REGISTRATION FORM TEACHING COURSE: Image-guided radiotherapy and chemotherapy in gynaecological cancer – focus on adaptive brachytherapy Moscow, 30 June - 4 July, 2013 | |
PARTICIPANTS from Armenia, Azerbaijan, Byelorussia, Georgia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Moldova, Russia, Tajikistan, Turkmenistan, Ukraine and Uzbekistan | |
Family name: Фамилия |
|
First name: Имя |
|
Birth date: Дата Рождения | Day: ……. Month: ……. Year: ……. |
Profession: Профессия | r radiotherapist r radiobiologist r physicist r radiotherapy technologist r Other: …………………….. |
Address: Адрес
(Every item is Mandatory Information) | Institution:…………………………………………………… Department:………………………………………………… Street:……………………………………………………….. City:………………………………….Postal Code………… Country:……………………………………………………… Telephone:………………………………………………….. Fax:………………………………………………………….. Email:…………………………………………………………
|
Registration fee: Регистрационный сбор
| € 60 r Junior up to 35 years old
|
€ 120 r Specialist as of 36 years old
| |
Passport information: Паспортные данные | Please provide a copy of your passport to confirm your date of birth and the registration fee. Просьба направить копию первой страницы паспорта для подтверждения данных. |
Bank information:
| ЗАО "МСМ-МЕДИМПЭКС" ИНН 7734046033 КПП 501801001 Р/с No. 40702810900000003356 ОАО «НОТА-Банк» г.Москва К/с 30101810700000000569 БИК 044525569
Important communication: please mention your name and the course “ESTRO IGRT - adaptive brachytherapy” when doing a wire transfer. Важно: оплачивая регистрационный взнос необходимо указать назначение платежа: ФИО и название обучающего курса “ESTRO IGRT - adaptive brachytherapy”.
NOTE: By sending this form, the participant allows MSM to use his/her personal data ПРИМЕЧАНИЕ: Направляя данную регистрационную форму, участник дает согласие ЗАО «МСМ-МЕДИМПЭКС» на использование его/ее персональных данных. |
PLEASE SEND THIS FORM TO ESTRO AND TO MSM
ESTRO: Marta Jayes: Fax: +32 2 779 54 94 Ph: + +32 2 761 06 54 Email: mjayes@estro.org
MSM: Victoria Popova: Ph: +7 495 221 04 05 Fax: +7495 640 22 90
Email: v.popova @msm-medical.ru
Дата добавления: 2015-11-04; просмотров: 18 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| | | Спортивные мероприятия, проводимые компанией по организации спортивных проектов «прорыв», призваны укрепить здоровье занимающихся баскетболом граждан, повысить их спортивное мастерство, а также |