Модели медицины в поликультурном мире ( продолжение ).
США
Для исследования особенностей медицинского опыта в американской культуре можно было бы в качестве отправной точки анализа предложить две исходные позиции. Во-первых, стоит иметь ввиду относительную молодость американской культуры. Для молодого организма тема смерти неприлична, также как и тема болезни. Здесь «лозунг и для мужчин, и для женщин – «выгляди на двадцать лет моложе»» (1). Для американской культуры характерны оптимизм и безграничная вера в возможность усилиями разума, науки и техники решить существующие проблемы.
Другой точкой отсчета для понимания специфики американской культурной ситуации может служить идея фронтира как пограничной, особо напряженной в силу ее неустойчивости зоны освоения, стимулирующей личность на активное поведение, предприимчивость, инициативность. «Портрет» человека фронтира: «гордый, вольный индивидуалист, авантюрист, легко идущий на риск восприятия нового…» (2). Как эти установки реализуются в сфере медицинских привычек?
Тело. В американской культуре телесное начало обладает некоторой самодостаточностью. «Декарт разделил тело и разум, но, будучи французом, отдал приоритет разуму…. Американцы отделяют разум от тела, но, как правило, предпочитают тела» (3. С. 150-151). Специфичны телесные доминанты, репрезентирующие личность: «Когда во время опроса американцев спросили, что они прежде всего замечают в потенциальном спутнике жизни, мужчины и женщины ответили в один голос: волосы» (1).
Витальные тематизации в культуре занимают важное место. Проблема правильно организованного питания – в центре внимания американцев. Большое, подчас гипертрофированное внимание уделяется проблемам гигиены. Л. Пэйер говорит об особой «телесной ксенофобии» американцев, порожденной укорененной в массовом сознании идеей микробной этиологии болезней. Приоритет тела определяет соответствующую парадигму трактовки психических процессов: при обучении студентов психиатры отмечают, что определение психического статуса аналогично обследованию по выявлению шумов в сердце (3. С. 151).
Актуально тело объемное. В сравнительных исследованиях в области пластической хирургии отмечается, что «большая часть американских женщин озабочена увеличением объема груди…. Идеальное измерение бюста во Франции было бы 85 сантиметров [33 дюйма], тогда как в Америке это составило бы 100 сантиметров [39 дюймов]» (3. С. 54, 55). При том, что «худощавость непременно входит в понятие красоты по-американски», одновременно выделяются фигуры толстяков, «для которых придуманы специальные термины overweight (сверхтяжелые), obese (тучные)» (4).
Машинизация жизни в обществе сформировала концепцию тела-машины, где отдельные органы могут быть заменены как вышедшие из строя детали механизма. В самом деле, если тело может быть уподоблено машине, то «можно купить новое сердце и легкие…. Когда француз идет на каникулы, это предполагает отдых и рождение новых идей. Американец идет в отпуск, чтобы “перезарядить свои батареи”» (3. С. 149). Влиянием концепции тела как машины «можно объяснить высокую популярность в Соединенных Штатах операции по коронарному шунтированию сердца, которая до 28 раз превосходит соответствующие нормы в европейских странах» (3. С. 149). Негативной стороной убеждения в том, что медицина может быть уподоблена «слесарному делу», где тело лишь механизм, являются ситуации, возможно, наиболее часто встречающиеся в Америке, когда у неизлечимо больных пациентов, даже с умершим мозгом, поддерживают – с помощью специальной техники – жизненные функции, часто вопреки их желанию или желанию их семей (см.: 3. С. 151).
Здоровье. Внимание к своему здоровью, принимающее «порой масштаб массовой эпидемии (если отнять у этого слова негативный смысл), отличает Америку от всех известных …стран» (4). В американском обществе повсеместно увлечение спортом: в многоязыкой стране он превратился в «средство универсального общения» (1). Как отмечает А. Баскина, «американцев всегда отличишь по спортивной походке, здоровому цвету лица, свободе движений» (4).Можно говорить об осознанном стремлении американцев вести здоровый образ жизни. Они избегают «всего, что может привести к сердечному заболеванию, например, курению или жирной пище, и с почти религиозным рвением занимаются физическими упражнениями» (1).Состояние здоровья рассматривается здесь как «естественное» (3.С.139). Напротив, противоестественны болезнь и смерть. «Молодым журналистам в Америке не рекомендуют писать в некрологе, что кто-то умер от “естественных” причин, очевидно, потому что смерть никогда не считается естественной, смерть предстает, скорее, как нечто приходящее из вне» (3. С. 140).
Одно из важнейших условий поддержания здоровья, с точки зрения американцев, – тщательное соблюдение правил гигиены. «В рекламе одного антисептического моющего средства, отмечается: “Если бы Вы могли видеть количество микробов, Вы использовали бы это каждый день”» (3. С. 145). В медицинском смысле гигиеническая озабоченность американцев помимо позитивных породила и отрицательные последствия, среди которых отмечается высокий процент развития внешних инфекций уха как следствие чистки ушей хлопковыми палочками, выполненные гистерэктомии, мотивированные тем, что «женщины не любят выносить воображаемую нечистоплотность своих ежемесячных периодов», высокий процент обрезания новорожденных мальчиков по «гигиеническим причинам» и пр. (3. С. 145, 146).
