Читайте также: |
|
Сознание ясное, ориентирована в месте, времени, пространстве, собственной личности. В контакт вступает легко. Память и речевые функции сохранены. Сон спокойный. Обоняние, слух, зрение, тактильная и температурная чувствительность сохранены. Глазные щели обычной формы. Зрачки равновелики, содружественная. Движение глазных яблок в полном объеме. В позе Ромберга устойчива.
Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы с обеих сторон.
Походка нормальная. Ригидность мышц и непроизвольные движения отсутствуют.
Болезненность в местах выхода тройничного нерва отсутствует. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Симптомы раздражения оболочек головного мозга отсутствуют.
Вегетативная сфера: дермографизм красный.
Патологические рефлексы отсутствуют.
Предварительный диагноз: внебольничная очаговая пневмония в нижней доли левого легкого, средней степени тяжести. ОДН 0-1
Лабораторные и инструментальные методы исследования:
1. Общий анализ крови от 06.12.12
Эритроциты 4,98*1012/л
Гемоглобин 146 г/л,
Гематокрит 0,432 %
Лейкоциты 6,4 *109/л:
палочкоядерные – 3%,
сегментоядерные – 56%,
лимфоциты 33%,
моноциты – 7%,
эозинофилы – 1%,
Тромбоциты 200*109/л.
СОЭ 2 мм/час.
Заключение: все показатели в пределах нормы
2. Биохимический анализ крови от 06.12.12
Общий белок -73,8 г/л
Общий билирубин 25,6 мкмоль/л
Креатинин 93 мкмоль/л
Мочевина 5,6 ммоль/л
Холестерин 5,1 ммоль/л
Глюкоза – 6,2 ммоль/л
АсАт 43 Е/л
С-реактивный белок:35,7ma/dl
K+ - 5 ммоль/л
Na+ - 145 ммоль/л
Cl- - 106 ммоль/л
Са 2+ - 2,42 ммоль/k
Заключение: в биохимическом анализе крови обнаружено: общий билирубин 25,6 мкмоль/л выше нормы (1,7-21), С-реактивный белок:35,7ma/dl, что также выше нормы (0-5), АсАт 43 Е/л выше нормы (5-37).
3. Общий анализ мочи от 06.12.12
Цвет – светло–желт.
Прозрачность – прозр.
Реакция – щелочная
Удельный вес – 1,016
Белок -нет
Лейкоциты – 2-4 в п/з
Эпителий – 1 – 3 в п/з
4. ЭКГ от 06.12.12
Заключение: синусовый ритм, ЧСС 80 уд/мин, нормальная ЭОС, гипертрофия левого желудочка
5. Рентгенография органов грудной клетки от 05.12.12: небольшой участок сниженной пневматизации в нижней доле левого легкого над куполом диафрагмы. Корни диффузно изменены. Латеральные синусы свободны. Сердце расширено в поперечнике.
6. Рентгенография органов грудной клетки от 14.12.12.: явления эмфиземы, диф. Пневмосклероза. Корни малоструктурны, слева уплотнена междолевая плевра, передний кардиодиафрагмальный синус запаян, плевродиафрагмальные и плеврокардиальные сращения. Сердце увеличено за счет левого желудочка.АО уплотнена.
Обоснование диагноза
На основании критериев:
1. Рентгенографии органов грудной клетки: небольшой участок сниженной пневматизации в нижней доле левого легкого над куполом диафрагмы. Корни диффузно изменены. Латеральные синусы свободны. Сердце расширено в поперечнике.
2. Острой лихорадки в начале болезни (до 38,5 С), кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера.
3. Физикальных признаков уплотнения легочной ткани: над нижней долей левого легкого везикулярное дыхание ослаблено, над этим участком выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы.
4. Возраст пациента более 60 лет (74), что обуславливает тяжесть состояния.
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 73 | Нарушение авторских прав