Тема. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ, ЛЕЧЕНИЯ.
Количество часов: 2.
Место проведения: учебная комната, больничные палаты.
Цель: научить студентов диагностировать и лечить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Профессиональная ориентация студентов. Язвенная болезнь является серьезной социальной проблемой современной медицины, обусловленная высоким уровнем заболеваемости, значительной распространенностью, нередко - продолжительным течением и частыми рецидивами. Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет сегодня 7-10 %. Еще более высокой (14-16 %) является ее частота по материалам патолого-анатомических исследований.
Язвенная болезнь поражает людей наиболее активного, творческого возраста, часто предопределяя временную, а иногда и стойкую, потерю трудоспособности.
Базовый уровень знаний и умений
Студент должен знать:
1. Строение и функциональные особенности желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Методы обследования больного на язвенную болезнь.
3. Механизмы развития основных синдромов при язвенной болезни.
4. Механизмы действия медикаментозных препаратов, которые применяются при лечении язвенной болезни.
Студент должен уметь:
1. Определить основные синдромы.
2. Интерпретировать результаты дополнительных методов обследования.
Программа самоподготовки студентов:
1. Определение понятия "язвенная болезнь".
2. Этиология и патогенетические механизмы развития заболевания.
3. Классификация язвенной болезни.
4. Клинические диагностические критерии язвенной болезни.
5. Лабораторно-инструментальная диагностика.
6. Формулирование диагноза язвенной болезни.
7. Дифференционная диагностика язвенной болезни.
8. Осложнения язвенной болезни.
9. Основные принципы лечения.
10. Прогноз, профилактика, диспансерное наблюдение при язвенной болезни.
Студент должен самостоятельно обработать:
1. Функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Этиологию и патогенез язвенной болезни.
3. Клинико-инструментальные диагностические критерии язвенной болезни.
4. Классификацию язвенной болезни.
5. Осложнения язвенной болезни.
6. Диагностические критерии осложнений.
Краткое содержание темы
Язвенная болезнь - это хроническое заболевание с циклическим течением и склонностью к прогрессированию, которое характеризуется образованием дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки вследствие снижения ее защитных свойств или повышения агрессивности желудочного содержимого.
Она является полиэтиологическим заболеванием. К факторам, которые оказывают содействие ее возникновению, принадлежат: нарушение режима и характера питания (злоупотребление грубой и острой пищей, плохое пережевывание, большие перерывы между приемами пищи), вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), психоэмоциональные стрессы и физическое перенапряжение, наследственно-конституционные факторы, приемы врачебных препаратов, которые имеют ульцерогенное действие (ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадион, глюкокортикоиды и др.).
На протяжение последних лет установлена важная роль микроорганизмов Helicobacter руlогі в развитии повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти спиралевидные бактерии способны проникать под защитный слой слизи и повреждать эпителиоциты антрального отдела желудка, вызывая воспалительный процесс в слизистой оболочке.
Основным патогенетическим механизмом язвенной болезни является нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Агрессивное звено ульцерогенеза включает в себя: повышение продуцирования соляной кислоты, пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики, прямое травматизирующее воздействие пищи. Нарушение защитных факторов слизистой оболочки желудка проявляются снижением выработки и изменением качественного состава желудочной слизи, уменьшением концентрации бикарбонатов, ухудшением процессов регенерации и кровоснабжения слизистой, уменьшением содержания простагландинов в стенке желудка. Кроме того, в патогенезе язвенной болезни важное значение имеют гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечных желез, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (катехоламины, гистамин, серотонин), иммунные механизмы, нарушения процессов перекисного окисления липидов.
Классификация язвенной болезни
1. Локализация язвы:
- язва желудка;
- язва двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарная);
- сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
- гастроеюнальная язва (язва анастомоза).
2. Этиология:
- НР - положительная язва;
- НР - отрицательная язва;
- медикаментозная;
- стрессовая;
- при ендокринологических заболеваниях (синдром Золлингера-Елисона, гіперпаратіреоз);
- при болезни Крона, лимфоме или саркоидозе;
- при заболеваниях внутренних органов (сердечная недостаточность, цирроз печени, ХНЗЛ);
- идиопатическая;
3. Стадия язвенного процесса:
- активная (острая, свежая);
- рубцевание;
- стадия рубца;
- продолжительного отсутствия рубцевания.