Особенности американской медицины. Американская медицина ориентирована прагматически, что вырастает из самого строя сознания американцев: «Они считают..., что все проблемы не только должны быть решены, но что они также могут быть решены, и что на самом деле главной целью жизни человека является решение проблем» (3. С. 131). Развитие американской медицины отмечено блестящими достижениями, например, «уровень заболеваний инфарктом за последние 20 лет снижен на 40%», высокий технический уровень позволяет осуществлять более тонкие диагностические процедуры и др. (3. С. 132).
Вместе с тем одно из определений американской медицины звучит так: это “одержимо-навязчивая”, “обсессивно-компульсивная” медицина (3. С. 131). «Американская медицина агрессивна. От рождения – которое, более вероятно, чем где-нибудь в Европе, будет происходить на основе кесарева сечения – до смерти в больнице, от агрессивной экспертизы до профилактической хирургии, американские доктора хотятсделать что-то, предпочтительно в максимально возможной степени» (3. С. 124). Деятельную направленность американского медицинского дискурса фиксирует язык. «Даже когда американская медицина склоняется к “мягкой” терапии, она использует агрессивный язык, и слово “агрессивный” используется так часто в отношении скрининга, постановки диагноза и лечения болезней, что возникает подозрение, что это приносит отчасти специфическое психологическое удовлетворение» (3. С. 126).
Общая направленность американской медицины особенным образом отразилась в хирургии. «Хирургия весьма основательно согласуется с нашим национальным менталитетом, в соответствии с которым если что-то неприятно, то оно должно просто быть удалено. “Вырезать,” на самом деле, используется в качестве универсального слова» (3. С. 148). Исследователи говорят об «агрессивном акушерстве», которое «соответствует американским ценностями» и ориентировано на преодоление природы. В Соединенных Штатах «к 1980-ым годам эпизиотомия (episiotomy[1]) продолжала быть почти универсальным средством в процедурах принятия родов наряду с кесаревым сечением, составляющим 20 % от всех случаев…» (3. С. 130).
Врач. В отличие от мыслителей-французов «американцы ценят субъектов действия, исполнителей» (3. С. 37). В ситуации фронтира сформировалась завоевательная, агрессивная модель поведения в культуре и в медицине – модель героя и победителя.Суть агрессивного подхода в медицине заключается в том, что «врач что-томожет сделатьдля пациента» (3. С. 131). Другими словами, «риск действия почти всегда предпочтительнее, чем риск бездействия...» (3. С. 133).
Анализ специфики «медицины действия» позволил выделить некоторые структуры мышления американского врача, чреватые негативными последствиями: оптимизм, который, однако, может быть не всегда обоснованным, установку на безотлагательность решения («американцы хотят не только сделать что-то, они хотят сделать это быстро, и если это не удается, они часто разочаровываются» [3. C. 137]), возможную избыточность предлагаемых манипуляций, следование некоторым модным технологиям (3. С. 136). Отмечена также установка на лечение как исключение чего-либо (3. С. 147).
Статус врача в американской культуре чрезвычайно высок (3. 131).Американская медицина критически относится к некоторым традициям гиппократовской медицины[2], в которой, как отмечается, преувеличивается роль природы, в том числе индивидуальной terrain пациента, в противоположность этому утверждается твердая вера в возможность «прямого и решительного вмешательства врача в ситуацию болезни» (3. С. 128).
Прагматическая направленность американской медицины обозначила акцент на поиск точного диагноза, выявила «страсть к диагнозу» (3. С. 139). Если англичане склонны свои пространные биографии великих личностей завершать словами о том, что «великий человек, несколько утомленный, испытывал нарастающую боль, и друзья знали, что конец его был близок», то американец (от адвоката до домохозяйки) непременно спросит: что стоит за этой апатией, которая убила его? Была ли это анемия, диабет, энцефалит или что-то иное? (См.: 3. С. 139, 140)
Поиск диагноза в американской медицине сопровождается использованием системы тестов. По мнению некоторых авторов, опора на тесты вносит механистический момент в процедуру установления диагноза. Впрочем, тестирование органично вписывается в машинизированную ментальность: «американцы испытывают мистическое, атавистическое удовлетворение, когда, отдавая некоторое количество крови врачу, они готовятся услышать через несколько дней торжественное объявление: все было нормально» (3. С. 141-142).
Болезнь. Болезнь мыслится как результат внешнего вторжения, как, возможно, «некоторый дикий и волосатый монстр, который будет пойман в аккуратных медицинских сетях дифференциальной диагностики и лечения» (3. С. 139). Такое понимание природы болезни вписывается в контекст культуры: «Америка имеет совершенно, тотально вирусный менталитет», – отмечает западногерманский доктор Г. Фифхюс (H. Viefhues) (3. С. 143 ). Отношение к болезни сугубо как к внешнему врагу может таить негативные последствия: «Политика здравоохранения по проведению прививок может быть часто нацелена на устранение болезни, а не на защиту людей…. Когда, например, вакцина от краснухи поступила на рынок, большинство европейских стран прививало только девочек препубертатного периода; Соединенные Штаты прививали всех детей, пытаясь быстро уничтожить болезнь» (3. С. 126).
