Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи и средний медицинский персонал медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

Всю текущую документацию поликлиники для взрослых можно условно разделить на следующие группы:

1. Оперативная медицинская документация, необходимая в повседневной работе врача и медицинской сестры. Она предназначена для накопления и хранения сведений о больном.

К таким документам относятся:

- Медицинская карта амбулаторного больного (ф.025/у) – заводится на каждого жителя района обслуживания поликлиники. Этот документ является основным источником сведений о состоянии здоровья пациента и проведенных в отношении него лечебных и профилактических мероприятий.

- Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у) – предназначена для систематического наблюдения за состоянием здоровья лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу заболевания, для записи лечебно-оздоровительных мероприятий и их результатов.

- Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (ф.003-2/у).

2. Оперативно-учетная документация – используется для учета и последующего анализа различных разделов работы поликлиники. Это различные журналы, в которых отражается деятельность поликлиники по различным направлениям:

- Журнал учета процедур (ф. 029/у)

- Книга записи вызовов врачей на дом (ф. 031/у)

- Журнал для записи заключений ВКК (ф. 035/у)

- Книга регистрации листков нетрудоспособности (ф. 036/у)

- Журнал учета санитарно-просветительной работы (ф. 038/у)

- Журнал записи рентгенологических исследований (ф. 050/у)

- Журнал учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у)

- Журнал учета профилактических прививок (ф. 064/у)

- Журнал записи амбулаторных операций (ф. 069/у)

- Журнал регистрации амбулаторных больных (ф. 074/у)

- Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний и др.

3. Учетная документация, необходимая для обобщения сведений по основным направлениям деятельности поликлиники:

- Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф.025-2/у) – предназначен для учета и статистического анализа данных о заболеваниях, травмах и отравлениях у больных, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику.

- Талон амбулаторного пациента (ф. 025-6/у) – служит для учета случаев поликлинического обслуживания. Данная учетная форма позволяет провести анализ посещений в поликлинику с разделением цели посещения (лечебно-диагностическая, консультация, диспансерное наблюдение, профилактический осмотр, медико-социальная цель), проанализировать оперативные вмешательства, госпитализацию, временную нетрудоспособность и т.д. Для эффективной разработки данного талона необходима компьютеризация кабинетов медицинской статистики.

- Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому (ф. 039/у) - используется для учета посещений в поликлинику, визитов на дому, посещений с профилактической целью и служит для определения объема работы врача и медицинской сестры.

- Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (ф. 058/у) – используется для учета случаев и составлении отчетов об инфекционных заболеваниях.

Медицинский работник, заполняющий учетную медицинскую документацию, обязан обеспечить достоверность данных и своевременное внесение информации в учетную медицинскую документацию.

Медицинская документация детской поликлиники

и прививочного кабинета:

Особенностью обслуживания детей является активное патронирование

детей раннего возраста. Первое патронажное посещение проводится врачом совместно с медицинской сестрой в первые3 дня после выписки из родильного дома. Информация о новорожденном передается из роддома в регистратуру поликлиники.

После патронажа оформляется «История развития ребенка» (ф. 112/у).

Основным медицинским документом диспансерного больного является «История развития ребенка» (ф. 112/у).

Наряду с этим, на всех детей, подлежащих диспансеризации, заполняется -«Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 030/у), которая необходима для учета и планирования посещений, оздоровительных мероприятий. Каждое плановое посещение ребенком врача фиксируется в обеих формах.

Прием вызовов фиксируется в «Книге записи вызовов на дом» (ф. 031/у): указывается время поступления вызова, фамилия ребенка, год и месяц рождения, номер детского учреждения, адрес ребенка, повод к вызову.

Организационная работа на участке предусматривает заполнение учетных медицинских документов. Врач делегирует медицинской сестре оформление справок, выписок и других документов, контролируя при этом качество и полноту заполнения всех предусмотренных граф и разделов. В деятельности участкового врача-педиатра и медицинской сестры используются формы трех видов медицинской учетно-отчетной оперативной документации:

– документы, которые составляются на каждое лицо, обратившееся за медицинской помощью;

– документы для регистрации результатов работы, проделанной за определенное время;

– документы для регистрации тех или иных медицинских мероприятий.