4. Сопутствующие морфологические изменения:
- локализация и активность гастрита и дуоденита;
- наличие и степень вираженности атрофии слизистой оболочки;
- наличие кишечной метаплазии;
- наличие эрозий, полипов;
- наличие гастроэзофагального или дуоденогастрального рефлюксов.
5. Осложнения: (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация).
Основными клинико-инструментальными синдромами при язвенной болезни являются:
1. Болевой синдром, причиной которого является раздражение язвенной поверхности агрессивным содержимым желудка, воспалительные явления в области язвы, регионарный спазм гладких мышц, перигастрит, перидуоденит.
2. Синдром желудочной диспепсии, которая проявляется изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой.
3. Синдром кишечной диспепсии, признаком которого являются запоры, спастическая боль в кишечнике.
4. Синдром эндоскопических изменений - наличие воспалительных изменений и язвенного дефекта в слизистой.
5. Синдром рентгенологических изменений ("ниша", конвергенция складок, воспалительный вал, утолщение складок слизистой желудка).
6. Астеновегетативный синдром, повышенная раздражимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна.
Язвенная болезнь имеет циклическое течение, при котором периоды ремиссии сменяются периодами обострения.
Основным клиническим симптомом язвенной болезни в стадии обострения является боль, которая локализуется в подложечной области, а при язве двенадцатиперстной кишки – в пилородуоденальной зоне (справа от срединной линии, на 5-7 см выше пупка). Выраженность, локализация, иррадиация и ритм боли зависят от многих обстоятельств, прежде всего от глубины язвы, выраженности и распространенности воспалительного процесса. Боль в большинстве случаев четко связанна с употреблением пищи и возникает на пустой желудок («голодная» боль). Боль почти всегда исчезает или значительно уменьшается после приема пищи, употребления антацидов, использования тепла или холинолитиков. Традиционно считают, что чем дальше от кардии расположенная язва, тем более отсроченная боль. При локализации язв в теле и кардиальном отделе желудка возникает ранняя боль – через 0,5-1 час после употребления пищи, исчезает после опорожнення желудка (1,5-2 часа). При язвах пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки боль «поздняя» (возникает через 1,5-2 ч. после употребления пищи), ночная, голодная. При поверхностных язвахболь может отсутствать или быть незначительно выраженной. По мере углубления язвы в подслизистый и мышечный слои боль усиливается, нередко теряет циклический характер, труднее купируется. Реже язвенная болезнь протекает бессимптомно («немые» язвы). Достаточно характерны изжога и отрыжка кислым, связанные с повышением внутрижелудочного давления, функциональной недостаточностью кардии и забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод. Значительно реже в случае неосложненной язвенной болезни имеют место тошнота, отрыжка тухлым и рвота, что является свидетельством нарушения эвакуаторно-моторной функции желудк в следствие воспалительного отека слизистой оболочки, пилороспазма или пилоростеноза.
Нужно помнить о возможности атипичного болевого синдрома (изолированная локализация боли в левом или правом подреберьях, иногда левой половине грудной клетки или за грудиной, поясничной области). Иногда клиника проявляется изжогой или микрокровотечениями. Нередко бессимптомный вариант течения пептической язвы сразу же переходит в одно из осложнений - кровотечение или перфорацию.
Варианты течения язвенной болезни по тяжести характеризуются такими признаками:
Легкое течение - периоды обострения не чаще 1 раза в 1-2 года, клинические проявления выражены нерезко, легко поддаются лечению, трудоспособность во время ремиссии сохранена полностью.
Течение средней тяжести - обострение 1-2 раза на год, выраженные клинические проявления, в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварения, ремиссия длительное время неполная.
Тяжелое течение - резко выраженные клинические проявления, которые трудно поддаются лечению, обострение несколько раз на год, имеют место осложнения.
Осложнения язвенной болезни
Желудочное кровотечение является одним из наиболее распространенных и опасных обострений язвенной болезни. Нужно помнить, что чаще кровоточат язвы двенадцатиперстной кишки, чем желудка. Скрытые (оккультные) небольшие кровотечения клинически не проявляются, подозрением для этого является положительная реакция на скрытую кровь в кале (реакция Грегерсена, Вебера). Кардинальными признаками гастродуоденального кровотечения (кровопотеря более чем 300-400 мл) является рвота «кофейной гущей», которая характерна для язвы желудка, или густой дегтеподобный стул - мелена, который является симптомом дуоденального кровотечения почти в 90% случаев. Среди других признаков могут наблюдаться общая слабость, «мелькание мушек» перед глазами, головокружение, ощущение сердцебиения, шум в ушах, потеря сознания, степень проявления которых зависит от объема кровотечения. Эти признаки могут появляться раньше чем рвота кровью или мелена. Характерным является симптом Бергмана - исчезновение боли в животе, которая беспокоила раньше, сразу после начала кровотечения. Характерными признаками также является рвота желудочным содержимым типа "кофейной гущи", мелена, нарастающая слабость, тахикардия, снижение артериального давления.