Активизм американской медицины формирует соответствующие приоритеты в отношении структуры заболеваемости «По мнению относительно многих, американская медицина не очень эффективна при лечении хронических болезней… “Только смертельные и заразные болезни, считаются важными в Соединенных Штатах”», отмечает профессор Ж. де Блекур (J. de Blecourt). Эту ситуацию закрепляет то обстоятельство, что бесплатная медицинская помощь в Соединенных Штатах предусмотрена только для неизлечимых болезней (3. С. 137). Из специфических американских диагнозов отмечена неврастения или нервное истощение, которое изначально называли “американской болезнью” (3. С. 132).
Больной. Тип американского больного определяется в соответствии с моделью активного противодействия внешним вызовам: пациент обязан противодействовать болезни. В американской культуре «спокойных и безмятежных пациентов и их семьи, скорее всего, сочтут больными», напротив, активная деятельность, возможно, бессмысленная, а также «отчаянная жизнерадостность» в ситуации болезни предпочтительны (3. С. 132).В поведении больного может обнаружиться целая иерархия позиций: «Пациента, который “побеждает” рак, считают выше пациента, который борется, но уступает болезни, однако он, в свою очередь, превосходит пациента, который отказывается бороться» (3. С. 132). Позиция апатии считается недопустимой: «Те, кто отказываются от лечения полностью, даже когда их случай безнадежен, рассматриваются в качестве инакомыслящих, и часто привлекаются к суду» (3. С. 133). Эта ситуация находит подтверждение в соответствующих языковых формах. «Доктор П. Класс (P. Klass) указывает, что, если состояние пациента ухудшается после химиотерапии, то пациент, как считают, “подводит” химиотерапию» (3. С. 133).
Лекарства. Средства лечения в американской медицине носят радикальный характер. Американские педиатры «предпочитают лечить своих маленьких пациентов холодом», рекомендуют «завертывать больного ребенка с высокой температурой во влажные и очень холодные простыни» (4). Радикальные лекарства соответствуют базовым культурным установкам. М. Перник (М. Pernick) цитирует популярного медицинского автора из Цинциннати, который написал, что «мягкость лечения – реальная жестокость» (3. С. 128).
Среди лекарственных препаратов видное место занимают антибиотики. «Западногерманские доктора утверждали бы, что антибиотики следует назначить лишь в том случае, если инфекция была вызвана бактериями, и ситуация серьезна, американским докторам достаточно прописать антибиотик просто потому, что бактерии присутствуют» (3. С. 144). Американская дозировка лекарств ориентируется на максимальные нормы. «Я думаю, что мы используем более высокие дозы препаратов, чем кто-либо в мире, кроме, возможно, русских», –отмечает доктор Дж. Коле (J. Cole) из Белмонта штата Массачусетс (3. С. 125). Несмотря на то, что альтернативные практики в американской медицине востребованы (по мнению Е. Сало, традиционной терапией в Соединенных Штатах пользуются 69% населения [5]), тем не менее в сравнении с официальной медициной их положение вполне маргинальное. «В Соединенных Штатах является редкостью для профессиональных врачей использование “дополнительной медицины (fringe medicine)”» (3. С. 65). Отмечается также, что «к курортам в Соединенных Штатах и Англии относятся пренебрежительно (poohed-poohed), и их эффект рассматривается, главным образом, как психотерапевтический» (3. С. 72).
РОССИЯ
О своеобразии российской культуры можно говорить, отталкиваясь от представлений о специфике того идеационального ядра, которое выявляется в символических системах и артефактах культуры, его особой ритмике, особенностях структуры, степени оформленности, направленности изменений. Следует иметь ввиду многократно отмеченные в литературе текучесть, вечную незавершенность, изменчивость национального культурного опыта, его содержательную множественность, полярность, прерывистость, «роковое двоение» (Г. Флоровский), бинарность культурной традиции.
Тело. В русско-славянской традиции, реконструируемой на основе мифа и языка, телесные параметры могут быть представлены следующим образом. Нет ближневосточной чувственности (ассоциируемой с пышной восточной флорой, восточными ароматами), но нет и китайского равнодушия к телу (6). Национальная культура целомудренна, но тело – предмет разглядывания, изучения. Оно свербит, чешется, зудится – и символически интерпретируется: «подколенки свербят – путь будет» (7. Т. I. С. 38); «Ногти цветут – к обнове, гостинцу» (8. Т. II. С. 1433). Сбалансированное отношение к телу открывается в характере сочетания внутреннего - внешнего, когда сокрытость внутреннего компенсируется акцентированием внешнего (9).
Национальный телесный опыт характеризуется минимизацией зоны персонального самоопределения. В культуре, утверждающей приоритет «мы», формируется социального тело как единый организм. О телесной сплоченности русских свидетельствует традиционная обрядовая частота поцелуев (поцелуй возникает в зоне интимности): целовали уста, руки, ногу, крест, книгу и т.д. (см.: 10. С. 146). Коллективистские установки в опыте тела проявляются в отсутствии выраженной практики «заботы о себе». Язык свидетельствует о практике интенсивных побоев, при том что лексически проработаны удары по отдельным локальным зонам: пощечина, подзатыльник, оплеуха, зашеина и пр.(10. С. 152). Наконец, должны быть отмечены типичные для традиционного сознания природные координаты телесной жизни. Здоровый в национальной культуре – и об этом свидетельствует языковое сознание – это толстый (матерый), дородный, полный (оздороветь – «поплотнеть, пополнеть, оправиться силами, мочью»); выносливый, обладающий избыточной силой (двужильный, обладающий девятью силами, которые дает, например, девясил, долгоживущий – столетний), способный к обильному питанию [«cытень – русский стол, голодень – французский»], способный к интенсивному труду, живучий (см.: 10. С. 230).