Основной прививочный документ ребенка

«Карта профилактических прививок» (ф. 063/у).

Заполняется в детской поликлинике при взятии ребенка на учет. В случае убытия ребенка из района обслуживания поликлиники на руки выдается копия(ф. 063/у) или справка о проведенных прививках. Подлинник карты остается в поликлинике и хранится в течение5 лет.

О проведенной прививке, аллергической пробе также делается запись в «Истории развития ребенка» (ф. 112/у) и в рабочий журнал прививочного кабинета.

Из отдельных «Карт учета профилактических прививок» в детской поликлинике формируется прививочная картотека. Прививочная картотека может быть построена по срокам очередных прививок или по степени привитости. В настоящее время в детских поликлиниках имеются автоматизированные системы «Иммунопрофилактика».

Ежемесячно медицинская сестра прививочного кабинета составляет план профилактических прививок (общий) на основании планов профилактических прививок педиатрических участков. Согласно плану профилактических прививок участковая медицинская сестра приглашает детей на прием к участковому педиатру. После осмотра врач-педиатр дает разрешение на проведение прививки. В прививочном кабинете ребенку осуществляется вакцинация. В течение последующих 30 минут ведется наблюдение за состоянием его здоровья.

Для оперативного слежения за ходом выполнения плана профилактических прививок, состоянием иммунизации детского населения предусмотрена ежемесячная отчетная форма «Отчет о профилактических прививках» (ф. 86).

Основным медицинским документом подростка является

«История развития ребенка» (ф. 112/у).

На юношей в 15 лет заполняется «Вкладной лист на подростка» (ф. 112-1/у). В него из ф.112/у вносятся уточненные диагнозы, данные о профилактических прививках, реакции Манту, данные диспансерного наблюдения у врачей-специалистов, результаты обследования и лечении.

По достижении подростком 18 лет в детской поликлинике составляется переводной эпикриз и подросток передается под наблюдение поликлиники для взрослого населения. На юношей также передается ф. 112-1/у и «Лечебная карта призывника» (ф. 053/у).

Перечень форм первичной медицинской документации

детской поликлиники

Наименование формы	Номер формы
История развития ребенка	112/у
Контрольная карта диспансерного наблюдения	030/у
Карта профилактических прививок	063/у
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов	025-2/у
Талон на прием к врачу	025-4/у
Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ	055/у
Медицинское заключение на ребенка (подростка)-инвалида в возрасте до 16лет	080/у
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остромпрофессиональном отравлении, необычной реакции на прививку	058/у
Листок нетрудоспособности - Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ	095/у
Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы	113/у
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры	042/у
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)	044/у
Тетрадь учета работы на дому участковой медицинской сестры	118/у
Журнал учета инфекционных заболеваний	060/у
Книга записи вызовов врача на дом	031/у
Книга регистрации листков нетрудоспособности	036/у
Журнал учета профилактических прививок	064/у
Журнал учета санитарно-просветительной работы	039-0/у
Рецепт (взрослый, детский)	107/у
Рецепт (бесплатно, оплата 20% стоимости)	108/у
Справка о временном освобождении от работы по уходу за больным ребенком	138/у

Выписка

ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

1 октября 2007 г. N 792

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ДОКУМЕНТАЦИИ В ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,

ОКАЗЫВАЮЩИХ СТАЦИОНАРНУЮ ПОМОЩЬ

На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

форму N 003/у-07 "Медицинская карта стационарного больного" согласно приложению 1;

форму N 007/у-07 "Листок движения больных и коечного фонда стационара" согласно приложению 2;

форму N 066/у-07 "Статистическая карта выбывшего из стационара" согласно приложению 3;

форму N 016/у-07 "Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек" согласно приложению 4;

форму N 008/у-07 "Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре" согласно приложению 5;

форму N 001/у-07 "Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации" согласно приложению 6.