Перфорация язвы. Клиника характеризуется внезапной ("кинжальной") болью в эпигатрии, доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки, развитием колаптоидного состояния (бледность кожных покровов и брадикардия) и перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), исчезновение печеночной тупости. Перитонит развивается через 6-8 ч. Подтверждение диагноза возможно рентгенологическим выявлением свободного газа в брюшной полости и по данным эндоскопического исследования.
Пенетрация. Язва задней и боковой стенок луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы и печень, реже – в толстую кишку или ее брыжейку, язвы желудка – в малый сальник и тело поджелудочной железы. Заподозрить пенетрацию возможно по усилению проявлений или изменению клинической картины течения заболевания.
Появляются симптомы поражения органов, в которые произошла пенетрация, боль усиливается и становится постоянной, теряется связь с употреблением пищи, не купируется антацидами и спазмолитиками, иррадиирует в спину или поясничную область, влево или становится опоясывающей. Диагноз подтверждается появлением лабораторных признаков воспаления (повышение уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ), повышением температуры тела до субфебрильних цифр, иногда пальпацией воспалительного инфильтрата, рентгенологичекси и эндоскопически.
Стеноз пилоруса. Возникает, как правило, после рубцевания язв, расположенных в пилорическом отделе. В компенсированной стадии стеноза под влиянием лечения проходимость пилоруса и эвакуация пищи постепенно возобновляется. При субкомпенсированном стенозе в клинической картине на первое место выходят частые упорные рвоты пищей, съеденной накануне, ощущение тяжести и переполнения в эпигастральной области после пищи, прогрессивное похудание больного, отрыжка тухлым. При рентгенологическом исследовании контраст в желудке задерживается дальше 6 часов при декомпенсированном стенозе рвота и боль становятся постоянными, нарастает истощение, при пальпации живота в эпигастрии определяется "шум плеска", видимой становится перистальтика желудка.
Малигнизация проявляется потерей периодичности и сезонности обострений, а также постоянностью боли, прогрессирующим снижением секреторной функции желудка, анемией, увеличением СОЭ, кахексией больных.
Перивисцерит (перигастрит, перидуоденит). Характеризуется спаечным процессом между желудком (двенадцатиперстной кишкой) и соседними органами. Клинически проявляется интенсивной болью, которая усиливается после приема пищи, при физических нагрузках и встряхиваниях тела, иногда - повышением температуры до субфебрильних цифр и увеличением СОЭ. Рентгенологически и эндоскопически при перивисцерите определяется деформация желудка и двенадцатиперстной кишки с ограничением подвижности этих органов.
Дифференциальную диагностику язвенной болезни проводят с раком желудка, заболеваниями желчных путей, хроническим панкреатитом, симптоматическими язвами, абдоминальной формой инфаркта миокарда.
Принципы лечения язвенной болезни
В период обострения лечения целесообразно проводить в стационаре. В первые 7-10 дней можно рекомендовать полупостельный режим, после чего назначают свободный режим. Лечебное питание - стол № 1.
Медикаментозное лечение:
А. Базисные препараты
И Антисекреторные препараты (снижают секрецию HCl и пепсина и повышают интрагастральный рН или нейтрализуют соляную кислоту и пепсин).
1. Антихолинергические средства
М-холинолитики (блокаторы мускариновых рецепторов):
- неселективные (атропин, метацин, платифилин);
- селективные (гастроцепин, пирензепин);
- преимущественно центрального действия (амизил);
- ганглиоблокаторы (бензогексоний).
2. Блокираторы Н2- гистаминовых рецепторов:
3. Блокираторы протонного насосу (Н+К+- АТФ-азы):
4. Антагонисты гастриновых рецепторов (проглумид).
