Читайте также:
|
Прогноз на выздоровление - благоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный
Прогноз на трудоспособность – не имеет значения т.к. пенсионер.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
| Число | Результаты исследования | Назначения |
| 10.12.12. | Состояние удовлетворительное. Жалобы на продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 120/90 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Пульс на обеих конечностях удовлетворительного напряжения и наполнения. При аускультации легких выслушивается неизмененное везикулярное дыхание, только над нижней долей левого легкого везикулярное дыхание ослаблено, над этим участком выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание 5 раз в сутки, безболезненное. | Стол Н Режим 2 Rp: Sol. Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.№20 S. Содержимое флакона растворить в 10 мл стерильной воды для инъекций,вводить внутривенно струйно через 12 часов Rp: Tab. Ambroxoli 0,03 D.t.d. №20 S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день Rp: Tab. Aspecardi 0,75 D.t.d.№20 S. внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки на ночь Rp: Tab. Enalaprili 0,1 D.t.d.№20 S.внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки. |
| 11.12.12 | Состояние удовлетворительное. Отмечает уменьшение кашля и мокроты.Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 120/90 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Пульс на обеих конечностях удовлетворительного напряжения и наполнения. При аускультации легких выслушивается неизмененное везикулярное дыхание, только над нижней долей левого легкого везикулярное дыхание ослаблено, над этим участком выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание 5 раз в сутки, безболезненное. | Продолжает лечение+ Rp: Somnoli 0,0075 D.t.d.№20 S. внутрь по 1 таблетке за 30 минут до сна |
| 13.12.12 | Состояние удовлетворительное. Отмечает уменьшение кашля и мокроты. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 120/90 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Пульс на обеих конечностях удовлетворительного напряжения и наполнения. При аускультации легких выслушивается неизмененное везикулярное дыхание, только над нижней долей левого легкого везикулярное дыхание ослаблено. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание 5 раз в сутки, безболезненное. | То же, но заменить цефтриаксон на азитромицин Rp: Tab. Azithromycini 0,5 D.t.d. №20 S. внутрь по 1 таблетке 1 раз в день за час до еды или через 2 часа после еды. |
Эпикриз
Трухан Станислав Иванович 74 лет находился на лечении с 05.12.12. по 14.12.12 в отделении пульмонологии 10 ГКБ с диагнозом: внебольничная очаговая пневмония в нижней доли левого легкого, средней степени тяжести. ОДН 0-1. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Н1. АГ 11 риск 3
Были проведены следующие лабораторно-инструментальные методы исследования:
Рентгенография органов грудной клетки от 05.12.12: небольшой участок сниженной пневматизации в нижней доле левого легкого над куполом диафрагмы. Корни диффузно изменены. Латеральные синусы свободны. Сердце расширено в поперечнике.
Рентгенография органов грудной клетки от 14.12.12.: явления эмфиземы, диф. Пневмосклероза. Корни малоструктурны, слева уплотнена междолевая плевра, передний кардиодиафрагмальный синус запаян, плевродиафрагмальные и плеврокардиальные сращения. Сердце увеличено за счет левого желудочка.АО уплотнена.
Общий анализ крови от 06.12.12
Эритроциты 4,98*1012/л
Гемоглобин 146 г/л,
Гематокрит 0,432 %
Лейкоциты 6,4 *109/л:
палочкоядерные – 3%,
сегментоядерные – 56%,
лимфоциты 33%,
моноциты – 7%,
эозинофилы – 1%,
Тромбоциты 200*109/л.
СОЭ 2 мм/час.
Заключение: все показатели в пределах нормы
Биохимический анализ крови от 06.12.12
Общий белок -73,8 г/л
Общий билирубин 25,6 мкмоль/л
Креатинин 93 мкмоль/л
Мочевина 5,6 ммоль/л
Холестерин 5,1 ммоль/л
Глюкоза – 6,2 ммоль/л
АсАт 43 Е/л
С-реактивный белок:35,7ma/dl
K+ - 5 ммоль/л
Na+ - 145 ммоль/л
Cl- - 106 ммоль/л
Са 2+ - 2,42 ммоль/k
Заключение: в биохимическом анализе крови обнаружено: общий билирубин 25,6 мкмоль/л выше нормы (1,7-21), С-реактивный белок:35,7ma/dl, что также выше нормы (0-5), АсАт 43 Е/л выше нормы (5-37).
Общий анализ мочи от 06.12.12
Цвет – светло–желт.
Прозрачность – прозр.
Реакция – щелочная
Удельный вес – 1,016
Белок -нет
Лейкоциты – 2-4 в п/з
Эпителий – 1 – 3 в п/з
ЭКГ от 06.12.12
Заключение: синусовый ритм, ЧСС 80 уд/мин, нормальная ЭОС, гипертрофия левого желудочка
Проведенное лечение:
Стол Н
Режим 2
Rp: Sol. Ceftriaxoni 1,0
D.t.d.№20
S. Содержимое флакона растворить в 10 мл стерильной воды для инъекций,вводить внутривенно струйно через 12 часов
Rp: Tab. Azithromycini 0,5
D.t.d. №20
S. внутрь по 1 таблетке 1 раз в день за час до еды или через 2 часа после еды.
Rp: Tab. Ambroxoli 0,03
D.t.d. №20
S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день
Rp: Tab. Aspecardi 0,75
D.t.d.№20
S. внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки на ночь
Rp: Tab. Enalaprili 0,1
D.t.d.№20
S.внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки.
Rp: Somnoli 0,0075
D.t.d.№20
S. внутрь по 1 таблетке за 30 минут до сна
ЛФК, физиопроцедуры: магнитотерапия
В результате проведенного лечения был выписан 14.12.12 в удовлетворительном состоянии.
Рекомендации:
1. Диспансерное наблюдение участкового терапевта в 22-ой поликлинике в течение 6 месяцев.
2. Применять: амброксол по 1т 3 раза в день в течение 2 недель
3. Избегать переохлаждений, делать дыхательную гимнастику.
4. Настой отхаркивающих трав – 1 мес
5. Аспикард 0,75 мг по 1 таблетке в день
6. Эналаприл 10 мг по 1 таблетке в день
7. Продолжить ФТЛ,ЛФК
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 140 | Нарушение авторских прав