Министр В.И.Жарко

Медицинская документация стационара:

- журнал регистрации поступающих больных (Ф-001/у);

- родильницы и роженицы (Ф-002/у)

- медицинская карта стационарного больного (Ф-003/у);

- температурный лист (Ф-004/у);

- процедурный лист (лист врачебных назначений);

- статистическая карта выбывшего из стационара (Ф-066/у);

- листок учёта больных и коечного фонда стационара (Ф-007у);

- сестринская история болезни;

- направление на ВКК;

- порционник (Ф-№1-84);

- требование на получение медикаментов и перевязочного материала;

- журнал предметно-количественного учёта медпрепаратов;

- экстренное извещение об инфекционном заболевании, остром пищевом

отравлении (Ф- 058/у);

- дневник работы медсестры (Ф-016/у).

Приложение 1

к приказу

Министерства

здравоохранения

Республики Беларусь

01.10.2007 N 792

Форма N 003/у-07

______________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

----------------------

¦Вирусным гепатитом: ¦

¦болел(а), не болел(а)¦ Медицинская карта

¦(нужное подчеркнуть) ¦ стационарного больного N __

L----------------------

Дата и время поступления "__" ______ 20__ г. в ____ часов ____ минут

Дата и время выписки "__" __________ 20__ г. в ____ часов ____ минут

Отделение ___________________________________, палата N ____________

Переведен в отделение _________________, проведено койко-дней ______

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное

подчеркнуть)

Группа крови: _________________, резус-принадлежность ______________

Побочное действие лекарств (непереносимость) _______________________

название препарата,

____________________________________________________________________

характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________

____________________________________________________________________

2. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

3. Дата рождения "__" ___________________ г.

4. Домашний адрес (место пребывания) _______________________________

вписать адрес, указать

____________________________________________________________________

для приезжих - область, район, населенный пункт,

____________________________________________________________________

адрес родственников и номер телефона

5. Житель: города, села (нужное подчеркнуть)

6. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,

медицинского страхования (добровольного, обязательного) (нужное

подчеркнуть)

7. Страховой полис (серия, номер) __________________________________

8. Место работы, профессия или должность ___________________________

для детей - название

____________________________________________________________________

детского учреждения, школы; для учащихся - место учебы

9. Инвалид или ветеран войн; инвалид ВС; воин-интернационалист;

пострадавший(ая) от катастрофы на ЧАЭС; ребенок-инвалид до 18 лет

(нужное подчеркнуть), другое (указать) _____________________________

____________________________________________________________________

10. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (нужное

подчеркнуть), через ___ часов после начала заболевания, получения

травмы; госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть)

11. Название организации здравоохранения, направившей больного на

госпитализацию _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Оборотная сторона

12. Диагноз направившей организации здравоохранения ________________

____________________________________________________________________

13. Диагноз при поступлении ¦ Дата установления

_______________________________________________¦"__" _______ 20__ г.

_______________________________________________¦____________________

_______________________________________________¦____________________

14. Диагноз клинический ¦ Дата установления

_______________________________________________¦"__" _______ 20__ г.

_______________________________________________¦____________________

_______________________________________________¦____________________

15. Диагноз заключительный клинический:

основной

_________________________________________________________________

_________________________________________________________ Код по МКБ

X

_____________________________________________________---T--T--T-T--

¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦

L--+--+--+-+---

осложнения основного _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сопутствующий ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

16. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:

впервые, повторно (нужное подчеркнуть), всего ____ раз

17. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные

осложнения

Наименование операции	Дата, время	Вид анестезии (общая, местная)	Осложнения

Оперирующий врач _____________ _____________________

должность инициалы, фамилия

Продолжение

Согласие на сложное медицинское вмешательство

Я, ____________________________________________, получив от лечащего

(фамилия, имя, отчество больного

или лица, давшего согласие)

врача ________________________________________________ в доступной и

(фамилия, имя, отчество врача)

понятной мне форме информацию о состоянии моего здоровья, цели

медицинского вмешательства и его возможных последствиях у _________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного, степень родства давшего согласие)

включая сведения о: результатах обследования; наличии заболевания;

диагнозе заболевания; прогнозе заболевания; методах лечения и риске,

с ними связанном (заражение вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией,

сифилисом и другими инфекциями); последствиях возможных вариантов

осложнений при проведении сложного медицинского вмешательства, - даю

информированное добровольное согласие на ___________________________

(название медицинского

____________________________________________________________________

вмешательства - записывается пациентом собственноручно или

____________________________________________________________________

врачом по просьбе пациента)

________________________________________

(подпись больного или давшего согласие)

________________________________________

(подпись врача)

"___" _______________ 20___ г.

