Заявка на участь екіпажу

	ЗАЯВКА НА УЧАСТЬ ЕКІПАЖУ INDIVIDUAL ENTRY FORM	ЕКІПАЖ / CREW №	КЛАС / CLASS
	Відправити за адресою/ Send to E-mail: [e-mail]
	ПРЕДСТАВНИК REPRESENTATIVE	ПІЛОТ 1^ST DRIVER	ШТУРМАН 2^ND DRIVER
КОМАНДА / TEAM NAME
ІМ’Я / FIRST NAME
ПРІЗВИЩЕ / SURNAME
ДАТА НАРОДЖЕННЯ / DATE OF BIRTH
АДРЕСА/ ADDRESS
МІСТО / CITY
КРАЇНА / COUNTRY
ЕЛЕКТРОННА ПОШТА E-MAIL
ТЕЛЕФОН / PHONE
МОБІЛЬНИЙ ТЕЛЕФОН MOBILE PHONE
СПОРТИВНА ЛІЦЕНЗІЯ COMPETITOR LICENCE
ВИДАНА ASN / ISSUED BY ASN
ПОСВІДЧЕННЯ ВОДІЯ / DRIVING LICENCE
ВИДАНАО В КРАЇНІ / COUNTRY OF ISSUE

ВІДОМОСТІ ПРО АВТО / DETAILS OF THE CAR

МАРКА / MAKE		РЕЄСТРАЦІЙНИЙ ДЕРЖ.№ / REGISTRATION №
МОДЕЛЬ / MODEL		КРАЇНА РЕЄСТРАЦІЇ / COUNTRY OF REGISTR.
РІК ВИПУСКУ / YEAR		ТЕХНІЧНИЙ ПАСПОРТ № TECHNICAL PASSPORT №
ОБ’ЄМ ДВИГУНА CYLINDER CAPACITY		СПОРТИВНИЙ ПАСПОРТ № ASN TECHNICAL PASSPORT №
НОМЕР ШАСІ CHASSIS NUMBER		НОМЕР ОМОЛОГАЦІЇ HOMOLOGATION NUMBER
НОМЕР ДВИГУНА ENGINE NUMBER		ГРУПА / КЛАС GROUP / CLASS

ЗАЯВОЧНІ ВНЕСКИ / ENTRY FEE

КЛАС CLASS	З РЕКЛАМОЮ ОРГАНІЗАТОРА WITH AVERTISING	БЕЗ ОБОВ’ЯЗКОВОЇ РЕКЛАМИ ОРГАНІЗАТОРА / WITHOUT AVERTISING
WRC, RC1	6000 UAH	12000 UAH
RC2 та авто Дивізіон 1	6000 UAH	12000 UAH
N4, RGT	6000 UAH	12000 UAH
RC3, RC4, RC5	4000 UAH	8000 UAH
У4000	5000 UAH	10000 UAH
У3500, У2000, У1600, У1400	3000 UAH	6000 UAH
Участь команди *	2000 UAH	4000 UAH
Молодіжний екіпаж **	1500 UAH	3000 UAH
Жіночий екіпаж ***	1500 UAH	3000 UAH

* Розмір заявочного внеску за участь команди не залежить від кількості заявлених екіпажів

** Молодіжним вважається екіпаж, в якому обом пілотам на момент початку змагання не виповнилося 25 років, у національних класах

*** Жіночим вважається екіпаж, де обидва пілоти – жінки, у національних класах.

ДЕТАЛІ ПЛАТЕЖУ / PAYMENT DETAILS
Останній строк платежу	Четвер, 24.09.2015, 12:00 – Thursday,24.09.2015, 12:00
Банківські реквізити	УКРЕКСІМБАНК, картка №№ 5167 8349 5606 0404

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЕКІПАЖ / SEEDING INFORMATION
Пріоритет FIA / FIA Priority
Пріоритет ASN / ASN Priority
Чемпіонські титули / Title of any championship won
РЕЗУЛЬТАТИ RESULTS	РІК YEAR	РАЛІ EVENT	АБСОЛЮТ OVERALL POS.	КЛАС CLASS POS.
МІЖНАРОДНІ INTERNATIONAL
НАЦІОНАЛЬНІ NATIONAL

ПІДТВЕРДЖЕННЯ ТА ЗГОДА / AKNOWLEDGMENT AND AGREEMENT

Своїм підписом я підтверджую що вся інформація, що міститься в цій заявочній формі, є вірною та надаю згоду на обробку персональних даних, а також що я ознайомлений та повністю згідний з усіма термінами та умовами вищезгаданих виплат, а також що я приймаю всі терміни та умови, що стосуються моєї участі в ралі. Також я підтверджую, що братиму участь у змаганні РАЛІ «ХІІ РАЛІ ГАЛІЦІЯ» на свій власний ризик та не висуватиму організаторам, офіційним особам, FIA та FAU жодних претензій стосовно будь-яких нещасних випадків, травм тощо, які можуть бути отримані протягом ралі.

By my signature, I declare that all the information contained in the entry form is correct and that I aknowledge and agree in full to the terms and conditions of the above indemnity and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event. I hereby declare that I take part in XII RALLY GALICIA at my own risk. I will not hold the organizer, its officials or the FIA and FAU responsible for any accident, injuries etc occurring during the rally.

ПРЕДСТАВНИК / REPRESENTATIVE	ПІЛОТ / 1^ST DRIVER	ШТУРМАН / 2^ND DRIVER
…………………………………………….	…………………………………………….	…………………………………………….

БУДЬ ЛАСКА, ЗАПОВНЯЙТЕ РОЗБІРЛИВО ДРУКОВАНИМИ ЛІТЕРАМИ

PLEASE, WRITE IN CAPITAL LETTERS AND READEBLE WAY

Дата добавления: 2015-11-04