Им. акад. И.П.Павлова
Кафедра фтизиопульмонологии
Зав. кафедрой: проф. В.Л.Добин
Преподаватель: асс. Т.А.Кокунова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: Саронов Дмитрий Викторович
Клинический диагноз: Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации. БК(-)
Куратор: М.В. Калинин,
студент 4курса,
16 группы
Рязань, 2004 г.
Паспортные данные
Ф.И.О.: Саронов Дмитрий Викторович
Возраст: 18 лет (1986 г.р.)
Пол: мужской
Дата поступления в стационар: 4 октября 2004 г.
Место проживания: г. Рязань, ул. Урицкого, 22-56
Место прописки: Кадомский район
Место работы: РГПУ
Должность: студент
Жалобы больного
При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость.
На момент курации жаловался на слабость, недомогание, плохой сон, незначительное снижение аппетита.
Anamnesis morbi:
Патологические изменения в легких были обнаружены при профосмотре (ФЛГ) в сентябре 2004 г.
Указанные выше жалобы стали беспокоить в течение последних двух месяцев. За медицинской помощью не обращался.
Anamnesis vitae:
Родился в Кадомском районе. Является постоянным жителем Рязанской области.
Рос и развивался соответственно полу и возрасту.
Имеет полное среднее образование, в настоящий момент является студентом РГПУ г. Рязани.
В местах лишения свободы не пребывал.
Инвалидности не имеет.
Питание на протяжении жизни достаточное, полноценное, регулярное.
Условия жизни удовлетворительные, соответствуют сельской местности. Семья состоит из 3 человек. Последние 2 года проживал в общежитии г. Рязани (в комнате площадью 20 кв. м поживало 3 человека).
Перенесенные в детстве заболевания: ОРВИ, грипп, корь, о. ветреная оспа, о. бронхит. Перенесенные травмы, контузии, операции отрицает. С 2002 г. является носителем Hbs-антигена.
Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций на прием лекарственных средств отрицает.
Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотических средств) отрицает.
Семейный анамнез: родители и близкие родственники здоровы, случаев заболевания туберкулезом не отмечает.
Эпидемиологический анамнез
За последние 3 месяца наличие инфекционных заболеваний и контакт с туберкулезными больными отрицает.
Status praesens
Общий осмотр:
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание сохранено, ясное, в пространстве и времени ориентирован правильно. Положение активное. Пропорционального телосложения, нормостенической конституции, рост 174 см, вес 60 кг. Температура тела 37,3˚С.
Кожные покровы чистые, обычной окраски, влажности, эластичности; оволосение по мужскому типу; ногти обычной формы, цвета. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы
Мышцы развиты равномерно, их тонус сохранен, мышечная сила не снижена. Пальпация безболезненна, уплотнений, гипертрофий, атрофий нет. Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и поколачивании.
Суставы правильной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения свободные, должного объема.
Система органов дыхания:
Носовое дыхание свободное, безболезненное, голос чистый.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная.
Ширина межреберных промежутков не изменена. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, ЧДД = 17/мин. Окружность грудной клетки в покое - 88 см, при максимальном вдохе - 90 см, максимальном выдохе – 87 см, дыхательная экскурсия - 3 см. Пальпация безболезненна, грудная клетка обычной резистентности. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторно – над симметричными участками легких - ясный легочный звук, высота стояния верхушек легких над ключицей – 3 см, поля Кренинга – 4 см, нижняя граница легких:
- правого по средне-ключичной линии – 6 межреберье;
- правого и левого по передней подмышечной линии – 7 межреберье;
- - по средней подмышечной линии – 8 межреберье;
- - по задней подмышечной линии – 9 межреберье;
- - по лопаточной линии – 10 межреберье;
- - около позвоночной линии – уровень остистого отростка 11 грудного позвонка.
Асускультативно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения:
Артериальный пульс достаточного наполнения, напряжения, ритмичный, одинаковый на обоих руках.