Оборотная сторона

18. Другие виды лечения (указать) __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

19. Временная нетрудоспособность до поступления в стационар с ______

____________________________________________________________________

число, месяц, год, номер

Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

N ________ с ________ по ________; N ________ с________ по ________;

N ________ с ________ по ________; N ________ с________ по ________.

20. Исход заболевания:

а) выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением

(нужное подчеркнуть);

б) переведен в другую организацию здравоохранения __________________

наименование

____________________________________________________________________

организации здравоохранения, в которую переведен больной

в) умер (в приемном отделении, умерла беременная до 22 недель

беременности, умерла после 21 недель беременности, роженица,

родильница (нужное подчеркнуть)).

22. Трудоспособность: восстановлена полностью, снижена, временно

утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими

причинами (нужное подчеркнуть).

23. Для поступивших на экспертизу - заключение______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

24. Особые отметки__________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Лечащий врач ___________ _____________________

подпись инициалы, фамилия

Продолжение

25. Осмотр врача приемного отделения, дежурного врача

Дата "___" _______________ 20___ г. время ____ часов ____ минут

Жалобы больного ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

История заболевания ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Анамнез жизни (наследственность больного, перенесенные болезни,

аллергологический, акушерский анамнез) _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Условия труда и быта _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оборотная сторона

Объективные данные

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое (нужное подчеркнуть).

Сознание: ясное, оглушение, спутанное, бессознательное, сопор, кома

1, кома 2, кома-3 (нужное подчеркнуть).

Телосложение: правильное, астеничное, гиперстеничное, кахексия

(нужное подчеркнуть).

Кожные покровы, видимые слизистые: без изменений, иктеричны,

гиперемированы, бледные (нужное подчеркнуть).

Лимфоузлы: не увеличены, увеличены, плотные, эластичные,

безболезненные, болезненные (нужное подчеркнуть).

Костно-мышечная и суставная система: без отклонений от нормы,

изменена (описать) _________________________________________________

____________________________________________________________________

Пульс _____ ударов в мин; ритмичный, аритмичный, твердый, мягкий,

нитевидный (нужное подчеркнуть).

Артериальное давление ______ ммрт.ст. Температура тела__________

Вес ______________ Рост____________________

Органы кровообращения

Тоны сердца: чистые, приглушены, ясные, ритмичные, аритмичные

(нужное подчеркнуть).

Шумы _______________________________________________________________

Границы сердца _____________________________________________________

Органы дыхания

Дыхание: везикулярное, отклонения __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Хрипы ______________________________________________________________

Перкуссия __________________________________________________________

Число дыханий ____________ в минуту.

Одышка носит: инспираторный, экспираторный, смешанный

характер(нужное подчеркнуть).

Органы брюшной полости

Печень: не увеличена, выходит из-под реберной дуги на ______ см,

безболезненна, болезненна (нужное подчеркнуть).

Желчный пузырь: не определяется, выступает из подреберья на _______

см, болезненный, безболезненный (нужное подчеркнуть).

Перистальтика кишечника обычна, изменена (описать) _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах,

безболезненный, болезненный в ___________________________ (нужное

подчеркнуть).

Перитонеальные симптомы: отсутствуют, вызываются ___________________

____________________________________________________________________

Стул: ежедневный, запоры, послабляющий (нужное подчеркнуть).

