием или риском отставания в развитии от рождения до трех лети их семей существует другое понимание, восходящее к традици­ям детской психотерапии, а именно как раннего психотерапевтичес­кого вмешательства (Fraiberg et al., 1975). В последние годы в этом направлении используются системные представления о взаимоотно­шениях младенца, матери, других членов семьи, терапевта (Stern-Bruschweiler, Stern, 1989; Stern, 1995), взаимодействие младенца и родителей рассматривается в виде объекта психотерапии (Lebovici, 1983). Показаны возможности изменения функционирования сис­темы через влияние на ее различные элементы, достижения терапев­тического эффекта вне зависимости от теоретической ориентации психотерапевтов и точки приложения вмешательства — младенец, мать, собственно взаимодействие идр.

С нашей точки зрения, может быть плодотворным использова­ние теоретических положений и богатого опыта психотерапевтичес-

кой работы с детьми раннего возраста с социально-эмоциональным риском для раннего вмешательства, направленного на младенцев с медицинским и биологическим риском отставания в развитии и их родителей. Это становится особенно очевидным, если учитывать дан­ные о нарушении взаимодействия матерей и недоношенных младен­цев, матерей и младенцев с медицинскими и генетическими факто­рами риска (Мухамедрахимов, 1998). Отметим, что и само психоте­рапевтическое раннее вмешательство восходит к программам рабо­ты с детьми с нарушением зрения и их родителями (Fraiberg, 1971). Несколько лет назад был описан опыт психотерапевтического ран­него вмешательства для младенца с синдромом Дауна (Tanaka, Niwa, 1994). Раннее вмешательство для детей с медицинским и генетичес­ким риском может быть, как и для младенцев с социальным риском, ориентировано на работу одновременно с матерью и младенцем, на организацию социального взаимодействия матери и младенца.

Таким образом, на третьем этапе пришло понимание приорите­тов психического здоровья младенцев и детей раннего возраста из групп не только социального, но и медицинского и генетического риска отставания в развитии. Работа команды сконцентрировалась на объединении направлений социально-педагогических и психоте­рапевтических программ раннего вмешательства, на распростране­нии теории и практики раннего психотерапевтического вмешатель­ства, разработанных в основном для младенцев с социально-эмоци­ональным риском, на всю группу младенцев с особыми потребнос­тями и членов их семей.

ЭТАПЫ ОБСЛУЖИВАНИЯ РЕБЕНКА И СЕМЬИ

Создаваемая в Санкт-Петербурге междисциплинарная, семей-но-центрированная программа ранней помощи в дошкольном учреж­дении системы образования направлена на содействие развитию де­тей от рождения до трех лет: а) у которых обнаружено критическое отставание в развитии в одной из следующих областей: познаватель­ное развитие, развитие движения, языка и речи, самообслуживания, социальное и эмоциональное развитие; б) которые живут в физичес­ких или психических условиях высокой вероятности задержки в раз­витии. В результате проведенной в течение нескольких лет экспери­ментальной работы по созданию программы междисциплинарная ко-

манда сотрудников предлагает следующие этапы обслуживания ре­бенка и семьи (рис. 1).

1. Семья младенца с особыми потребностями может получить информацию о программе и направление от городской ассоциации родителей детей с особыми потребностями; от организации или от­дельного профессионала; наконец, родители имеют возможносл. на­прямую обратиться в службу.

2. Сотрудники программы принимают направление, вносят ре­бенка и родителей в лист ожидания, инициируют контакт с семьей.