Отмечена высокая эмоциональность русских, о чем свидетельствует язык: данные сравнительных материалов показывают, что в русскоязычной среде наречия абсолютно и совершенно, страшно и ужасно употребляются в десятки раз чаще, чем языковые аналоги в англосаксонской культуре (см.: 10. С. 148).
Телесная динамика в русской традиции раскрывается в двухполюсной перспективе. С одной стороны, русский человек смирный. Этимологический анализ выводит слово смирный от смиръ – мир, тишина (11. С.417). Смирный – укрощенный, кроткий, покорный. В этимологии слова смирить у Даля для телесной моторики имеет значение момент телесной сдержанности (ср: «Смирно! – наказное военное слово, перед строем, которому дотоле дозволено быть вольным.…Сиди смирно… не ворочайся» (8. Т. 1У. С. 290). Можно предположить, что русское тело существует, утверждает себя в иерархическом природно-социальном контексте, хранит память о поглощенности телом родовым. Его пластика выстраивается традиционными социокультурными координатами, несет бремя традиционной нормативности. Противоположный полюс – раскрепощенность телесного опыта, игровая доминанта как выражение непосредственности и природной экспрессии. В национальной культурной традиции много непосредственности, радости, легкости, в том числе и игры телесной. В словесной игре дрýжки на свадьбе рисуется образ тела: «Руки с подносом, ноги с подходом, голова с поклоном, язык с приговором» (см.: 10. С. 176).
Т.о., телесные привычки русских амбивалентны. С одной стороны, выявляется телесная сдержанность, способность переносить боль. Например, «боль в родах как бы нужна нашей культуре (или, по крайней мере, она ей желанна): у этой боли есть свои задачи и очень важные функции» (12). С другой стороны, присутствуют экстремальные формы телесных практик – баня, моржевание.
Как откликаются эти, зафиксированные в культурной традиции телесные координаты в современном культурном поле?
Телесные практики – важная, но не первичная ценность у россиян. При понимании ценности здоровья, по наблюдению социологов, в современной молодежной среде низок уровень специальных усилий по телесному воспитанию. Признается некоторая значимость физической зарядки. Но к процедурам закалывания, режиму правильного питания сохраняется отрицательное отношение. «Отказ от закаливания у юношей – 67,3%, у девушек – 78,6%. На неупорядоченное питание указали 58,9% юношей, 66,3% девушек» (13. С.142). Само занятие спортом во многом есть некий идеал, далекий от реального воплощения: «Общее число россиян, которым не чужды занятия физкультурой, спортом, можно оценить в 32,4%, но занимаются ими постоянно только 9,3%. Остальные же относятся к категории людей, начинающих жизнь “с понедельника” – занятия присутствуют в их жизни время от времени (за компанию, под купальный сезон, торжественное мероприятие, после посещения врача и т.д.)» (14. С.85).
Некоторые стандарты медицинского поведения в России. Отмеченный в современной культуре «неутолимый голод на медицину» (15) для России не новость. По мнению исследователей, тема болезни-болезненности органична национальному самосознанию.К. Богданов ссылается на отмеченное в литературе указание на существенную роль депрессивного начала в ментальности русских, вспоминает слова Горького о то, что «русская литература – самая пессимистическая литература в Европе» (16. С. 22). По самоощущению бесконечной уязвимости собственного здоровья русские могут быть приближены к немцам. В рекламных текстах, обыгрывающих архетипические структуры культурного опыта, устойчива тема депрессии: «Рекламные тексты отталкиваются от устойчивого априорного утверждения, что человек находится в постоянной депрессии, плохом настроении, испытывает психологические трудности» (15).
Однако в данном случае следует опираться на отмеченный традицией бинаризм национального сознания. Тема болезненности, страдания органична культурному опыту. По мнению Л. Бургановой и Ж. Савельевой, «…в досоветской России пытались лечить анархистов, проституток, в советском обществе больными считались политические инакомыслящие, гомосексуалисты. В сегодняшнем российском социуме патологическим состояниям, требующим медицинского вмешательства, является довольно широкий спектр иных ситуаций и состояний… Перечислим некоторые из новых заболеваний: игромания, депрессия, менопауза, женская и мужская сексуальные дисфункции, анарексия…, апноэ(храп), детская гиперактивность…, санорексия (болезненное желание иметь загорелую кожу, посещать солярий) гиперсомния (избыточная дневная сонливость), синдром беспокойных ног… и др.» (15).
Итак, с одной стороны, отмечается выраженное присутствие медицинской темы в культуре. С другой стороны, отмечена низкая культура поддержания здоровья, нашедшая выражение в формуле Я. Смелякова: «Если я заболею, к врачам обращаться не стану…». Отмечается «пассивное отношение к собственному здоровью и нежелание обращаться к врачу» (15). Как отмечает И. Ларионова, американец начинает упреждать свою болезнь за пять лет до ее возникновения, а россиянин – за пять дней до смерти (см.: 17. С.75).