Мочеполовая система: ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Диурез _____________________________________________________________

Продолжение

Нервно-психическое состояние _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Онкологический осмотр ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Локальные изменения ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Догоспитальное обследование (указать) ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оборотная сторона

26. Осмотр лечащего врача

Дата "__" ______________ 20__ г. время _______ часов _________ минут

Жалобы больного ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

История заболевания ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Анамнез жизни (наследственность больного, перенесенные болезни,

аллергологический, акушерский анамнез) _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Условия труда и быта________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Продолжение

Объективные данные

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое (нужное подчеркнуть).

Сознание: ясное, оглушение, спутанное, бессознательное, сопор, кома

1, кома 2, кома-3 (нужное подчеркнуть).

Телосложение: правильное, астеничное, гиперстеничное, кахексия

(нужное подчеркнуть).

Кожные покровы, видимые слизистые: без изменений, иктеричны,

гиперемированы, бледные (нужное подчеркнуть).

Лимфоузлы: не увеличены, увеличены, плотные, эластичные,

безболезненные, болезненные (нужное подчеркнуть).

Костно-мышечная и суставная система: без отклонений от нормы,

изменена (описать) _________________________________________________

____________________________________________________________________

Пульс _____ ударов в мин; ритмичный, аритмичный, твердый, мягкий,

нитевидный (нужное подчеркнуть).

Артериальное давление _____ ммрт.ст. Температура тела _______

Вес _______________ Рост____________________

Органы кровообращения

Тоны сердца: чистые, приглушены, ясные, ритмичные, аритмичные

(нужное подчеркнуть).

Шумы _______________________________________________________________

Границы сердца _____________________________________________________

Органы дыхания

Дыхание: везикулярное, отклонения___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Хрипы ______________________________________________________________

Перкуссия __________________________________________________________

Число дыханий ____________ в минуту.

Одышка носит: инспираторный, экспираторный, смешанный характер

(нужное подчеркнуть).

Органы брюшной полости

Печень: не увеличена, выходит из-под реберной дуги на ______ см,

безболезненна, болезненна (нужное подчеркнуть).

Желчный пузырь: не определяется, выступает из подреберья на _______

см, болезненный, безболезненный (нужное подчеркнуть).

Перистальтика кишечника обычна, изменена (описать) _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах,

безболезненный, болезненный в ___________________________ (нужное

подчеркнуть).

Перитонеальные симптомы: отсутствуют, вызываются ___________________

____________________________________________________________________

Стул: ежедневный, запоры, послабляющий (нужное подчеркнуть).

Мочеполовая система: _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Диурез _____________________________________________________________

Оборотная сторона

Нервно-психическое состояние _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Онкологический осмотр ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Локальные изменения ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Догоспитальное обследование (указать) ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Продолжение

27. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации;

недостаточный объем клинико-диагностического обследования;

несовпадение диагноза (нужное подчеркнуть)

План обследования __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обоснование диагноза _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

План лечения _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата "___" ___________________ _______ г.

Лечащий врач _________________ _____________________

подпись инициалы, фамилия

Заведующий отделением _________________ _____________________

подпись инициалы, фамилия

Оборотная сторона

Клинико-лабораторные исследования __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Продолжение

Диагностические методы исследования ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оборотная сторона

Рентгенологическое обследование (описать) __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Продолжение

Результаты осмотров и консультации врачей-специалистов _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оборотная сторона

Дневник врачебных наблюдений и назначений

-----------------T------------------------T------------------------

¦ Дата ¦ Наблюдение ¦ Назначение ¦

+----------------+------------------------+------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+------------------------+------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+------------------------+------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

L----------------+------------------------+-------------------------

Продолжение

Эпикриз

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оборотная сторона

Патолого-анатомическое заключение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Лечащий врач _________________ _____________________

