Registration Form (Republic of Kazakhstan)

Registration Form (Republic of Kazakhstan)

Program Work & Travel USA 2012

Departure date (желаемая дата вылета) ________________________

English Level: Sat. [] Good [_] Very Good [_] Exc. [_]

JO: Self Placed [] / Self Placed Plus [_]

Payment: Full [_] Parts [_] Insurance Yes [_] No [ _ ]

City _________________________________________ Coordinator ____________________________________________

ИНФОРМАЦИЯ ОБ УЧАСТНИКЕ (заполняется участником разборчивым почерком)

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения Место рождения_________________________

Адрес фактический

Адрес по прописке

ВУЗ

форма обучения, факультет, номер группы

Номер курса Планируемый год окончания

Уровень владения английским языком

Другие иностранные языки

Язык	Уровень

Опыт участия в программе Work & Travel USA Да Нет

Если Вы ответили Да, укажите Вашего американского виза-спонсора, агентство

Опыт участия в других международных программах Да Нет

Если Вы ответили «Да», укажите название программы, страну проведения программы, агентство

Контактная информация

Домашний телефон Мобильный телефон

E-mail

Контакты в случае непредвиденных обстоятельств (желательно, ближайшие родственники)
ФИО	1.	2.
кем приходится	1.	2.
тел, е-мейл	1.	2.

Откуда Вы впервые узнали о программе Work & Travel USA, в которой собираетесь принять участие?

__________________________________________________________________________________________

Откуда Вы узнали о компании STС |Student Travel Center?

□ Интернет (укажите поисковик/сайт/ форум/ каталог), с которого перешли на сайт studentravel.kz)

1. yandex.kz 2. mail.ru 3. google.com 4. vkontakte.ru

5. Другой сайт (укажите) ___________________________________________________________________

□Плакат, листовка в ВУЗе □ Презентация в ВУЗе (укажите ВУЗ)____________________________

□ Друзья, знакомые □ Печатное издание (укажите)______________________________________

□ Другой источник (укажите, пожалуйста)_________________________________________________________

Почему вы выбрали STС | Student Travel Center? ___________________________________________________

Дата заполнения анкеты _____________________ /_________________________ /. подпись ФИО

Дата добавления: 2015-11-04