3. На следующем этапе один из сотрудников—неонатолог, встре­чается с родителями (чаще всего с матерью) и с их слов, а также по выпискам из медицинских освидетельствований выясняет причину обращения в службу и собирает первичные данные об истории бере­менности и родов, развитии ребенка до момента обращения, выяс­няет условия жизни ребенка и семьи, отношения в семье, определяет ближайшее социальное окружение ребенка и семьи. В результате бе­седы заполняется индивидуальная карта ребенка и семьи. Проведе­ние первой встречи педиатром-неонатологом вполне обоснованно, поскольку, во-первых, по опыту посещения медицинских учрежде­ний матери традиционно ожидают, что вопросы о беременности, ро­дах и состоянии ребенка обычно выясняют медицинские работни­ки. Во-вторых, ориентированный на последующее междисциплинар­ное рассмотрение проблемы неонатолог уже при первой встрече пы­тается определить не только медицинские, но и социальные факто­ры риска в развитии ребенка. В конце первой встречи может быть выдано направление на оценку функционирования сенсорных сис­тем ребенка, на заполнение шкал развития младенца (Kent Infant Development Scale) или ребенка раннего возраста (Child Development Inventory) (Reuter, Bickett, 1985; Ireton, 1988; Chistovichetal., 1996). Определяется дата формализованной процедуры оценки взаимодей­ствия матери и младенца, выдаются бланки и опросники для опреде­ления потребностей семьи, индивидуальных психологических осо­бенностей матери.

4. Для определения качества отношения и характеристик взаи­
модействия матери и ребенка используется методика оценки ранних
отношений (The Parent-Child Early Relational Assessment) (Clark, 1985).
На этом же этапе матери предлагается заполнить шкалу семейной
поддержки (Dunstetal., 1988) и опросник потребностей семьи (Bailey,
Simeonsson, 1991). С помошью психологических методов определя­
ются индивидуальные психологические особенности матери. Обо­
снование проведения данного этапа программы и ее составных эле­
ментов приводилось выше, при обсуждении теоретических положе­
ний и экспериментальных данных, свидетельствующих о необходи­
мости организации семейно-центрированного, ориентированного на
взаимодействие матери и младенца раннего вмешательства.

5. Информация о результатах предыдущих встреч с ребенком и семьей сообщается педиатром-неонатологом всем сотрудникам про­граммы. Междисциплинарная команда встречается с родителями и ребенком, проводится междисциплинарная оценка основных потреб­ностей, сильных и слабых сторон ребенка и семьи («arena assessment») (Rossetti, 1990). В результате работы в данной области были освоены стадии процесса командной оценки, соответствующие выделенным в литературе стадиям оценки развития ребенка отдельным профес­сионалом (Parker, Zuckerman, 1990): формирование терапевтическо­го союза с родителями и ребенком, сбор данных о ребенке и семье, неформальное наблюдение, проведение формального тестирования, формулирование сильных и слабых сторон ребенка и семьи, обрат­ная связь и обсуждение.

6. Члены междисциплинарной команды обсуждают результаты наблюдений и оценки ребенка и семьи, определяют возможные на­правления и стратегии раннего вмешательства, частоту встреч, дли­тельность программы, выделяют основного для работы с ребенком и семьей сотрудника. При обсуждении длительности программы рас­сматриваются три варианта — однократная, кратковременная или долговременная программа раннего вмешательства. В первом случае, после встречи с неонатологом и участия в формализованной проце­дуре оценки взаимодействия матери и младенца, родителям и ребен­ку бывает достаточно одной встречи с командой сотрудников про­граммы, процедура междисциплинарной оценки может рассматри­ваться в том числе и как метод группового терапевтического вмеша­тельства. В кратковременной программе (и на этапах долговремен­ной программы) могут быть использованы модели кратковременно­го психотерапевтического вмешательства (Field, 1982; Clark, 1985; CrameretaL, 1990; McDonough, 1993), в некоторых случаях в сочета­нии со специальными программами для удовлетворения потребнос­тей развития ребенка в основных областях. Долговременная програм­ма раннего вмешательства необходима для младенцев со значитель­ным отставанием в развитии и требует разработки индивидуального плана обслуживания ребенка и семьи (Public Law..., 1986, partH).

В качестве основного для дальнейшего проведения раннего вме­шательства выделяется сотрудник, профессиональная ориентация ко­торого соответствует ведущей потребности ребенка и семьи и глав­ному направлению вмешательства. Так, дошкольный преподаватель может проводить образовательную программу (отдельно для ребен-

