(высылаете форму повторно? Поставьте «галочку» здесь____)

Индивидуальная форма

регистрации звания

(высылаете форму повторно? Поставьте «галочку» здесь____)

указать выполненный норматив

Мастер спорта c Мастер спорта международного класса c Элита c

AWPC c WPC c GPC c WPA c AWPA c

ФИО:(печатными буквами) _______________________________________________________________

(Ф.И.О. указывается полностью)

Место жительства:индекс: ___________улица:___________________________________дом:________корп: кв:______город:________________________область/край:____________________________________

Номер мобильного тел: ________________________________________________________

Дата рождения день: ______месяц:____________год:_______________________

Пол:

Мужчина c Женщина c

Вид соревнований:

Пауэрлифтинг c Жим лежа c Становая тяга c Народный жим c

В экипировке c Без экипировки c В однослойной экипировке c

Весовая категория__________________

Дата и место выполнения норматива, наименование соревнований_____________________

______________________________________________________________________________

Гл. судья соревнований__________________________________________________________

Зафиксированный результат (кг):

Жим лежа (одиночный жим) ____________ Становая тяга (одиночная тяга) _________

Сумма (пауэрлифтинг)__________________ Народный жим ________________________

ФИО тренера____________________________________________________________________

Подпись спортсмена или тренера _____________________________ Дата _______________

К заполненной форме приложите два фото 3см на 4см, и отправьте почтой, обычным или заказным без уведомления (либо простое уведомление). Ценным письмом НЕ ОТПРАВЛЯТЬ!
по адресу, указанному ниже. Удостоверение будет выслано Вам на адрес, указанный в форме, либо вашему региональному представителю.

Россия. Краснодарский край. Новороссийск. 353920 Новороссийск-20. а/я12. Устинов Юрий Владимирович

тел. [phone] www.wpc-wpo.ru e-mail [e-mail]

контрольный срок получения удостоверения – три месяца после получения вашего письма!

ВНИМАНИЕ! AWPCилиAWPA - до получения результатов ДК – заявление НЕ ОТПРАВЛЯТЬ!

Дата добавления: 2015-11-04