Анкета на ребенка, выезжающего в спортивный лагерь Томской Школы Тхэквондо (заполняется одним из родителей или законным представителям)

Анкета на ребенка, выезжающего в спортивный лагерь
Томской Школы Тхэквондо
(заполняется одним из родителей или законным представителям)

Я, (мать/отец/законный представитель, ФИО)

__________________________________________________________________________________

Разрешаю своему сыну/дочери (ФИО ребенка)

__________________________________________________________________________________

стать участником заезда в лагерь (название)____________________________________

который состоится с _____________ по ____________ 201__ года.

Контактная информация

Ф.И.О., телефоны родителей и ребенка:

Мать ______________________________________________, тел.____________________________

Отец ______________________________________________, тел.____________________________

Ребенок____________________________________________, тел.____________________________

Дополнительный телефон для экстренной связи___________________________________________

Адрес фактического проживания с индексом ______________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты родителя: ____________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЁНКЕ

Если вашему ребёнку необходимы специальные лекарства – обеспечьте их наличие и сдайте, с письменными указаниями по применению, руководителю (сопровождающему) группы!

МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

хронические заболевания_________________________________________________

склонность к простудным заболеваниям_______________________ как переносит солнце__________

необходимость диеты (указать, какая) _____________________________________________________

аллергические реакции (если были, указать, когда – даже единичный случай, начиная с рождения, на что, как проявляется, какие необходимы средства для снятия аллергии) ___________________________________________________________

есть ли аллергические реакции на лекарственные препараты (указать, на какие) _________________________________________________

реакция на укусы насекомых_________________________________________________________________

укачивает ли в транспорте______________________________________________________________

с какими болезнями лежал в больнице (указать, когда)______________________________

операции (если были, указать, какие и когда)_______________________________________

переломы (если были, указать, какие и когда)______________________ сотрясения мозга (если были, указать, какой степени и когда)_____________________________________________

есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств___________________________________

делали ли прививку против клещевого энцефалита _____________________________________

другие особенности________________________________________________________________

ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

группа физической подготовки (основная, подготовительная, ЛФК)

умение плавать__________________________________

боязнь высоты_________________________________

боязнь темноты________________________________

боязнь животных______________________________

реакция на физическую нагрузку __________

быстрая утомляемость___________________

зрение, ношение очков _________________

другие особенности____________________

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)? ____ Сколько раз, начиная с какого возраста _________

Перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку: ____________________________________________________________________________________

Чем занимается с удовольствием? ____________________________________________________________________________________

Чем не любит заниматься? ____________________________________________________________________________________

Какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой?_____________________________________

Отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)___________________________

Способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)_________________________________

Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами; поход в душевую другое______________________________________________________________________________

С кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении? _____________________________________________________________

Каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?___________________________________________________________________

Отношение к курению и употреблению спиртных напитков_________________________

Склонность к хулиганству и кражам________________________________________

Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Разрешение на фото-, видеосъемку (в том числе для использования на сайте): да __ нет__

Бланк анкеты прочитан мною полностью и заполнен ВЕРНО:

------------------------------------------------------- место подписи

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ:

Я ознакомлен (-а), что в лагере запрещено табакокурение и употребление алкогольных напитков, даже слабоалкогольных, даже в небольших количествах.

Я гарантирую возмещение материального ущерба, нанесенного моим ребенком, принимающим организациям, перевозчикам или третьим лицам.

Я принимаю на себя всю ответственность за нарушение моим ребенком норм общественной морали, поведения и норм проживания на туристической базе на все время действия путевки.

Просим принять на ответственное хранение и выдавать по необходимости денежные средства и ценные вещи________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(в противном случае претензии по их пропаже не принимаются).

Родитель (мать, отец) или законный представитель:

__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)

__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя, законного представителя)

«____»________201__ г. ________________________
(подпись)

Дата добавления: 2015-11-04