ка, отдельно для матери, для каждого из них в присутствии другого, для двоих отдельно или в группе из нескольких матерей и детей) и использовать для этого, например, модель игрового взаимодействия. В соответствии с базовым образованием специалист в области раз­вития движения или специальный преподаватель может быть направ­лен на организацию индивидуального окружения и специальное обу­чение ребенка, предоставление нового опыта в процессе сенситив­ного взаимодействия, с одновременным обучением матери и других членов семьи. Психолог (психотерапевт) может быть направлен на организацию взаимодействия матери и младенца, используя вари­ант терапевтического вмешательства по результатам оценки взаимо­действия матери и младенца (Clark, 1985), или «Руководство взаимо­действием» (McDonough, 1993), или другие направления психотера­певтического взаимодействия с ребенком и родителями (Lebovici, 1983; Crameretal., 1990; Lieberman, Pawl, 1993). В случае междисцип­линарного подхода не только на этапе оценки семьи и младенца с особыми потребностями, но и на этапе выбора оптимального направ­ления и реализации программы представители различных профес­сий (а иногда и школ подхода) могут проводить различные варианты раннего терапевтического вмешательства. По необходимости осталь­ные члены команды консультируют выделенного сотрудника, а в не­которых случаях присоединяются к работе. С нашей точки зрения, такая модель работы команды сотрудников, различная профессио­нальная ориентация которых необходима для удовлетворения мно­жественных потребностей младенцев из групп риска отставания в развитии и их семей, соответствует теоретическим представлениям об изменении функционирования системы через различные точки приложения вмешательства — наблюдаемое поведение матери и мла­денца, взаимодействие между ними, представления матери и младен­ца (Stern-Bruschweiler, Stern, 1989; Stern, 1991; 1995).

7. Последним этапом является окончание программы раннего вмешательства и, в некоторых случаях, перевод ребенка и семьи в дру­гую программу (например, в группу детского сада).

В предлагаемой программе осуществляется переход к трехсту­пенчатой системе оценки уровня функционирования младенца, силь­ных и слабых сторон ребенка и семьи. В случае когда после междис­циплинарной оценки возникает необходимость в дополнительной встрече и наблюдении за функционированием ребенка, система оцен­ки может доходить до требуемых в современных программах раннего

вмешательства4—5 ступеней. Собирается информация, позволяющая прояснить относительное влияние конституциональных характери­стик ребенка, истории его развития, особенностей взаимодействия матери и ребенка, семейных отношений, условий жизни и другого на актуальный уровень развития ребенка и особенности функцио­нирования. В приведенную программу до этапа обсуждения междис­циплинарной командой направления и длительности раннего вме­шательства и принятия плана вмешательства предполагается вклю­чить проведение дифференциального диагноза по новой, предлагае­мой Всемирной Ассоциацией психического здоровья младенцев мно­гоосевой системе классификации диагнозов для детей младенческо­го и раннего возраста (Diagnostic..., 1994). Предварительный опыт использования этой классификации в нашей программе показывает, что совместное применение новой системы классификации способ­ствует взаимопониманию профессионалов, выработке общего язы­ка и организует этапы работы междисциплинарной команды от сбо­ра информации до разработки и реализации плана вмешательства.

На основании опыта организации программы был разработан проект положения о службе ранней помощи для младенцев и детей раннего возраста с особыми потребностями как подразделения при дошкольном образовательном учреждении, с описанием целей, за­дач и содержания работы службы, определением критериев создания и условий финансирования, штатных единиц и порядка руководства. Положение включает в себя описание используемых пособий, пере­чень и должностные инструкции специалистов, список документов, необходимыхдля организации службы. Обслуживание проводится бесплатно для семьи, за исключением некоторых специально огово­ренных случаев. Законодательной основой предлагаемой модели яв­ляется статья 18 п.5 Закона Российской Федерации об образовании и Программа развития образовательной системы Санкт-Петербурга в 1996-2000 гг., проект «Город — малышам». С нашей точки зрения, организация подразделений для семейно-центрированного обслужи­вания младенцев и детей раннего возраста с особыми потребностя­ми в дошкольных учреждениях системы образования перспективна, поскольку: а) персонал детских садов направлен на создание усло­вий не столько для лечения, сколько для развития ребенка (в то же время в каждом детском саду есть подразделение медицинского об­служивания детей); б) обычно родители приводят ребенка в детский сад ежедневно, кроме выходных дней, т.е. для родителей младенцев с

особыми потребностями естественно приходить с ребенком в такое учреждение несколько раз в неделю; в) подразделение семейно-цен-трированной, междисциплинарной ранней помощи может стать мо­делью для преобразования ясельных групп детского сада; г) сеть до­школьных учреждений системы образования развита и распростра­нена (на начало 1994 г. в 78 тысячах детских учреждений России об­служивалось 6,8 млн детей), детские сады есть в каждом районе горо­да и обычно близко к месту проживания семьи; д) по окончании про­граммы раннего вмешательства существует возможность включения детей с особыми потребностями в обычные группы детского сада.

ИЗМЕНЕНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА КАК РЕЗУЛЬТАТ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Анализ истории становления программ раннего вмешательства и его различных видов показывает, что изменение взаимодействия матери и ребенка рассматривается в последние годы не только как неотъемлемая цель раннего вмешательства, но и как показатель ее эффективности(Meiselsetal., 1993; Barnard, 1997;Guralnick, 1997). Организуя семейно-центрированную программу раннего вмешатель­ства, ориентированную на создание условий социально-эмоциональ­ного развития ребенка, мы исходили из системных представлений об отношениях в паре «мать — младенец», согласно которым вне за­висимости от основного направления терапевтического воздействия элементы системы меняются и совместно влияют на процесс взаи­модействия матери и ребенка. Для анализа результатов терапевти­ческого вмешательства в рамках такого подхода сравнивались ха­рактеристики взаимодействия на первоначальном этапе определения потребностей ребенка и семьи и через несколько месяцев после на­чала программы. В качестве примера были выбраны десять пар с раз­личными возрастом, уровнем функционального развития и основ­ным диагнозом ребенка, периодом работы с семьей (см. табл. 1). Со­гласно индивидуальному плану мать и ребенок после встречи с меж­дисциплинарной командой, обсуждения результатов наблюдений и оценивания, возможных направлений вмешательства и выбора ос­новного для работы с семьей сотрудника встречались с ним один или два раза в неделю в течение полутора часов в помещении службы ран­ней помощи. Ко времени повторной оценки взаимодействия длитель­ность проведения программы для первых трех пар составляла около

полутора лет, для шестой и восьмой — один год, пятой—два месяца, для остальных пар — полгода.

В первых четырех случаях для младенцев с синдромом Дауна и их матерей была определена стратегия раннего вмешательства, со­гласно которой дошкольный преподаватель сочетал социально-эмо­циональное взаимодействие с ребенком в присутствии матери (с при­влечением руководств «Каролина», «Портедж», пиктограмм и жес-товой речи) с эмоциональной и информационной поддержкой мате­ри, созданием атмосферы, способствующей проговариванию ее чувств и отношений. В соответствии с запросом в пятом случае для матери и ее трехлетнего ребенка с синдромом Дауна было проведено кратковременное терапевтическое вмешательство, направленное на репрезентации матери в присутствии ребенка в игровой комнате. Такая же программа в течение более долгого периода была проведена психологом для десятой пары — матери и ребенка из группы соци­ально-эмоционального риска отставания в развитии. В остальных случаях, в соответствии с пожеланиями родителей, основное внима­ние было направлено на игровое, педагогически ориентированное взаимодействие с ребенком в присутствии матери, предоставление ему опыта сенситивного общения с дошкольным преподавателем — дефектологом (в шестом случае для ребенка с синдромом Вилльям-са, в седьмом — фенилкетонурией) или педиатром-неонатологом (в восьмом случае для преждевременно родившегося ребенка, в девя­том —для ребенка с диагнозом «перинатальная энцефалопатия» — ПЭП). Поскольку во всех случаях во встречах с членом междисцип­линарной команды участвовали и ребенок, и мать, характерной осо­бенностью всех описанных выше направлений раннего вмешатель­ства являлось моделирование материнского поведения взаимодей­ствия.

