9. Образование, полученная специальность

Анкета донора ооцитов

1. ФИО

2. Дата рождения

3. Семейное положение

4. Гражданство

5. Национальность

6. Место жительства

7. Контактный телефон

8. Адрес e-mail

9. Образование, полученная специальность

10. Группа крови, резус-фактор

11. Рост

12. Вес

13.Натуральный цвет волос

14. Цвет глаз

15. Место работы, должность

16.Увлечения, хобби

17.Тип характера

18.Курите ли Вы?

19.Употребляете ли Вы алкоголь?

20.Принимали ли Вы когда-либо наркотики?

21.Были ли заболевания, передающиеся половым путем?

22.Есть ли хронические заболевания?

23.Продолжительность менструального цикла

24.Дата начала последних месячных

25.Информация о детях (количество, возраст, пол)

26.Информация о родителях:

-	Мать	Отец
Дата рождения
Цвет глаз
Цвет волос
Рост
Вес
Наличие заболеваний
Образование
Род занятий

27. Был ли опыт участия в программах донорства ооцитов? (клиника, врач, результат стимуляции)

28. Готовы ли Вы участвовать в программе в Москве (при условии оплаты нами переезда и проживания)?

29.Дополнительная информация

Дата добавления: 2015-11-04