(заповнюється кандидатом)

(заповнюється кандидатом)

Анкета

кандидата на посаду працівника патрульної служби

(заповнюється друкованими літерами)

1. Прізвище _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ім’я _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

По-батькові _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2. Стать: ☐ чоловіча; ☐ жіноча.

3. Дата народження “______” _________________ 19______ р.

4. Місце народження: Населений пункт (місто, село, смт.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Країна _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5. Громадянство _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

6. Паспорт серія _ _ _ _ № _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, виданий “_____” ____________ _______ р. (ким) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

7. Ідентифікаційний номер _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

8. Адреса фактичного проживання: Країна _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Область_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Район_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ Населений пункт (місто, село, смт.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _

Вулиця, будинок, інше _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

9. До кримінальної відповідальності: ☐ не притягувався; ☐ притягувався у _ _ _ _ _ _ _ _ _ році.

10. Наявність посвідчення водія: ☐ так; номер _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ категорії _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

☐ ні; ☐ навчаюсь або готовий пройти навчання у короткий термін.

11. Контактний телефон +38(__ __ __) ___ ___ ___ - ___ ___ - ___ ___

Адреса електронної пошти _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

12. Додатковий номер телефону та/або адреса електронної пошти, за якими з Вами можна зв’язатись_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

13. Рівень освіти: ☐ дві та більше вищих освіти; ☐вища; ☐неповна вища; ☐професійно-технічна;

☐ повна загальна середня; ☐ базова загальна середня.

14. Назва навчального закладу, що видав документ про освіту _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

15. Чи працюєте на даний час? ☐ працюю; ☐ навчаюсь; ☐ працюю та навчаюсь;

☐ тимчасово не працюю; ☐ не працюю і раніше не працював(-ла).

Назва організації, в якій працюєте (поточне місце роботи)/працювали (останнє місце роботи) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Посада, яку обіймаєте / обіймали:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

16. Чи працювали Ви в органах внутрішніх справ? ☐ не працював і не працюю;

☐ так, діючий співробітник; ☐ працював, на даний час не працюю. Якщо працюєте або працювали, вкажіть:

Територіальне управління (МВС, ГУМВС, УМВС, УМВС на залізниці): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Служба_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ Посада _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Звання_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _

Подаючи цю анкету, я підтверджую, що розумію вимоги Закону України “Про засади запобігання і протидії корупції” та можливість застосування до мене заходів відповідно до Закону України “Про очищення влади”, надаю згоду на обробку моїх особистих персональних даних у будь-який спосіб з метою організації прийому мене на посаду працівника патрульної служби і включення інформації про мене до бази персональних даних та ознайомлений з правами, що передбачені Законом України «Про захист персональних даних».

Дата добавления: 2015-11-04