подпись инициалы, фамилия

Продолжение

Лист врачебных назначений

Фамилия, имя, отчество больного

____________________________________________________________________

Номер медицинской карты ________, палата N ________, пост N ________

N п/п	Назначения врача	Дата назначения	Подпись врача	Дата отмены	Подпись врача

---------------------T------------------

¦ОНКО-ОСМОТР ПРОШЕЛ ¦ Дата ¦

+--------------------+------------------+

¦Кожа ¦__________________¦

¦Губа ¦__________________¦

¦Язык и слизистая рта¦__________________¦

¦Пищевод ¦__________________¦

¦Желудок ¦__________________¦

¦Прямая кишка ¦__________________¦

¦Легкие ¦__________________¦

¦Молочная железа ¦__________________¦

¦Матка ¦__________________¦

+--------------------+------------------+

¦Врач ___________ ___________________¦

¦ подпись инициалы, фамилия ¦

L----------------------------------------

--------------------------

¦Предупрежден, что за ¦

¦нарушение запрета курения¦

¦в зданиях больницы ¦

¦пациент подлежит выписке ¦

¦(приказ МЗ РБ N 603-А ¦

¦от 28.12.2000 г.) ¦

¦Дата "___" ________ 20__ ¦

¦Подпись ______________ ¦

L--------------------------

Требования службы Чрезвычайных ситуаций

Дата	Носилочный (н)	Ходячий (х)

--------------------------

¦Ознакомлен с режимом ¦

¦стационара ¦

¦Дата "___" ________ 20__ ¦

¦Подпись ______________ ¦

L--------------------------

----------------------------------------

¦Осмотрен на чесотку, микроспорию, ¦

¦педикулез. ¦ ¦

¦"___" _____________ 20_____ г. _______ ¦

¦_______________ ______________________ ¦

¦ подпись инициалы, фамилия, ¦

¦ проводившего осмотр ¦

-----------------------------------------

----------------------------------------

¦ САНИТАРНАЯ ОБРАБОТКА ¦

¦ ¦

¦ Сделана (подчеркнуть): ¦

¦ полная, частичная ¦

¦_______ _______________________________¦

¦подпись инициалы, фамилия, проводившего¦

¦ санитарную обратотку ¦

-----------------------------------------

Приложение 2

к приказу

Министерства

здравоохранения

Республики Беларусь

01.10.2007 N 792

Форма N 003/у-07

_____________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Листок

учета движения больных и коечного фонда стационара

________________________ Дата "__" ____________ 20___ г.

наименование отделения

Факти- чески развер- нуто коек, включая койки, свер- нутые на ремонт

в том числе коек, сверну- тых на ремонт

Движение больных за истекшие сутки

На начало текущего дня

состо- яло боль- ных на начало истек- ших суток

поступило больных (без переведенных внутри стационара)

переведено больных внутри больничной организации

выписано больных

умер- ло

состоит больных

со- стоит мате- рей при боль- ных детях

свободных мест

все- го

из них

из дру- гих отде- лений

в дру- гие отде- ления

все- го

в том числе пере- веден- ных в другие боль- ничные органи- зации

все- го

в том числе сель- ских жите- лей

муж- ских

жен- ских

сель- ских жите- лей

детей в воз- расте 0 - 17 лет включи- тельно

в том числе детей до одного года

Всего коек

в том числе по профилям коек (указать)

Оборотная сторона

СПИСОК БОЛЬНЫХ НА НАЧАЛО ТЕКУЩЕГО ДНЯ

Про- филь коек	Фами- лия, иници- алы посту- пивших	Номер меди- цинской карты посту- пившего стацио- нарного больного	Фамилия, иициалы переве- денных из других отде- лений	Номер меди- цинской карты переве- денного стацио- нарного больного	Фами- лия, ини- циалы выпи- санных	Номер меди- цинской карты выписан- ного стацио- нарного больного	Фамилия,инициа- лы переведенных	Фами- лия, ини- циалы умер- ших	Номер меди- цинской карты умер- шего стацио- нарного боль- ного
							в дру- гие от- деления данной боль- ничной органи- зации	в другие боль- ничные органи- зации