5. Антациды:
- не всасывающиеся (маалокс, альмагель, фосфалюгель, гавискон)
- всасывающиеся (натрия гидрокарбонат)
ІІ. Гастроцитопротекторы (повышают резистентность слизистой оболочки гастродуоденальной зоны):
1. Стимуляторы слизеобразования:
2. Образовываюющие защитную пленку:
3. Обволакивающие и вяжущие средства:
ІІІ. Средства, которые действуют на Неlіcоbасtеr рylоrі
Вспомогательные средства
IV. Репаранты (гастрофарм, солкосерил, петоксил, облепиховое масло, метилурацил)
V. Средства, которые нормализуют моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки:
· Гастрокинетики (метоклопрамид, цизаприд, мотилум, церукал) еглоніл
· Спазмолитики (но-шпа, папаверин, скополамина бутилбромид)
VI. Средства центрального действия (седативные, транквилизаторы, еглонил, даларгин).
Современные подходы к лечению язвенной болезни основаны на комбинированном применении препаратов.
Лечение имеет два направления:
· направленная на действие против Неlіcоbасtеr рylоrі
· на пептическую язву, Н. рylоrі отрицательную
С целью эрадикации (уничтожения) хеликобактерной инфекции предложены разнообразные схемы (тройная, квадро) терапии.
Тройная терапия ( продолжительность лечения 1-2 недели) в своем составе имеет:
А) первой вариант:
Б) второй вариант:
В состав квадротерапии, которая длится 10 суток, включают:
Причинами неудачной терапии язвенной болезни являются:
· раньше не распознанная рефлюксная болезнь при зарубцованной язве
· резистентность штаммов Н. рylоrі к антибактериальной терапии (метронидазол-чаще женщины,)
· частичное выполнение программы лечения вследствие побочных эффектов при недисциплинированности больного
· обострение инфекции или реинфекция
· сопутствующая терапия нестероидными противовоспалительными средствами, проводимая по другим показаниям
· появление дуоденальной язвы с другим патогенезом (не ассоциированная с
Н. рylоrі)
Физиотерапевтические методы лечения применяют при неосложненной язвенной болезни в фазе затухающего обострения (парафин, озокерит, грязевые аппликации на эпигастральную область, диатермия, индуктотермия, УВЧ-терапия, электрофорез, иглорефлексотерапия).
Санаторно-курортное лечение больных язвенной болезнью проводят в период ремиссии и затухающего обострения на курортах и в санаториях Закарпатья, Моршина, Берегивских минеральных водах, Моршине.
Прогноз при неосложненной язве желудка и двенадцатиперстной кишки благоприятный.
Первичная профилактика предусматривает рациональное питание, здоровый образ жизни, ликвидацию вредных привычек и стрессовых ситуаций с целью предупреждения возникновения язвенной болезни. Вторичная профилактика направлена на достижение продолжительной ремиссии заболевания, борьбу с осложнениями.
Трудоспособность. В период ремиссии больные трудоспособны. При обострении заболевание проявляется временной нетрудоспособностью в период лечения. При осложненном течении язвенной болезни можно установить инвалидность.
Иллюстративный материал: данные клинического разбора больных на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рентгенограммы желудочно-кишечного тракта.
Методика выполнения практической работы
Группа студентов делится на две подгруппы, которые работают возле кроватей больных: собирают анамнез болезни, опрашивают пациентов по органам и системам, осуществляют осмотр в присутствии преподавателя. В учебной комнате проводят обсуждение результатов осмотра больных, ознакомляются с данными лабораторного и инструментального обследований данных пациентов.
Задача:
1.Сгруппировать симптомы в синдромы.
2. Выделить ведущий синдром, по которому провести дифференционную диагностику.
3. Сформулировать диагноз.
4. Составить план лечения больного.
Исходный уровень знаний и умений
Студент должен знать:
1. Определение, этиологию и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Классификацию язвенной болезни.
3. Основные группы противоязвенных препаратов.
Источники информации
1. Маколкин В.И., Овчаренко Э.И. Внутренние болезни: Руководство к практическим занятиям. - М.: Медицина, 1989. - С. 231-238.
2. Пелещук А.П., Передерій В.Г., Свінцицький А.С. Гастроентерологія. - К.: Здоров’я, 1995. - С. 264-298.
3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: В 3 т. -М.: Мед. лит., 2000. - Т.1: Диагностика болезней органов пищеварения. - С. 105-139.
4 Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб: у 2 т.- К., 1998. - Т.2: Гастроентерологія, гематологія, нефрологія. -С. 11-64.
