История настоящего заболевания

Паспортная часть.

• Ф.И.О.: Митин Сергей Николаевич

• Возраст: 49 лет

• Образование: среднее (10 классов)

• Национальность: русский

• Профессия: плотник

• Место работы и занимаемая должность: работник в частной фирме по строительству автосервиса

• Домашний адрес: ул. Урицкого 21-8

• Дата поступления в клинику: 26 октября 2012 года. Экстренно.

• Диагноз при поступлении: Двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелого течения. Осложненная слева в верхней доле абсцессом. Хронический обструктивный бронхит, обострение. ДН II.

Клиническая часть

Данные расспроса

Жалобы на момент курации:

• Кашель периодический, сильный, громкий, малопродуктивный. Появление кашля с определенными условиями не связано.

• Мокрота отходит легко (до 10 мл/сут), густая, вязкая, белесоватого цвета, без запаха и примесей.

• Колющие,боли в нижней части левой подмышечной области, возникающие при глубоком вдохе и во время кашля, не иррадиирующие, при надавливании на грудную клетку и при наклонах туловища не усиливающиеся.

• Общая умеренная слабость.

• Температура тела 15.11.12 утром 36,6 С, вечером 36,8 С; 16.11.12 утром 36,8, С вечером 37,1 С.

Сон не нарушен, аппетит хороший, физиологические отправления в норме.

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больным с 21 октября 2012 года, свое заболевание связывает с переохлаждением на работе. Начало заболевания острое. К вечеру почувствовал недомогание, общую слабость.

22 октября 2012 года остро поднялась температура тела до 38,0 °С. Принимал аспирин, парацетамол, температура нормализовалась, затем снова поднялась до 38,0 °С.

23 октября 2012 года температура также не снижалась (38 °С), вызвал скорую помощь, которая отказалась ехать. Снова принял парацетамол, что снизило на некоторое время температуру до 37,3 ⁰С, затем она поднялась снова уже до 38,9 °С.

24 октября 2012 года вызвал участкового терапевта, которая, игнорируя вызов, не явилась к больному. Самочувствие больного ухудшилось: температура тела достигла 39,8 °С. Принял жаропонижающие: аспирин.

25 октября 2012 года появился периодический, сильный, громкий, малопродуктивный кашель с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты; мокрота светлая, густая, вязкая, слизистая, без запаха и примесей. Появилась колющая-режущая боль в грудной клетке слева в аксиллярной области при глубоком дыхании и кашле. Повышение температуры тела до 39,8 С. Принимал жаропонижающие: аспирин, парацетамол. Кратковременный эффект.

26 октября 2012 года вновь произошло повышение температуры тела до 39,8 °С. Самочувствие больного ухудшилось: кашель периодический, сильный, громкий, с трудно отделяемой мокротой; мокрота светлая, вязкая, без запаха и примесей. Постоянная колюще-режущая боль в грудной клетке слева в аксиллярной области при глубоком дыхании и кашле. Появилась одышка при умеренной физической нагрузке, мог подняться на второй этаж, одышка смешанная. Повторный раз вызвал скорую помощь, которая, в связи с тяжестью состояния больного, доставила его в МУЗ ГБ №2 в отделение интенсивной терапии, где больной находился с 26.10.12 по29.10.12. Состояние больного тяжелое, обусловленное интоксикацией, дыхательной недостаточностью.

За время пребывания в ОИТП были проведены обследования: осмотр, обзорная и боковая рентгенография органов грудной клетки в 3х проекциях, клинический анализ крови, ОАМ, БАК, ЭКГ, КЩС, СРБ. Проводилось лечение: КСL 4% - 20,0 в/в капельно; сультасин 3г*3р.д. в/в капельно; квамател 20 в/в капельно; клацид 50 в/вкапельно, амбробене 2мл*2 р.д. ч/з небулайзер; форадил 12мг*2 р.д.; кислородная поддержка.

29 октября 2012 года жалобы были следующими: на периодический, сильный, громкий, кашель с трудно отделяемой мокротой; мокрота, густая, вязкая, светлая, без запаха и примесей, общая умеренная слабость, боль в горле при глотании, одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке. Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное интоксикацией, умеренной дыхательной недостаточностью. На фоне проведенного лечения наблюдается положительная динамика: уменьшились проявления интоксикации, дыхательной недостаточности. Больной был переведен в отделение пульмонологий МУЗ ГБ №2, где проводились следующие обследования: биохимический анализ крови, микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты, общий анализ мочи, ЭКГ, КОС, исследование кала на я/глист и назначено лечение: антибиотики, отхаркивающие, гормоны, витамины.

Наблюдается положительная динамика: на 15 ноября 2012 года самочувствие больного улучшилось, уменьшились слабость и кашель; кашель стал редким, с небольшим количеством слизистой, вязкой, без запаха и цвета мокроты, снизилась температура тела, уменьшилась боль в грудной клетке, боль колющая, слева в аксиллярной области, при глубоком дыхании, не иррадиирует, при надавливании на грудную клетку и при наклонах туловища боль не усиливается.

Трудоспособность за период настоящего заболевания низкая.

Отношение больного к болезни адекватное. Психических переживаний в связи с болезнью нет. Болезнь не влияет на взаимоотношения в семье, с окружающими больными и медицинским персоналом. Отношение больного к обследованиям, манипуляциям, процедурам положительное.

Дата добавления: 2015-12-08