В этом же ключе может быть проинтерпретирована отмеченная в русском языке ситуация обличения ложно больного: скомлить или скомлеть – имеет значение «плакаться всему свету, канюкать, хныкать перед людьми; прикидываться бедным, несчастным, жаловаться всем на судьбу». «Хиретник, - ница, притворный больной. Хиретничать... притворяться хворым». Хиретье – хворь и «притворная болезнь». Недужиться имеет значение «прихиливать, прикидываться хворым». Прихирéнь, прихиретник, прихиретница – притворно хилые. «Болен: на зубах мозоли и волоса распухли...». Больнушить... «прикидываться больным, хворать притворно». Болявиться – вызывать жалость, оханить – прикидываться больным, притворно охать, «отвиливать от работы». (см.: 10. С.280).
В 1917 г. М.О. Меньшиков писал в связи со смертью А.П. Чехова: «Мне кажется, как и гибель многих, может быть, большинства русских людей, смерть Чехова ускорена отсутствием в культуре нашей драгоценного начала – береженья жизни» (18). Примерно через 100 лет исследователи отметили: «Нельзя сказать, что россияне взяли привычку контролировать состояние здоровья за правило: только 12,1% регулярно следят за своим здоровьем, проходят диспансеризацию … Немедленное обращение к врачам в случае болезни и выполнение их требований являются нормой только для 17,7% … Сегодня можно констатировать достаточно невысокий уровень заботы населения о здоровом образе жизни» (14. С.84, 86). В специальном исследовании, посвященном выявлению поведенческих медицинских стереотипов сельских жителей России, отмечено: «Откладывается обращение к врачам из-за упования на “народные средства” и недоверие к официальной медицине. Ряд патологических состояний не осознаются пациентами как болезни, а осмысливаются скорее в бытовых представлениях» (19).
Здоровье. Тема здоровья в культурном опыте выстраивается в соответствии с определенным культурным контекстом: традиционный опыт актуализирует природные коннотации: здоровый – «крепкий как дерево (как дуб)» (см.: 10. С. 251). Техническая цивилизация вносит новый оттенок: «железное здоровье». В рыночных условиях России зазвучали инструментальные составляющие здоровья, которое мыслится как «средство построения карьеры, повышения достатка, обеспечения досуга и развлечений» (15).
На фоне этих семантических модуляций можно говорить о некоторых устойчивых представлениях, зафиксированных в системе мифа и языка. Следует признать, что для национальной культуры здоровье выступает в качестве важнейшей культурной универсалии. Языковой анализ позволяет обнаружить высокую степень семантической разработанности и укорененности значений слова здоровый. Здоровый – это и большой, значительных размеров. Здоровье, сила, крепость – это и благо, проявление доброго начала, синоним надежности, порядка, нормы. Выражение «по здорову или подобру-поздорову» означает «благополучно, в целости, сохранно». Здоровье – это и красота, передаваемая в языке зачастую растительными метафорами: «свеж как огурчик». Здоровье означает ясный (здравый) ум. Представление о здоровье пронизывает культурный космос в разнонаправленных измерениях – физическом, этическом, эстетическом, религиозном и т. д. (см.: 10. С. 251-260).
Выявленные архетипические смыслы в области представлений о здоровье в современной культуре проявляются в такой исключительно пластичной форме символического конструирования, как реклама. Если согласиться с тем, что кодом рекламы является ценное/неценное, то за современными рекламными конструктами отчетливо выступают традиционные темы здоровья как красоты (в индустрии потребления акцентируются «косметология, пластическая хирургия, эстетическая стоматология»); здоровья как особой укорененности в природной жизни (реклама актуализирует тему естественности в превращенном виде: «неестественен процесс старения, но естественно желание быть вечно молодым, стремиться поддерживать абстрактное бессмертие») (15). Метафизика здоровья, отмеченная в традиционном сознании, контрастирует с низкой культурой поддержания индивидуального здоровья, в отношении которой, однако, отмечаются определенные сдвиги. Для современного человека здоровье ассоциируется с определенными культурными стандартами, предполагающими возделывание, подчинение природной телесности. Так, здоровье у носителей современного языка ассоциируется со следующим рядом значений: бодрость, закаляться, женьшень, физкультура, медицина (20. С. 94).
Болезнь. Если продолжить логику Л. Пейер, в культурном сознании, возможно, преобладающей остается концепция болезни как внешнего агента. Восточнославянская мифологическая традиция воспроизводит идею болезни как события, пришедшего извне: прежде всего – это результат действия или внедрения злых духов, влияния ведьм, колдунов, порчи, сглаза и т.д. О том же сообщает традиционная лексика, в том числе областной словарь. Чёмор – дьявол и чемер – спазмы в животе и боль в пояснице. Игрец – имя дьявола и название истерического припадка. Худой – злой бес, худоба – сухотка, истощенность. Худая боль – сифилис (см.: 10. С. 165).
В современной терапевтической практике обозначена тема иноприродности болезни. Так, для врачей терапевтического и хирургического профиля предпочтителен пациент в целом до 45 лет, при этом пациенты возрастной группы от 30 до 45 лет не воспринимают «болезнь и себя самого как единое целое» и не ожидают того же от врача (21. С. 155).
Само структурирование болезненных состояний обнаруживает влияние соответствующих культурных координат. В нозологическом ряду, с одной стороны, выстраиваются болезни, концептуально определенные понимаем изменений эпидемиологической обстановки в мире: структура заболеваний эволюционирует от инфекционных болезней к болезням цивилизации.
