В Информационный центр МВД по Чувашской Республике

В Информационный центр МВД по Чувашской Республике
^(фамилия, имя, отчество заявителя)
^(лично, по доверенности, либо иной документ, подтверждающий родство
^или факт усыновления (удочерения), установления опеки, попечительства)
Адрес места жительства (пребывания):
^(по прописке)
Контактный телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

^(фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся, независимо от года их смены, ^в именительном падеже ^)
^(число, месяц, год рождения)
^(место рождения)
^(серия, номер паспорта, когда и кем выдан)
^(фактическое место жительства или пребывания)
^(указать регионы Российской Федерации (помимо Чувашской Республики), в которых проживал(а)
^или пребывал(а) ранее, в том числе обучался(ась), проходил службу, работал(а))
Количество экземпляров (не более двух):
Справку желаю получить в:
^(информационном центре МВД по Чувашской Республике или территориальном ОВД)
Приложение:
^(копия паспорта, доверенности и др.)
«_____»______________20____ г.
	^(подпись)

Руководителю

ЧРО МООО «Российские

Студенческие Отряды»

Е.В. Наумовой

от Ф.И.О. ____________________________________

_____________________________________________

паспорт (серия/номер/кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

(адрес места регистрации)

_____________________________________________

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Настоящим я, _________________________________________________, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ЧРО МООО «Российские Студенческие Отряды» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных.

Мне известно, что под обработкой моих персональных данных подразумевается совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 ФЗ от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, которые я представил(-а) руководителю ЧРО МООО «Российские Студенческие Отряды» как в рамках трудовых отношений, так и вне таковых.

Мне разъяснено, что я имею право отозвать настоящее согласие в любой момент, сообщив об этом руководителю ЧРО МООО «Российские Студенческие Отряды» в письменной форме

____________________________

^{(подпись, расшифровка)}

Дата добавления: 2015-11-04