План проведения практического занятия по теме

План проведения практического занятия по теме

«Обучение пациента в общей врачебной практике»

1. Консультирование по образу жизни. Определение ситуаций, в которых необходимо изменение поведения пациента.

2. Определение потребностей в обучении. Правила сбора информации о привычках и поведении. Демонстрация анкет, дневников. Заполнение анкеты «Воспроизведение принятой за сутки пищи по памяти», анкет по диагностике депрессии. Оценка и обсуждение заполненных анкет производится анонимно.

3. Повышение информированности пациентов: задание для двух групп: выбрать два фактора риска здоровью и в течение 15-20 минут придумать заметку на 0,5 страницы об опасности этого фактора риска

4. Оценка мотивации. Упражнение для поиска мотивации (15 минут): аудитория делится на 2 группы. Одна группа получает задание найти преимущества в привычке курить и записать их на листе клип-чарта, вторая группа – ищет негативные воздействия курения и также перечисляет их на листе. Обе группы докладывают о своей работе. Затем подбирается мотивация к прекращению курения для разных типов пациентов.

5. Оценка препятствий, барьеров, которые выдвигаются больными при попытках изменить поведение. Аудитория делится на группы по количеству поведенческих факторов риска. Каждая группа описывает возможные возражения больных, например, чтобы не бросать курить, и подбирает ответные аргументы, которые может выдвинуть врач.

6. Оценка ситуации возможного срыва. В тех же группах выбираются возможные причины срыва и способы их преодоления. Упражнение занимает 15 минут.

7. Обучение хронических больных. Для 4-5 хронических заболеваний рекомендуется составить перечень тем для занятий в школе пациентов. Для этого упражнения требуется 15-20 минут. Аудитория разделяется на 4 группы.

Примеры, клинические ситуации.

Пример 1. Пациент – мужчина 49 лет. Его отец умер от заболевания сердца в возрасте 52 лет. Мать перенесла инсульт, страдает артериальной гипертензией. Сам пациент курит, его индекс массы тела 30, периодически у него бывает повышение АД до 150/90 мм рт.ст. Следовательно, в данном случае, у него есть такие факторы риска, как наследственная возможность развития сердечно-сосудистого заболевания, мужской пол, средний возраст; биологические факторы риска – артериальная гипертензия, избыточная масса тела; поведенческие факторы риска – курение. Необходимо собрать информацию об уровне его физической активности, о характере его питания. Но, кроме того, нужно уточнить у пациента, знает ли он, что своим поведением повышает опасность развития хронического сердечно-сосудистого заболевания.

Пример 2. Пациентка 65 лет, страдающая артериальной гипертензией, просит назначить ей более эффективный препарат, потому что артериальное давление не снижается, хотя она принимает регулярно назначенное ранее лекарство. При расспросе врач выяснил, что больная очень любит селедку, соленые огурцы, сыр, ветчину. Варит суп с тушенкой, чтобы не ходить часто в магазин, запасается консервами, бульонными кубиками. Кроме того, очень любит выпечку, каждый день пьет сладкий чай с булочками, сдобой. Врач объяснил пациентке вред избыточного употребления соли, пользу физической активности и снижения массы тела. После выполнения рекомендации по питанию артериальное давление нормализовалось.

Этот пример демонстрирует важность сбора информации о пациенте не только с целью профилактики заболеваний, но и при хроническом заболевании.

Пример 3. Пациент 45 лет обратился к врачу с жалобами на периодически возникающие головные боли и повышение артериального давления до 150/90 мм рт.ст. Изучив анамнез пациента и его привычки, врач рекомендовал ему заняться регулярно разнообразными видами физических упражнений: плаванием, ходьбой, игрой в волейбол, объяснив необходимость повышения физической активности для немедикаментозной коррекции артериального давления. Активно занявшись этими видами физических упражнений, пациент почувствовал, с одной стороны, улучшение, так как артериальное давление перестало повышаться. С другой стороны, он ощутил потребность прекратить курение. Отвыкание от курения происходило легко, чему способствовали физические упражнения. Если бы врач порекомендовал сразу бросить курить и заняться физическими упражнениями, эти изменения могли потребовать от пациента значительных усилий, и вызвать неприятие врачебных рекомендаций

Неправильные представления о заболевании и лечении очень часто складываются у тех людей, которые используют информацию от некомпетентных лиц, из средств массовой информации, иногда от друзей или соседей. Врач должен продемонстрировать уверенность в правильности выбранного плана лечения и убедить в этом пациента.