Вместе с тем можно говорить о влиянии культурной матрицы на формирование представлений о преобладающих видах заболеваний. В мифологической традиции и языковом сознании русских обращают на себя внимание две тематизации. Это комплексы представлений сердце – кровь – грудь и дух – душа – дыхание, фундаментально связанные с началом жизни и/или ее деформацией. Сердце и дыхание – первичные характеристики человеческого «нутра». Русское слово «сердце» восходит к тому же общеславянскому корню, что и середина; последнее означает, в частности, «место, находящееся на равном (одинаковом) расстоянии от концов (краев) чего-либо» (22. Т.П. С. 156, 157), что и определяет особое значение этого органа. Кроме того, сердце – орган кровообращения, а кровь в традиционном сознании – субстанция души, у славян – квинтэссенция жизненной энергии, обиталище жизни[3]. Румянец – один из главных признаков живого человека. Кровотечение осмысливалось как потеря жизненных сил.
Другое фундаментальное свойство, интенсивно мифологизированное и связанное с началом жизни в культурной традиции русских – дыхание. Дыхание сопрягается с главнейшими человеческими способностями – душевной и духовной. Умереть в народном сознании – «испустить дух». Разрушение духовного слоя культуры может переосмысливаться как нарушение дыхания. Пушкина, по словам Блока, «убило отсутствие воздуха» (23). Можно предположить, что в культурном сознании русских повреждение жизни ассоциируется прежде всего с заболеваниями сердца и органов дыхания. При этом, с символической нозологией соотносятся данные современной медицинской статистики[4].
Специальных комментариев требует ситуация чрезмерного употребления алкоголя как одного из главных факторов риска для здоровья россиян (14. С.83). Если иметь ввиду, что представление о норме и патологии конструируется с учетом культуральной составляющей (близорукость – болезнь в обществе охотников и почти незаметный дефект для современного горожанина), то надо признать, что в традиционной культуре русских порог фиксации алкоголизма как болезненного состояния культурно снижен. С точки зрения особенностей образа жизни и национальной ментальности, интенсивные возлияния вписывались в ритмику мобилизационного труда жителя северной цивилизации, когда напряженный летний труд сменялся относительным зимним покоем. Возлияния отвечали повышенной эмоциональности национальной души («с горя и с радости пьют»). На фоне «молчаливого характера» традиционной культуры открывалась возможности общения: разговорец – «бражка, вообще все хмельное; хватить разговорцу – выпить водки»; Ерофеич, Ерошка – «горькое вино, настойка, водка, настоянная травами»; «сынок» – квас, пивцо или брага второго разлива (8. Т.Ш. С.1496. Т.1. С.1300. Т.1У. С.679). В условиях постоянной борьбы за выживание питие давало иллюзию самодостаточности: «Как пьян, так капитан, как проспится, так свиньи боится» (8. Т.П. С.216). Алкоголь в контексте физиологических реакций – стимулятор жизненной энергии: «Человека хлеб живит, а вино крепит» (8. Т.1. С.1338).
Для современной России проблема алкоголизации остается актуальной. Для сельских жителей страны, для которых современные исследования отмечают худшие показатели как физического, так и психического здоровья по сравнению с горожанами, среди поведенческих стереотипов отмечена «жесткая ориентация на групповые нормы, санкционирующие повреждение здоровья, девиантное поведение (например, алкоголизация населения)» (19). Ту же тенденцию подтверждает реклама в современном городе, подвергая алкоголь и курение натурализации, описывая их как «нормальный факт обычной жизни» (15).
Врач – и об этом свидетельствует традиция – принадлежит к культурной элите общества, он носитель знаний, опыта, фигура, особо авторитетная. Целитель в традиционном сознании по значимости приближается к фигуре божества, так как причастен к пересотворению человеческой материи. В секулярной культуре способ прочтения, истолкования фигуры целителя продолжает испытывать мощное воздействие предшествующего опыта. Сохраняются высокий авторитет врача, особая мера ответственности, известная авторитарность его позиции, власть слова врача, сохраняется власть ритуала в медицинской практике (клятва, облачение).Авторитарность позиции врача в культуре русских сохраняет свое значение. Социологи медицины фиксируют ситуацию устойчиво патерналистской модели в отношении врач-больной (24. С. 6; 25. С. 53).
В современной культуре престижность профессии врача выступает в качестве доминантного признака. «Собственно рост заработной платы, как фактор, влияющий на активность медперсонала, значительно уступает по силе воздействия прочим факторам…. Стремление к приращению статуса, увеличению престижа, расширению возможности для творчества и получения актуальной информации являются самыми мощными и перспективными мотивами социально-профессиональной активности» (26. С. 15). Врач – представитель культурной элиты общества, это осознается им как элемент профессионального статуса. Для современного врача профессиональное мастерство – столь же важная ценность (65,7% медицинских работников ставят этот параметр на первое место среди профессиональных качеств), как и желание помочь людям (62,1% опрошенных ставят этот параметр на второе место)(27. С. 189). Интересно, что в условиях размывания нравственных ценностей в обществе (лишь 15 % пациентов ждут от врачей милосердия), в медицинской среде можно обнаружить устойчивую ориентацию на сохранение нравственного измерения профессии. В исследовании 2006 года отмечается: в России из-за доходности профессию врача выбрали всего 1,4 % респондентов, в то время как 43% опрашиваемых ориентировались на профессию с детства. 25% будущих врачей унаследовали этот выбор из семьи (27. С. 188). Эта позиция акцентуации нравственного начала в медицинской профессии врача находит отклик в обществе. Пациенты, допускающие возможность конфликтов с представителями разных профессий, склонны конфликтовать с чиновниками, представителями торговли. С врачами они склонны конфликтовать менее всего – 3,8 % (27. С. 194).
