Наказом Міністерства юстиції України

Затверджено

Наказом Міністерства юстиції України

22.12.2010 р. № 3253/5

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

23 грудня 2010 р. за № 1318/18613

Додаток 25

до Правил ведення

нотаріального діловодства

Форма № 83

АКТ

про морський протест

Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)), Україна _______________________________

_______________________________________________________________________________________________.

(число, місяць, рік словами)

Я, ______________________________________________________________, _______________________ нотаріус

(прізвище, ініціали) (державний/приватний)

_______________________________________________________________________________________________,

(найменування державної нотаріальної контори, назва нотаріального округу)

прийняв(ла) заяву капітана ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(назва і прапор судна, його належність, власник, приписка, реєстраційний номер, час прибуття в порт, прізвище,

ім'я, по батькові капітана, його громадянство, місце реєстрації або переважного проживання)

про подію, яка мала місце "___" __________ 201_ року під час плавання (стоянки) судна.

Подія за заявою капітана полягає в тому, що __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________.

Відповідно до статті 95 Закону України "Про нотаріат" я ознайомився(лась) із даними суднового журналу, поданого мені капітаном "___" __________ 201_ року, і опитав(ла) про обставини події самого капітана та свідків із числа членів суднової команди, в тому числі осіб командного складу, які показали:

1. ______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________.

(зазначаються прізвище, ім'я, по батькові капітана і зміст

його показань, які ним підписуються)

2. ______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________.

(зазначаються прізвище, ім'я, по батькові, посада,

громадянство, місце проживання свідка і зміст його показань, які ним підписуються)

3. ______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________.

(те саме)

4. ______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________.

(те саме)

5. ______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________.

(те саме)

Зареєстровано в реєстрі за № _____________

Стягнуто ______________________________

(державного мита, плати)

Печатка ______________________ нотаріус ____________________

(державний/приватний) Підпис

Дата добавления: 2015-11-05