Пример 7. Пациентка 65 лет часто обращалась к семейному врачу по поводу артериальной гипертензии, плохо поддающейся терапии. При подробном расспросе выяснилось, что она пренебрегает рекомендациями врача по режиму приема эналаприла, а использует рекомендации из аннотации к лекарству и те, которые были даны ее сестре. Врач объяснил ей важность строго индивидуального подбора дозы. Обучающая консультация способствовала выполнению правильного режима приема препарата.

Методика изменения поведения. В 1983–86 гг. И.Прочаска и К.ДиКлементе обосновали так называемую «транстеоретическую» модель процесса изменений поведения. Ее основной концепцией является обоснование стадийности изменений поведения человека, который пытается отказаться от определенных пристрастий или перейти к другому, более здоровому образу жизни. В соответствии с этой моделью, процесс изменений состоит из нескольких стадий:

1. Обдумывание изменений

2. Подготовка к изменениям

3. Выполнение изменений

4. Сохранение изменений (стабильный, безопасный образ жизни)

5. Срыв

6. Возврат к 1-ой стадии – обдумывание изменений

Обдумывание изменений. Если человек ранее не был заинтересован в изменении того образа жизни, который привел или может привести к возникновению заболеваний, то на этой стадии он начинает задумываться над возможными последствиями своего поведения.

На стадии 2 – подготовка к изменениям пациент начинает осознавать проблему, а врач собирает информацию о пациенте. Анализируются возможные препятствия для получения о нем точной информации. Нередко пациент не хочет быть искренним, если врач пытается получить сведения о его привычках или образе жизни. Больной пытается принять решение самостоятельно, или боится критики и осуждения. Нужно ему показать преимущества нового образа жизни, используя веские, конкретные аргументы, личные, обращенные к этому больному доводы, а не формальные абстрактные утверждения. Каждому пациенту врач должен внушить веру в себя.

В результате, в конце второй стадии пациент обычно готов к выполнению изменений. Очень важно, чтобы задачи по изменению образа жизни были точно сформулированы. Например, не следует ограничиваться рекомендациями «ешьте меньше жирной пищи», а перечислить продукты, которые необходимо исключить из рациона. Рекомендации должны содержать главным образом перечень тех продуктов и блюд, которые можно употреблять, а уже во вторую очередь – тех, которые необходимо исключить. Задачи должны быть измеримы, чтобы можно было оценивать степень их выполнения. Поставленные цели и задачи обязательно следует согласовать с сомнениями пациента, не навязывая ему то, что он не сможет выполнить. Поэтому необходимо соблюсти еще одно важное условие: реалистичность задач. Планировать можно только те изменения, которые под силу выполнить. Например, следует рекомендовать потребление определенных видов пищи постепенно, в соответствии с потребностями организма. Непременным условием стадии «выполнение изменений» является определенность во времени. Например, следует в качестве цели, которая должна быть достигнута, в течение полугода, обозначить снижение массы тела на 10%. На этой стадии для больного очень важна поддержка медицинских работников, семьи, других пациентов и единомышленников.

Несовершенство человеческой психики, социальное и семейное окружение, болезнь, собственные слабости могут привести ксрыву. И врач, и пациент должны знать, что срывы в лечении возникают очень часто. Планируя лечение, можно сразу предусмотреть ситуации повышенного риска и научить пациента, как их избежать. Это могут быть провокации со стороны не верящих в эффективность лечения друзей, родственников, коллег, или поездки, где нет привычной для пациента здоровой пищи. Неблагоприятные условия для реализации изменений образа жизни возникают при изменении семейной ситуации. Однако, болезни или срыв не обязательно приводит к полному возвращению к старому образу жизни. Человек, испытавший сомнения и обдумавший хотя бы раз необходимость изменить образ жизни, все равно неизбежно возвращается к этому. Таким образом замыкается своеобразный цикл изменений поведения на пути достижения принципов здорового образа жизни.

---

Дата добавления: 2015-11-05