Исполнительный директор

УТВЕРЖДАЮ

Исполнительный директор

МООМПО «Патриот»

Ибрагимов Р.М.

15.10.2015 г..

З А Я В К А

на участие в Первенство Московской области среди юношей и девушек 14-15 и 16-17 лет (классика) по универсальному бою.

от команды МООМПО «Патриот» г.о. Балашиха

№	ФИО	Дата и год рождения	Спортивное звание, разряд	Ведомство, организация, город	Весовая категория	Тренер	Подпись и печать врача о допуске к соревнованиям
1.	Завальников Константин Николаевич	28.11.00				Лисенков А.В.
2.	Азун Валерий Владимирович	11.12.00				Лисенков А.В.
3.	Кощеев Даниил Андреевич	09.05.01				Лисенков А.В.
4.	Удалов Григорий Михайлович	28.02.00				Лисенков А.В.
5.	Корнев Михаил Сергеевич	24.11.99			+70	Лисенков А.В.
6.	Лавриненко Евгений Владимирович	07.01.98				Лисенков А.В.
7.	Чернов Дмитрий	14 лет				Ибрагимов Р.М.
8.	Ефимов Кирилл	14 лет				Ибрагимов Р.М.
9.	Шубенков Артем	15 лет				Ибрагимов Р.М.
10.	Семизоров Артем	16 лет				Ибрагимов Р.М.
11.	Хананова Диана	24.07.01				Симонянц А.С.
12.	Аргентов Виктор	15 лет				Симонянц А.С.
13.	Симонянц Симон	26.12.97				Симонянц А.С.

По состоянию здоровья к участию в соревнованиях допущено_____ человек ______________________________(________________)

роспись гл. врача физкультурного диспансера и печать

Руководитель команды __________________________(________________)

Дата добавления: 2015-11-04