Однако в профессиональном опыте врача проявляется присущий культуре антагонизм сущего и должного. В шкале ценностей, как отмечалось, желание помочь людям является важным мотивом профессионального поведения. Вместе с тем всего у 3,6 % российских врачей время общения с больным составляет свыше 15 минут[5] (во Франции и Америке общение с больным в среднем продолжается от 15 до 20 минут [3. С. 101]).
В противоположность американской идеологии «борьбы» с болезнью, возможно, допустимо говорить о позиции сдержанности, осторожности, выжидания в стратегии врача. Подобно тому, как Кутузов тактикой отступления и выжидания измотал в арьергардных боях противника и добился его отступления, подобно тому, как Н.И. Пирогов тактикой выжидания, «сберегательным» методом сумел вылечить простреленную голень Гарибальди (28), может быть, специально должна быть отмечена стратегия сдержанности, выжидания, неторопливой осторожности,включающей элемент «внутреннего созерцания» (29. С. 479).
Анализируя фигуру врача в российском культурном контексте, невозможно не обратить внимание на ситуацию определенной двойственности. С одной стороны, возникает фигура врача-исследователя, технолога, позитивиста-прагматика. Современный врач в практике лечения ориентирован в русле унифицированных подходов научной медицины. Специфические, в том числе культуральные компоненты для него вторичны. «Такие параметры, как национальность, семейное положение, вероисповедание и прочее при предварительном ознакомлении интересуют менее 10% опрошенных врачей». В информации о пациенте приоритетны возраст, социальный статус, пол, образование (27. С. 190).С другой стороны, выделяется классическая фигура врача-целителя, принадлежащего (об этом пишет И. Ильин) «прочной и сознательной русской медицинской традиции», согласно которой «деятельность врача есть дело служения, а не дело дохода, а в обхождении с больным – это есть необобщающее, а индивидуализирующее рассмотрение, и в диагнозе мы призваны не к отвлеченной “конструкции” болезни, а к созерцанию ее своеобразия» (29. С. 475).
Развитие рыночных отношений в современной России усиливает тенденцию прагматического подхода в медицине, ориентированную на превращение врача из «целителя в лекаря европейского образца» (27. С. 192). «Медицина на современном этапе больше озабочена механическим профессионализмом врача, снижая важность его личностной сущности…» (21. С. 154-155). На первый план выдвигается фигура «производителя медицинских услуг и продавца своего труда и его результатов» (21. С. 153). В данном случае бинаризм национального культурного опыта, утверждающий позицию противопоставления, контрастирует многомерности современного культурного мира, где сосуществуют, иногда совпадая, фигуры врача – ученого, гомеопата, священника, представителя народной медицины и т.д.
Больной. Русское слово «больной» - «тот, кто испытывает боль, страдает». Европейское слово «пациент» (от лат корня pati - «терплю», «переношу») несет иной смысловой оттенок. Пациент – «тот, кто терпит». Русский пациент – это больной, страдалец, склонный получить моральную компенсацию за свои мучения. И. Ильин говорит о «безграничном доверии» пациентов к своему врачу (29. С. 474). У современного российского больного ожидание компетентности врача (44%) одновременно сочетается с традиционной установкой на понимание: «пациенты больше хотели бы видеть у врача умение ладить с людьми», так как для пациента его заболевание – «это личная трагедия, в которой он ищет у врача… понимания и сочувствия» (27. С. 192).
Одновременно следует отметить определенную двойственность позиции больного: будучи предрасположен к заботе и сочувствию, он, тем не менее, не склонен лечиться, не готов заниматься самооценкой собственного здоровья, регулярно выполнять предписания врача. По данным современных исследований, стремление лично освоить ситуацию собственной болезни не носит массового характера. «Даже при том, что большинство опрошенных врачей готовы обсудить с пациентом методы лечения и назначения лекарств всегда, к этому расположена чуть менее четверти пациентов, а пятая часть вообще не видит в этом смысла» (27. С. 192).
Среди больных – для современных врачей – предпочтительна фигура, не обремененная «букетом хронических болезней» (27. С. 190; 21. С. 155) Об этом же свидетельствует наблюдение томского врача Ю.Н. Штейнгардта, который писал в 2003 г.: «В России до сих пор практически отсутствует специализированная гериатрическая помощь и соответствующие специальные отделения и учреждения. Даже в Томске, где есть шесть медицинских НИИ, нет ни одного специализированного гериатрического отделения и кабинета. При наличии сотен докторов и кандидатов наук нет ни одного настоящего специалиста в этой области. А пожилые – это около 20% населения» (30. С. 147-148).
