(выделять нужные пункты с помощью метки Х)
Форма
для получения сертификата об установлении рекорда
Национального______ Европейского _________ Мирового ________
AWPC WPC GPC WPA WPA-A
ФИО:(печатными буквами) _______________________________________________________________
(Ф.И.О. указывается полностью)
Место жительства:индекс:___________улица:___________________________________дом:________корп: кв:______город:________________________область/край:____________________________________
Номер мобильного тел: ________________________________________________________
Дата рождения день:______месяц:____________год:_______________________
Дивизион установления рекорда:
Пол:
Мужчина Женщина
Информация о рекорде:
Сумма Жим лежа Становая тяга Народный жим
В экипировке Без экипировки В однослойной экипировке
Возрастная группа:
13-15 16-17 18-19 Юниоры (20-23) Опен (33-39) 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 +
Пауэрлифтинг (если установлен рекорд в каком либо движении в программе троеборья или в сумме, то отмечаем «галочкой» здесь)__________или
Отдельное движение (если установлен рекорд в отдельном движении, то отмечаем «галочкой» здесь)______________
Весовая категория _____________________кг
Рекордный результат: _____________________кг.
Дата и место установления рекорда _____________________________________________
Наименование соревнований_____________________________________________________
Ст. судья______________________________________________________________________
Подпись спортсменаДата
Для уточнения оплаты пересылки сертификата предварительно написать на wpcwpo@gmail.com
На каждый рекорд – отдельное заявление.
Заполненную форму, после оплаты пересылки Сертификата, выслать по электронной почте.
Сертификат установления рекорда будет выслан Вам на почтовый адрес, указанный в форме.
e-mail wpcwpo@gmail.com
Дата добавления: 2015-11-04; просмотров: 19 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| | | Расценки на размещение информации и рекламы |