(ФИО, домашний адрес, номер телефона)

Приложение № 1

к договору №____- ООК/Б/ЛО

от ___.___.2015 года

		Директору
		ГБОУ ДОД ДООЦ «Маяк»
		Заикину А.А.
	от
		(ФИО, домашний адрес, номер телефона)

Заявление

Прошу продать мне путевку с учетом частичной оплаты стоимости путевки за счет

средств бюджета Ленинградской области в ______ ГБОУ ДОД ДООЦ «Маяк» ___________

(наименование организации отдыха и оздоровления детей)

На осеннюю смену ООК с «____» ___________ 2015 года по «____» ___________ 2015 года

для моего ребенка _______________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

При этом, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и несу ответственность за своевременность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для назначения оплаты части стоимости путевки.

«___»2015г.

подпись

расшифровка подписи

Дата добавления: 2015-11-04