Рыночная ситуация вносит серьезные коррективы в сферу медицинской культуры. Идея превратить пациента, обращенного к медицинской помощи (дорыночная ситуация), в потребителя медицинских услуг (рыночная ситуация), ориентирована на формирование активной и ответственной позиции личности по отношению к своему здоровью, формированию способности «самооценки здоровья и внутренней картины болезни, комплаентности пациента» (24. С. 7). На наш взгляд, фундаментальная культурная «многоярусность» российской цивилизации могла бы послужить обоснованием выстраивания разноуровневой системы отношений в поле медицины, включающей в себя и медицинскую помощь как дар и медицинские услуги; предполагающей сосуществование в этом поле и больных, и клиентов.
Лекарства. Доминирующая в России научная медицина ориентирует больных на медикаментозное лечение. В опубликованных в 2007 г. результатах исследования специфики взаимоотношений врача и пациента по поводу лечения соматических болезней отмечается, что среди рекомендованных пациентам мероприятий лекарственное лечение занимает первое место – (60%). Соответственно, диагностические исследования назначаются в 15% случаев, изменение образа жизни составляют 10% рекомендаций,надругие виды лечения приходится – 15% назначений (25. С. 53). Активно использование в российской фармацевтике лекарств растительного происхождения. В современной России оказывается востребованным опыт альтернативной медицины. К этой группе практик могут быть отнесены «такие направления, как рефлексотерапия, мануальная терапия, фитотерапия, гомеопатия, гирудотерапия, натуропатия и целительство» (5). Отмечено, что до 26 % больных склонны обращаться к альтернативной медицине (15).
В современном российском обществе в качестве доступного и эффективного оздоравливающего фактора получило распространение пребывание на «даче». По данным 1996 года, в современной России «из 50 млн. российских домохозяйств около 38 млн. имеют в своем распоряжении личное подсобное хозяйство или участок для выращивания продуктов». Помимо экономической функции дача – это зона рекреации (31. С. 75). Аналог этой ситуации имел место в Германии, где с начала ХХ века практиковалась сдача в аренду небольших участков земли, «получивших название “шребергартен” (по имени врача, предложившего эту форму рекреации)» (32). При всем динамизме социально-экономических изменений последних лет исследователи отмечают сохранение у дачи важнейшей оздоравливающей функции. «Человек там работает, производя сельскохозяйственную продукцию, безопасную для здоровья, отдыхает, занимается спортом, проводит отпуск» (31. С. 78).
Заключение
В западной традиции медицина – это наука. Но следует согласиться с Л. Пэйер, что эта наука имеет существенный культурный «уклон». Он проявляется:
в определенных телесных стандартах, ассоциируемых с состоянием здоровья или его нарушения;
в существовании культурной матрицы, на основе которой выстраивается тот «вежливый диагноз», «диагноз корзины для бумаг», который может быть востребован, «несет ответственность» в ситуации неясной этиологии, укоренен и мифологизирован в национальном культурном сознании;
в медицинских привычках пациентов, которые формируют образы стоика – страдальца – анархиста – сопротивляющегося – победителя;
в особенностях фигуры врача, предстающей в качестве отца – мудреца- созерцателя – героя – воина;
в специфике отношения к возможностям медицины – безгранично оптимистичного – сдержанно рационального или скептически осторожного;
в лекарственной практике: узкоспециализированной или (и) общеукрепляющей, массированной или осторожной, преодолевающей природу или согласующейся с ней;
в идеалах здоровья, где возможен крен в метафизику или реальную практику «заботы о себе», где борьба за достижение здоровья соседствует с акцентуацией важности сохранения глубинной ритмики существования;
в разных образах болезни: как внешнего врага, подлежащего нейтрализации вплоть до тотального уничтожения, или как некоторой модификации природного естества, представленной в индивидуальных модуляциях.
Литература.
23. Блок А. О назначении поэта // http://vivovoco.ibmh.msk.su/VV/PAPERS/LITRA/POETRY.HTM
http://www.indepsocres.spb.ru/sbornik9/9_chekh.htm
[1] хирургический разрез промежности для увеличения влагалища и помощи родам.
[2] «В 70-ых гг. Х1Х века многие американские медицинские школы решили отказаться от присяги Гиппократа как части церемонии, как правило, используя или измененные версии, более корректные политически и медицински, или альтернативную присягу Маймонида....» См.: http://en.wikipedia.org/wiki/Hippocratic_Oath
[3]Ср.: для «азиатского духовного горизонта» характерно отождествление жизненного начала с костью. –
Элиаде М. Шаманизм: архаические техники экстаза // http://book.ariom.ru/txt299.html.
[4] В структуре общей и первичной заболеваемости в России первое место устойчиво принадлежит болезням органов дыхания. Уровень общей заболеваемости болезнями органов дыхания составил 35,6% в 1990 году и 23,5% в 2008 году. «Второе место в структуре общей заболеваемости продолжают удерживать болезни системы кровообращения, роль которых все увеличивается» (от 9,2% в 1995г. до 14,1% в 2008 г.). В структуре первичной заболеваемости существенна роль болезней крови и кроветворных органов, системы кровообращения См.: http://demoscope.ru/weekly/2010/0417/barom01.php
[5] 41,4% врачей общается с больными 5-10 мин, 38,6% - 10-15 мин, а 14,3% тратят менее 5 минут. См.: 27. С.190
Дата добавления: 2015-11-04; просмотров: 160 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Основным рабочим инструментом системного анализа является модель. Модели в системном анализе занимают центральное место. Они помогают представить систему в удобном для исследования виде и выступают | | | Фамилия И.О. 3 курс 1 группа: «Националь- |