ТЕСТЫ ВХОДНОГО КОНТРОЛЯ
1. Препарат, который не имеет антихеликобактерных свойств:
1. кларитромицин;
2. метронидазол;
3*. омепразол;
4. де-нол.
5. амоксициллин.
2. Наиболее информативным методом диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является:
1. рентгенография с барием;
2. клиническая картина заболевания;
3. компьютерная томография;
4 дыхательный тест
5*. ФЭГДС.
2. Выберите симптом, присущий для перфорации язвы:
1. рвота кофейной гущей;
2. отсутствие симптомов раздражения брюшины;
3. ослабление или исчезновение боли;
4*. кинжальная боль в животе;
5. видимая перистальтика.
5. ни один из перечисленных.
3. Выберите осложнения язвенной болезни:
1. кровотечение из варикозно-расширеных вен пищевода;
2*. перфорация;
3. анемия;
4. развитие энцефалопатии;
5. изжога.
4. Инфицирование Н. pylori происходит:
1. половым путем;
2. воздушно-капельным путем;
3*. орально-оральным путем;
4. трансмиссивным путем;
5. фекально-оральным путем.
5. Клиническая картина неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характеризуется:
1. болью в животе ноющего характера, не связаннные с приемом пищи;
2. усиление боли в эпигастрии после приема пищи;
3. положительными симптомами раздражения брюшины;
4. исчезновением боли;
5*. сезонными обострениями.
6. Болевой синдром при язвенной болезни кардиального отдела желудка имеет такие признаки:
1*. ранние боли, которые появляются сразу после приема пищи в области мечевидного отростка грудины, постепенно возрастающие по интенсивности, уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишки;
2. поздние боли, возникают через 1,5-2 ч после употребления пищи, постепенно усиливаются (по мере эвакуации содержимого желудка в дванадцатиперстной кишки;
3. ночные боли, которые возникают через 2,5-4 ч после пищи и исчезают после очередного употребления пищи;
4. сочетание ранних и поздних болей;
5. ни одно из приведенного выше.
7. Выберите препараты, которые используются в схеме квардротерапии для эрадикации Н. pylori:
1. тетрациклин;
2. ранитидин;
3. метронидазол;
4. де-нол;
5*. все вышеприведенное.
8. Язвенное поражение слизистой оболочки желудка могут вызывать употребление следующих средств:
1. фосфалюгель;
2*. преднизолон;
3. метронидазол;
4. еритромицин
5. эглонил.
9. Выберите симптомы декомпенсированного стеноза антрального отдела желудка:
1. отрыжка «тухлым яйцом»;
2. расширение желудка натощак и шум плеска;
3. снижение веса;
4. ни один ответ не верный;
5*. все вышеприведенное
10. Факторами защиты слизистой оболочки желудка являются:
1*. мукопротеиды и бикарбонаты, внутренний фактор Кастла;
2. соляная кислота;
3. Н. pylori;
4. все вышеприведенное;
5. ни одной верного ответа.
ТЕСТЫ ВЫХОДНОГО КОНТРОЛЯ
1. Больной Д., 27 лет, жалуется на боль в эпигастрии, возникающую через 3 часа после приема пищи, изжогу. Объективно: язык, обложен белым налетом, при пальпации живота - болезненность в пилоро-дуоденальной зоне. Рентгенологически: симптом „ниши” по передней стенке луковицы ДПК. Положительный уреазный тест. Какой наиболее вероятный ведущий механизм развития заболевания?
1*. хеликобактерная инфекция
2. продукция аутоантител
3. снижение синтеза простагландинов
4. нарушение моторики желудка
5. нарушение моторики ДПК.
2. Мужчина 35 лет, на протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки с частыми обострениями обратился в поликлинику с жалобами на голодные и ночные боли в эпигастрии, тошноту, склонность к запорам. Получал курсы амбулаторного и стационарного лечения: ранитидин, альмагель, но-шпу, метронидазол, семя льна и физиотерапию. Объективно: живот болезненный в эпигастри и правом подреберье. Больному назначено обследование: ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости. Какое дополнительное исследование поможет направить тактику лечения?
1. дуоденальное зондирование;
2. эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию;
3*.определение Helicobacter pylori;
4. компьютерную томографию;
5.анализ желудочного сока.
Дата добавления: 2015-11-04; просмотров: 75 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Эффективность ранитидина (зантака) | | |