Оценка взаимодействия матери и ребенка проводилась по ме­тоду оценки ранних отношений в ситуации структурированного иг­рового обучения (Clark, 1985) в помещении для встреч с семьей. За­писанная на видеопленку пятиминутная ситуация оценивалась по множеству параметров по шкале от 1 до 5 двумя независимыми и про­шедшими обучение экспертами, впоследствии их оценки приводи­лись к среднему значению. В табл. 1. представлены результаты объе­динения оценок взаимодействия по нескольким параметрам. Так, величина показателя «эмоции и состояние матери» представляет со­бой среднее значение оценок тона голоса (его экспрессивности, теп-

лоты, раздраженности), проявления положительных и отрицатель­ных эмоций, состояния раздраженности, депрессивности, тревоги, энтузиазма. «Отношение к ребенку» включает в себя результаты оце­нивания матери по шкалам проявления радости или недовольства. Оценки положительного и отрицательного физического контакта с ребенком, количества и качества взглядов в глаза, вербализаций, со­циальных инициатив, ответов на положительное и отрицательное поведение ребенка, чувствительности кего сигналам, подражания и подстраивания, способностей организовывать пространство, каче-

ства вовлеченности во взаимодействие объединяются в показателе поведения взаимодействия матери по отношению к ребенку.

Показатель «эмоции и состояние ребенка» включает в себя оцен­ку степени выражения положительных и отрицательных эмоций, жи­вости или апатичности ребенка, его тревожности, раздражительнос­ти, серьезности, эмоциональной лабильности. Поведение взаимодей­ствия оценивается потаким проявлениям, как интерес кокружению, социальные инициативы и ответы, избегание, неуступчивость, тре­бовательность, способность концентрировать внимание, сохранять целенаправленное поведение, утомляемость, импульсивность, само­регуляция, способность успокаиваться или быть успокоенным после фрустрации, концентрировать внимание на состоянии матери. Ком­муникативная компетентность включает в себя поиск и поддержа­ние зрительного контакта, использование ребенком широкого набо­ра социальных сигналов для установления и поддержания контакта с матерью. Среди аффективных характеристик взаимодействия в це­лом выделяют и оценивают проявления пустоты, тревоги, раздражи­тельности (чем больше величина, тем меньше проявление), энтузи­азма и радости. Оценка взаимности представляет собой среднюю ве­личину данных по таким шкалам, как совместное внимание, отзыв­чивость, регуляция взаимодействия, степень совпадения уровня ак­тивности ребенка и матери (Clark, 1985).

Сравнение характеристик матери до программы вмешательства и через несколько месяцев после ее начала показывает, что положи­тельные изменения эмоциональных реакций и состояния, отноше­ния к ребенку и поведения взаимодействия наблюдаются у семи из десяти матерей (р < 0,05; для статистического сравнения множества характеристик каждой матери до и после вмешательства использо­вался непараметрический критерий Вилкоксона). У троих матерей изменение хотя бы одной из указанных характеристик отрицательно или незначимо (табл. 1, пары 6,7 и 8), однако в каждом из этих слу­чаев направление вмешательства было сконцентрировано на педа­гогически ориентированном взаимодействии с ребенком в присут­ствии матери, но не на самой матери.

Сравнение характеристик ребенка в семи случаях показало дос­тижение положительных изменений (р < 0,05; табл. 1, пары 1,3-6, 9,10). В трех случаях изменения оказались либо незначимыми, либо отрицательными (пары 2,7 и 8). Иными словами, положительные изменения характеристи к ребенка могут набл юдаться во всех трех ва -

риантах направления терапевтического вмешательства (в основном на ребенка, мать или на обоих). В то же время в некоторых случаях, когда раннее вмешательство направлено на ребенка или одновремен­но на мать и ребенка, изменение характеристик последнего может быть незначимо или даже с отрицательным знаком. Однако такое незначимое или отрицательное изменение относится скорее к пове­дению взаимодействия и коммуникативной компетентности ребен­ка, чем к эмоциям и состоянию, где позитивные изменения статис­тически значимо проявляются у всех, за исключением ребенка из вто­рой пары.

Анализ приведенных в таблице данных показывает, что харак­теристики взаимодействия (аффективное качество и взаимность) положительно изменяются во всех парах «мать — ребенок» вне зави­симости от возраста или основного диагноза ребенка, стратегии ран­него вмешательства или характера изменений отдельно матери и ре­бенка. Между матерью и ребенком наблюдаются б'олыпая регуляция взаимодействия, отзывчивость, большее совпадение уровня актив­ности и направленности внимания. Во взаимодействии отмечается больше взаимной радости, уменьшаются проявления пустоты, тре­воги, раздражительности.

Дата добавления: 2015-11-28