-------------------------------------------------------------------

¦Листок учета больных и коечного¦ ¦Примечание. В графах 4 - 13 ¦

¦фонда стационара заполняется ¦ ¦даются сведения о движении ¦

¦в каждом отделении, выделенном ¦ ¦больных за истекшие сутки с 9 ¦

¦в составе больницы, в ¦ ¦часов утра предыдущего до 9 ¦

¦соответствии со сметой и ¦ ¦часов утра текущего дня, в ¦

¦приказами вышестоящего органа ¦ ¦графах 14 и 15 о числе больных, ¦

¦здравоохранения. ¦ ¦состоявших в отделении на 9 ¦

¦По отделениям, ¦ ¦часов утра текущего дня. Число ¦

¦имеющим в своем составе ¦ ¦больных, показанное в графе 14 ¦

¦выделенные приказом по больнице¦ ¦предыдущего дня, должно быть ¦

¦койки узкого профиля (например,¦ ¦переписано в графу 4 текущего ¦

¦онкологические койки в составе ¦ ¦дня. ¦

¦хирургического или ¦ ¦Необходимо ежедневно ¦

¦гинекологического отделения), ¦ ¦следить за тем, чтобы числа ¦

¦в листки записываются первой ¦ ¦больных балансировались, то ¦

¦строкой сведения о числе коек и¦ ¦есть чтобы число больных, ¦

¦движении больных в целом по ¦ ¦показанное на начало текущего ¦

¦отделению (включая и сведения ¦ ¦дня (графа 14), было равно сумме¦

¦по койкам узких ¦ ¦чисел больных, состоявших на ¦

¦специальностей), в последующие ¦ ¦начало предыдущего дня (графа ¦

¦строки выделяются сведения о ¦ ¦4), поступивших (графа 5) и ¦

¦койках и движении больных по ¦ ¦переведенных (графа 9), за ¦

¦узким специальностям. ¦ ¦минусом чисел переведенных в ¦

¦При заполнении строк, ¦ ¦другие отделения (графа 10), ¦

¦относящихся к койкам ¦ ¦выписанных (графа 11) и ¦

¦узких специальностей, ¦ ¦умерших (графа 13), то есть ¦

¦выделенным в составе какого- ¦ ¦числам в графах 4 + 5 + 9 - 10 -¦

¦либо отделения, показывается ¦ ¦- 11 - 13 - 14 ¦

¦движение больных с ¦ ¦ ¦

¦заболеваниями, соответствующими¦ ¦ ¦

¦профилю выделенных коек в ¦ ¦ ¦

¦данном отделении, независимо ¦ ¦ ¦

¦от того, на каких койках этого ¦ ¦ ¦

¦отделения они лежали. Например,¦ ¦ ¦

¦в составе хирургического ¦ ¦ ¦

¦отделения выделены приказом по ¦ ¦ ¦

¦больнице 3 койки для ¦ ¦ ¦

¦урологических больных: ¦ ¦ ¦

¦фактически в отдельные дни в ¦ ¦ ¦

¦отделении находилось не 3, а 5 ¦ ¦ ¦

¦и более урологических больных -¦ ¦ ¦

¦движение этих больных ¦ ¦ ¦

¦показывается по урологическим ¦ ¦ ¦

¦койкам. В то же время больные с¦ ¦ ¦

¦урологическими заболеваниями ¦ ¦ ¦

¦могли госпитализироваться и в ¦ ¦ ¦

¦другие отделения, в составе ¦ ¦ ¦

¦которых урологические койки не ¦ ¦ ¦

¦выделены. Сведения об этих ¦ ¦ ¦

¦больных показываются по койкам ¦ ¦ ¦

¦того отделения, в которое они ¦ ¦ ¦

¦были помещены, и не суммируются¦ ¦ ¦

¦со сведениями об урологических ¦ ¦ ¦

¦больных, лежащих в отделении, ¦ ¦ ¦

¦имевшем урологические койки ¦ ¦ ¦

L-------------------------------+-+---------------------------------

Старшая медсестра отделения ____________ ___________________

подпись инициалы, фамилия

Приложение 3

к приказу

Министерства

здравоохранения

Республики Беларусь

01.10.2007 N 792

Форма N 066/у-07

____________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Статистическая карта выбывшего из стационара

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Возраст _____ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1

месяца - дней)

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

4. Домашний адрес (место регистрации) ______________________________

____________________________________________________________________

4.1. Житель: города, села (нужное подчеркнуть)

