История болезни

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая

Медицинская Академия

Кафедра пропедевтики детских болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество	ГРИШМАНОВСКАЯ ЛАРИСА
Дата рождения
Возраст	3 года 7 месяцев
Адрес
Кем направлен
Кем доставлен
Диагноз направления
Диагноз приемного покоя
Фамилия, возраст, место работы матери	Гришмановская С.В., 40 лет, бухгалтер
Фамилия, возраст, место работы отца	Гришмановский И.А., 42 года, адвокат
Поступил
Переведен
Выписан
Исход
Проведено дней Дежурный врач

Жалобы при поступлении

Жалобы на одышку, кашель с мокротой, боли в левой половине грудной клетки, слабость, вялость, повышение температуры тела.

Анамнез болезни

Три недели назад появился сухой кашель, повышение t тела до 39,5°С, боли в левой половине грудной клетки при глубоком дыхании, слабость, потеря аппетита. Лечилась дома, получала жаропонижающее, микстуру от кашля. Осмотрена участковым педиатром на 7 день после начала заболевания и госпитализирована в стационар, где, несмотря на проводимую терапию (антибактериальную, инфузионную терапию, муколитики, увлажненный кислород) состояние прогрессивно ухудшалось за счет нарастания одышки и интоксикации. Клинически отмечалось отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, резкое ослабление голосового дрожания в проекции нижней доли левого легкого, где аускультативно выслушивалось ослабленное дыхание, мелко и среднепузырчатые хрипы. В динамике кашель усилился с отхождением большого количества слизисто-гнойной мокроты, беспокоит лихорадка, одышка, слабость, отсутствие аппетита.

Анамнез жизни

От второй беременности, протекавшей без особенностей. Роды срочные, однократное обвитие пуповины вокруг шеи. Рост при рождении 52 см, вес 3700 г. Апгар 8/8 б. Период новорожденности без особенностей. Грудное вскармливание до 10 мес.

Перенесла ветряную оспу (2 года), ОРВИ 2-3 раза за год.

Посещает д/с с 2,5 лет.

Объективное исследование

Состояние тяжелое. Одышка смешанного типа. Вялая, на осмотр реагирует адекватно. Температура 37,9°С. Кожные покровы бледные, периорбитальные тени. Слизистые бледнорозовые, умеренно влажные. Незначительная гиперемия небных дужек. Миндалины гипертрофированы I-II ст. Налетов нет. Микрополиадения. Грудная клетка цилиндрической формы. Отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. ЧД 42 в минуту. Голосовое дрожание резко ослаблено в нижних отделах левого легкого. При сравнительной перкуссии над участками левого легкого от II до IV ребра выявлен тимпанический оттенок перкуторного тона, а ниже 5 ребра отчетливое притупление. Аускультативно дыхание ослаблено над всей поверхностью нижней доли левого легкого, где выслушивается над участками от II до IV ребра амфорическое дыхание. Дыхание ниже 5 ребра резко ослаблено, с обилием звучных мелко и среднепузырчатых хрипов. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Пульс 115 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, расщепление II тона над легочной артерией, ЧСС 115 в минуту.

АД 100/65 мм.рт.ст. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненный во всех отделах. Печень +1 см, эластична. Селезенка не увеличена. Стул оформленный, без патологических примесей. Моча светлая, диурез адекватный, дизурии нет.

Антропометрия. Длина тела 87 см, масса тела 12500 г, окружность груди 52 см, окружность головы 48 см.

Ваш предполагаемый синдромный диагноз. План обследования.

Дата добавления: 2015-12-08