Область сердца не изменена, сердечный толчок локализуется в пятом межреберье по средне-ключичной линии слева. Границы относительной тупости сердца:
- верхняя – 3 межреберье слева по окологрудинной линии слева;
- правая – на 1 см к наружи от окологрудинной линии справа;
- левая – 5 межреберье по срене-ключичной линии.
Абсолютная тупость сердца не изменена.
Аускультатавно: тоны звучные, ритм правильный, АД = 150/90 мм рт ст, ЧСС = 72/мин.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, чистый; со стороны миндалин видимой патологии не обнаружено.
Живот правильной формы, не вздут, равномерно участвует в дыхании. Передняя брюшная стенка без патологии. Пальпация безболезненна, живот мягкий, перитониальных симптомов нет. Пальпация по Образцову – Стражеско без особенностей.
Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Печень не увеличена, край на реберной дуге. Размеры по Курлову: 9×8×7. Желчный пузырь, селезенка не пальпируются.
Стул ежедневный, оформленный.
Система органов мочевыделения:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевыведение свободное, безболезненное, регулярное. Суточный диурез в пределах нормы.
Пальпация и перкуссия мочевого пузыря без особенностей.
Эндокринная система:
Аппетит снижен, жажды нет, потоотделение нормальное. Оволосение по мужскому типу.
Форма лица обычная.
Развитие вторых половых признаков в пределах нормы.
При осмотре и пальпации щитовидной железы патологии не обнаружено.
Нервная система и органы чувств:
Память хорошая, сон нормальный, головных болей нет, дермографизм красный, обоняние, вкус сохранены, острота зрения в пределах нормы, глазные щели одинаковой величины, зрачки одинаковые, расстройства слуха, речи нет. Координация движений в норме.
Данные лабораторного исследования
Общий анализ крови: Эр – 4,6 х 10¹ /л; Hb – 157 г/л; ЦП – 1,0; L – 6,5 х 10 /л; Эо – 1; П – 1; С – 52; Лимф – 38; М – 8; СОЭ – 4 мм/ч.
Общий анализ мочи: кол-во – 500,0; светло-желтая; слабо-мутная; плотность – 1005; Б – 0; реакция – нейтральная; желч. пигменты – 0; эп. клетки – 1 – 2 в п/зр.; L – 4 – 5; слизь.
Биохимический анализ крови: Глюкоза крови – 4,6 ммоль/л; общий белок – 72,7 г/л; общий билирубин - 19,2 ммоль/л; АЛТ – 0,4; АСТ - 0,13; тимоловая проба – 4,8; мочевина - 4,6; креатинин – 76; серомукоид – 0,1; холестерин – 3,6.
ИФА крови на ВИЧ: отрицательный
Реакция Вассермана: отрицательная
Исследование крови на гепатиты В и С: наличие Hbs-антигена.
Группа крови А(II) Rh + (положит.)
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл: папула размером 12мм
Исследование мокроты на БК методом люминесцентной микроскопии № 55 от 6.10.04 г.: БК (-)
Данные функциональных методов исследования
ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца;
Рентгенологическое исследование от 5.10.04 г. №3267:
В кортикальных и глубоких отделах S 1, S 2 слева выявляются многочисленные различной величины средней и слабой интенсивности очаги с неровными и нечеткими контурами на фоне избыточного и деформированного легочного рисунка. Корень левого легкого деформирован. Диафрагма, сердце, кровеносная система в норме.
Заключение: Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации.
Обоснование диагноза
На основании:
- жалоб больного на общую слабость, нарушение аппетита, плохой сон;
- anamnesis morbi: в сентябре 2004 г. при прохождении проф. осмотра (ФЛГ) выявлены патологические изменения в легких;
- данных клинического обследования: выявлены вегетососудистые нарушения: повышенное артериальное давление, тахикардия, незначительная потливость; субфебрильная температура тела (37,3˚С);
- данных лабораторного исследования: положительная реакция Манту (12 мм);
- данных рентгенологичекого обследования: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации
поставлен диагноз:
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 88 | Нарушение авторских прав