5. Наименование организации здравоохранения, направившей больного на

госпитализацию _____________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Наименование (номер) обслуживающей амбулаторно-поликлинической

организации здравоохранения ________________________________________

7. Отделение _______________________________________________________

8. Профиль коек ____________________________________________________

9. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,

медицинского страхования (добровольного, обязательного) (нужное

подчеркнуть)

10. Страховой полис (серия, номер): ________________________________

11. Инвалид или ветеран войн; инвалид ВС; воин-интернационалист;

пострадавший(ая) от катастрофы на ЧАЭС; ребенок-инвалид до 18 лет

(нужное подчеркнуть), другое (указать) _____________________________

12. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (нужное

подчеркнуть)

через сколько часов после начала заболевания (получения

травмы) (нужное подчеркнуть):

в первые 6 часов

7 - 24 часа

позднее 24-х часов

13. Дата и время поступления в стационар "__" ______________ 200_ г.

___________ часов ________ минут

14. Исход заболевания: выписан; умер; переведен (нужное подчеркнуть)

15. Дата выписки (смерти) "___" _______________________ 20 ____ г.

16. Проведено койко-дней __________________________

17. Количество дней временной нетрудоспособности: до стационара ___;

в стационаре ________

продолжает болеть

18. Диагноз направившей организации здравоохранения ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

19. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:

впервые, повторно (нужное подчеркнуть)

Оборотная сторона

20. Диагноз стационара

20.1. клинический заключительный -------------

¦Код по МКБ-Х¦

основной ____________________________________________ +------------+

_____________________________________________________ ¦ __________ ¦

осложнения __________________________________________ ¦ __________ ¦

_____________________________________________________ ¦ __________ ¦

сопутствующие заболевания ___________________________ ¦ __________ ¦

_____________________________________________________ ¦ __________ ¦

_____________________________________________________ ¦ __________ ¦

20.2. патолого-анатомический +------------+

основной ____________________________________________ ¦Код по МКБ-Х¦

_____________________________________________________ +------------+

осложнения __________________________________________ ¦ __________ ¦

_____________________________________________________ ¦ __________ ¦

_____________________________________________________ ¦ __________ ¦

сопутствующие заболевания ___________________________ ¦ __________ ¦

_____________________________________________________ ¦ __________ ¦

_____________________________________________________ ¦ ¦

--------------

21. Хирургические операции

Дата, время	Название операция	Осложнения	Фамилия, имя, отчество	Вид анестезии (общая, местная)
			оперирующего хирурга	ассистента(ов)

22. Обследован(а)на RW "__" ____________ 20___ г., результат _______

23. Обследован(а) на ВИЧ-инфекцию "__" ______ 20__ г., результат ___

Лечащий врач _________________ _____________________

подпись инициалы, фамилия

Заведующий отделением _________________ _____________________

подпись инициалы, фамилия

Дата "___" _______________ 20_____ г.

Приложение 4

к приказу

Министерства

здравоохранения

Республики Беларусь

01.10.2007 N 792

Форма N 016/у-07

___________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Сводная ведомость

учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению

или профилю коек __________________________

(указать)

за 20__ г.

Месяц года

Число коек в преде- лах сметы факти- чески развер- нутых + сверну- тых на ремонт на ко- нец от- четного периода

Средне- месяч- ных (годо- вых) коек

Со- стояло боль- ных на начало отчет- ного пери- ода

За отчетный период

Со- стояло боль- ных на ко- нец отчет- ного пери- ода

Прове- дено всеми боль- ными койко- дней

в том числе сель- скими жите- лями

Число койко- дней закры- тия

Кроме того, прове- дено койко- дней мате- рями при боль- ных детях

поступило больных

переведено больных внутри больничной организации

выписано больных

умер- ло

все- го

из них

сель- ских жите- лей

детей от 0 до 17 лет вклю- чи- тель- но

в том числе детей до 1 года

все- го

в том числе пере- ведено в дру- гие боль- ничные органи- зации

из дру- гих отде- лений

в дру- гие отде- ления

А

Январь

<

Дата добавления: 2015-11-04